粵東地區醫療機構藥學學科建設現狀與對策

李慶南，柯妙璇，林曉吟，林奕嘉，余瑩鈺，杜擎

(汕頭市中心醫院藥學部，廣東 汕頭 515031)

在公立醫院取消藥品加成、加快推動醫院藥學服務轉型等一系列醫改政策不斷出臺的背景下，醫院藥學學科面臨巨大挑戰[1]，醫院藥學工作將從保障藥物供應模式轉變為以患者為中心的藥學服務模式，這對醫院藥師的執業能力提出了越來越高的要求。粵東地區作為廣東省經濟發展相對落后的地區，存在藥學專業發展較為緩慢，藥學人員總體學歷層次較低，平臺建設薄弱，對外交流機會較少等諸多問題，醫院藥學人員轉型難度更大。

本研究旨在通過對粵東地區醫院藥學部門現狀和藥學服務開展情況進行調研，全面掌握粵東地區醫院藥學學科建設的總體情況，為醫院藥學工作的建設和規劃提供基礎數據和依據。同時，針對薄弱環節提出建議，進一步推動粵東地區醫院藥學學科發展，促進藥學服務模式轉變，滿足新形勢下醫院藥學發展的需要。

1 調查對象和內容

為保證調查數據質量，本研究主要以粵東四市(汕頭、揭陽、潮州和梅州)二級以上醫療機構作為調查對象，針對各醫療機構藥學部門專業發展的總體現狀，包括醫院等級、業務規模、藥學部門人力資源狀況、開展藥學技術服務情況以及藥事信息化建設等內容開展調查。通過查閱相關文獻，組織醫院藥學專家進行研討，在充分考慮調查內容的合理性和可操作性的前提下自行設計調查問卷。

2 調查方法

利用承辦2019年第一期粵東地區醫院藥師處方審核培訓班的時機，向參與培訓活動的學員所在醫院藥學部門發放調查問卷。調查問卷以2018年數據為基準，綜合考慮當地經濟、文化、衛生發展水平等因素，共向粵東四市59家醫療機構藥學部門發放調查問卷。

調查問卷的發放對象為各學員單位的藥學部門負責人，填寫后統一回收紙質問卷，并進行數據質控。對于問卷中存有疑問的數據或選項，通過電話訪談和網絡溝通平臺等形式獲取調查對象對相關問題的澄清和解釋，調查結果應用Excel軟件進行數據統計分析。

3 結果與分析

3.1 醫療機構的一般情況

本研究共調查粵東地區汕頭、潮州、揭陽和梅州四市共59家醫院，剔除存在數據缺陷的4家醫療機構，回收的有效調查問卷55份，有效率為93.2%；納入的55家二級以上醫院包括19家三級醫院和36家二級醫院，各級醫療機構的基本情況見表1。

表1 55家醫療機構的基本信息Table 1 Basic information of 55 medical institutions

*為2018年統計數據。

3.2 納入醫療機構2018年藥學部門人力資源情況

根據原衛生部發布的《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準(試行)》，醫院藥學專業技術人員數量不得少于醫院衛生專業技術人員總數的8%，而納入本調查的55家醫療機構該指標普遍未達到要求，尤其是承擔業務量大、工作要求更高的三級醫院藥學專業技術人員占比僅為4.6%，遠低于二級醫療機構(7.3%)，具體見表2。

在學歷層次和職稱水平方面，納入的醫療機構藥學人員學歷和職稱的分布與醫療機構的等級相關(見表3)，與二級醫院相比，三級醫院藥學人員學歷層次較高，本科及以上學歷人員占比超過50%，尤其是研究生學歷階層主要都集中在三級醫療機構；而二級醫院雖然人力相對充足，但藥學人員的學歷層次和職稱結構普遍較低，主要集中在大專及以下(占比為73.8%)，其中中專以下藥學人員占比更接近40%，遠高于珠三角地區基層醫療機構的調查結果和席曉宇等的調查結果[2-3]。三級醫院主管藥師及以上的藥學專業技術人員占比為38.9%，二級醫院僅為20.6%。

3.3 藥學專業技術服務工作和藥事質量管理情況

從表4和表5可見，本調查納入的醫療機構普遍建立和執行了毒麻精放藥品、高警示藥品管理以及不良反應的監測和上報等制度，為醫院的安全運行提供了一定保障。三級醫療機構在藥學專業服務項目開展數量和藥事質量管理項目參與度方面明顯高于二級醫院，在制定藥事管理質控指標、高警示藥品管理、易制毒化學品管理和抗菌藥物應用監測的參與率分別為94.7%、100.0%、73.7%和94.7%，但總體上各級醫療機構藥學人員在臨床路徑管理方面參與度偏低，僅為25.5%。藥師在臨床路徑制訂、實施和評估過程中可以幫助醫師選擇最適宜的藥物，監測藥物治療過程改善治療效果，控制治療費用，促進多學科合作，改善診療行為，提高醫療服務質量[4]，提示藥學人員在臨床用藥規范化管理方面發揮的作用仍有較大空間。

表2 55家醫療機構藥學專業技術人員的配備情況
Table2Staffing of pharmaceutical specialists in 55 medical institutions

藥學專業技術人員配備情況三級醫院二級醫院合計藥學專業技術人員數1 0829262 008全院專業技術人員數23 67012 74236 412藥學專業技術人員占比/%4.67.35.5每100張病床藥學專業技術 人員配比4.98.66.1每收治1 000名患者藥學專 業技術人員配比1.32.31.6每10 000張處方藥學專業 技術人員配比1.02.01.3

表3 55家醫療機構的藥學專業技術人員的學歷及職稱分布
Table3The educational degree and titles of pharmaceutical specialists in 55 medical institutions [n(%)]

類別三級醫院二級醫院合計學歷 研究生86(8.0)0(0.0)86(4.3) 本科535(49.5)243(26.2)778(38.8) 大專259(23.9)328(35.4)587(29.2) 中專及以下202(18.7)355(38.3)557(27.7)職稱 主任藥師9(0.8)4(0.4)13(0.7) 副主任藥師67(6.2)40(4.3)107(5.3) 主管藥師345(31.9)147(15.8)492(24.5) 藥師387(35.8)365(39.4)752(37.5) 藥師以下274(25.3)370(39.6)644(32.1) 合計2 008(100)

注：括號內為該項藥學專業技術人員占該等級醫療機構藥學專業技術人員構成比。

各醫療機構藥學技術服務工作仍主要集中在藥品采購與調劑、處方審核和用藥交代等傳統藥學工作，超過一半的醫療機構未開展住院口服單劑量擺藥，尤其是二級醫院住院口服單劑量擺藥占比率遠低于三級醫院；開展靜脈用藥集中配置的醫療機構僅為10%左右，二級醫院均未開展靜脈用藥集中配置項目，而靜脈藥物配置中心(PIVAS)對于藥品配置環節的質量控制，提升靜脈用藥安全，增強醫院內的職業防護，提高護理質量等都有非常重要的意義[5-6]。說明各醫療機構在住院患者用藥安全管控方面的工作仍較為薄弱和落后，藥學服務還難以滿足臨床和患者需求。

表4 55家醫療機構藥學專業技術服務項目情況
Table4Pharmaceutical services projects in 55 medical institutions [項次(%)]

類別三級醫院二級醫院合計藥品采購19(100.0)36(100.0)55(100.0)藥品調劑19(100.0)36(100.0)55(100.0)處方/醫囑審核和干預16(84.2)28(77.8)44(89.3)用藥交代18(94.7)31(86.1)49(89.1)靜脈用藥集中配置6(31.6)0(0.0)6(10.9)住院口服單劑量擺藥16(84.2)8(22.2)24(43.6)中藥飲片調劑15(79.0)31(86.11)46(83.6)中藥配方顆粒調劑9(47.4)25(69.4)34(61.8)中藥代煎10(52.6)11(30.6)21(38.2)醫院制劑配制1(5.3)3(8.3)4(7.3)

3.4 臨床藥學工作開展情況

本文調查結果顯示，目前粵東地區各級醫院臨床藥師的數量普遍不足，每100張床位臨床藥師數不足0.5人，三級醫院臨床藥師的平均數僅為5.3人，二級醫院更低至1.5人；接受規范化培訓的臨床藥師數量不足一半，其中三級醫院為52.9%，二級醫院僅為25.9%，三級醫院臨床藥師完成規范化師資培訓的比例也僅為5.9%，整體臨床藥師隊伍水平和素質有待提高，見表6。

各醫療機構主要開展的臨床藥學服務工作主要集中在用藥咨詢、用藥宣傳、參與查房、會診和病例討論等，三級醫院的臨床藥學服務要明顯強于二級醫院，但在精準化用藥方面如血藥濃度監測、藥物基因組學檢測等開展程度均偏低，需要加大項目推動和人才培養力度，見表7。

表5 55家醫療機構開展的藥事質量管理情況
Table5Situation of pharmaceutical management involved in 55 medical institutions [項次(%)]

類別三級醫院二級醫院合計參與制定藥事管理 質控指標18(94.7)24(66.7)42(76.4)參與臨床路徑管理8(42.1)6(16.7)14(25.5)麻精藥品管理19(100.0)36(100.0)55(100.0)毒性藥品管理14(73.7)23(63.9)37(67.3)高警示藥品管理19(100.0)28(77.8)47(85.5)放射性藥品管理8(42.1)18(50.0)26(47.3)冷藏藥品管理14(73.7)29(80.6)43(78.2)易制毒化學品管理14(73.7)16(44.4)30(54.6)藥品不良反應/藥害 事件監測18(94.7)32(88.9)50(90.9)抗菌藥物應用監測18(94.7)28(77.8)46(83.6)處方點評19(100.0)36(100.0)55(100.0)藥品質量監測 13(68.4)20(55.6) 33(60.0)其他監測和評價3(15.8)1(2.8)4(7.3)

表6 55家醫療機構臨床藥師的配備情況
Table6Staffing of clinical pharmacists in 55 medical institutions

項目三級醫院二級醫院合計全職臨床藥師數7526101兼職臨床藥師數272855臨床藥師平均數5.31.52.8完成規范化培訓數44751正在完成規范化培訓數10717每100張床位臨床藥師數0.50.50.5臨床藥師接受規范化培訓的 比例/%52.925.943.6完成規范化師資培訓數606完成規范化師資培訓的比例/%5.90.03.9

3.5 藥事管理信息系統的應用情況

從表8可見，本研究納入的醫療機構中，三級醫院應用的藥事管理信息系統平均為5項，略高于二級醫院3.5項，并沒有比二級醫院體現出明顯優勢，且上線系統較多集中在完成常規業務工作如醫生工作站、收費、處方調配以及統計監管平臺等，而對于PASS合理用藥監測系統、處方前置審核、PIVAS審方系統等事前干預信息化系統普及率偏低，說明粵東地區醫院藥事管理信息系統的建設仍遠遠難以跟上醫療衛生事業發展的需求。

表7 55家醫療機構臨床藥學服務開展情況
Table7Clinical pharmacy services in 55 medical institutions [項次(%)]

類別三級醫院二級醫院合計用藥咨詢17(89.5)25(69.4)42(76.4)用藥宣傳17(89.5)19(52.8)36(65.5)參與查房17(89.5)10(27.8)27(49.1)病例討論12(63.2)9(25.0)21(38.1)參與會診13(68.4)7(19.4)20(36.4)個體化用藥方案調整11(57.9)3(8.3)14(25.5)藥學門診服務7(36.8)6(16.7)13(23.6)血藥濃度檢測4(21.1)1(2.8)5(9.1)血藥濃度結果分析4(21.1)0(0.0)4(7.3)藥物基因組學檢測3(15.8)0(0.0)3(5.5)藥物基因組學結果解讀3(15.8)0(0.0)3(5.5)

表8 55家醫療機構藥事管理信息系統情況
Table8Pharmaceutical administration information system in 55 medical institutions [上線數(%)]

類別三級醫院二級醫院合計醫生工作站17(89.5)22(61.1)39(70.9)處方/醫囑收費系統15(79.0)29(80.6)44(80.0)處方/醫囑調配系統14(73.7)25(69.4)39(70.9)PASS合理用藥監測系統9(47.4)3(8.3)12(21.8)處方前置審核系統1(5.3)1(2.8)2(3.6)PIVAS審方系統5(26.3)0(0.0)5(9.1)處方外配流轉系統0(0.0)0(0.0)0(0.0)處方點評軟件6(31.6)6(16.7)12(21.8)陽光用藥監管系統13(68.4)24(66.7)37(67.3)藥師工作站5(26.3)5(13.9)10(18.2)移動查房平臺0(0.0)0(0.0)0(0.0)不良事件上報系統8(42.1)17(47.2)25(45.5)患者用藥管理APP2(10.5)0(0.0)2(3.6)

4 討論

4.1 加強藥學人才引進，優化人才結構

新醫改背景下，對醫療機構藥學服務能力提出了新的要求，而提升藥學服務能力、加快藥學服務轉型發展，首先必須加強藥學專業技術隊伍的建設，盡快培養出一批能力和水平與臨床需求相匹配的優秀藥學人才，才能為患者提供高水平的藥學服務。從本次調查中看出，盡管國家不斷出臺政策要求加強藥學人才的引進與培養，提高整個藥師隊伍的專業素質[7-8]，并將藥學人員占比納入醫療機構藥事管理評價指標中，但現實情況卻不盡如人意，藥學人才尤其是高素質高水平人才在各級醫療機構較為匱乏，難以保證高質量的藥學服務；而在取消藥品加成后，藥學服務價值難以通過經濟效益得到體現，一些醫療機構的藥學人員被視為醫院的成本負擔，藥學人才引進受弱化甚至中斷，更加重了這種不利局面。

因此，各級衛生行政部門應強化對醫療機構藥學人才配備情況的考核，尤其是針對高層次人才的引進，促使醫院做好藥學人才規劃，盡快形成人才梯隊。另外，鑒于每百張床位藥學人員和臨床藥師配備數尚未建立統一標準，建議設立該項質控指標。同時，呼吁政府相關部門盡快落實藥學服務項目的收費政策，通過政策引導讓各醫療機構負責人充分重視藥學人才隊伍建設。各級藥學工作者也應主動作為，積極承擔和創新醫院各項藥事管理工作，充分展現藥學人員的能力和水平，在體現藥學服務價值的同時，爭取醫院對藥學人才引進的支持。

4.2 完善在職培養體系和激勵機制，推動藥學服務加快轉型

由于當前大多數藥學人員所接受的藥學教育主要以從事藥物研發、生產和管理為主，專業背景偏重于化學學科和制藥工業，缺乏生物醫學科學、臨床科學和醫學人文教育等，而且我國藥學教育體系中，從中專到本科以及研究生等各個學歷層次都有，專業水平和素質參差不齊，進入醫療行業工作后又沒有經過系統的藥學服務技能規范化培訓，缺乏指導合理用藥的知識和實踐能力[9]，因此，在面臨藥學轉型的情況下，難以較快地進行角色轉換，不能很好地滿足提供藥學服務、促進合理用藥等相應工作需要。

對于在職藥學人員來說，重要的是盡快建立符合臨床需求的在職藥學培養體系，以解決面向臨床和患者的藥學服務型人才缺乏問題。粵東各地三甲醫院應發揮帶動引領作用，加強區域內藥學專業技能培訓組織工作，創新培養模式，應結合在職藥學人員能力和水平差異較大的具體情況，開展分類分級的針對性培養，盡快提升自身專業素質。同時，要做好藥學人員分崗位管理，建立與專業能力、服務質量相匹配的績效獎勵機制。

推動藥學服務轉型還需要借助政府部門和醫院的力量，北京市在公立醫院改革中積極推動藥學轉型，其由政府主導、統一規劃、持續推進的做法值得借鑒[10]，也可以通過建立地區性藥事質控中心和合理用藥示范基地等模式，推動更多藥學人員參與到藥事質量管理和臨床合理用藥中，帶動區域內各級醫院盡快實現藥學服務模式轉型。

4.3 加快臨床藥師培養，拓展臨床藥學服務

藥學服務早在1990年已被提出，是指以改善人類生存質量為目的，以藥學專業知識為基礎，直接面向醫護患而提供的服務和活動[11]，藥學服務的核心就是臨床藥學服務。在美國，臨床藥師的工作普遍得到其他醫務工作者和公眾的認可和肯定，藥師在臨床中的參與降低了藥品不良反應發生率和患者住院風險、提高了患者的治療效果和滿意度等，臨床藥師在醫師與患者之間搭建起了保障患者安全、有效、經濟的使用藥物的橋梁[12]。

席曉宇等[13]研究發現，各類醫務工作者中，認可臨床藥師在臨床科室中的作用者均占95%左右，對各項臨床藥學服務有需求的醫師均占80%～90%，需要各項服務的患者均占75%～90%，說明臨床藥學服務和臨床藥師還是得到各類群體的充分肯定。

因此，針對粵東各醫院臨床藥師隊伍現狀和臨床藥學工作開展仍較薄弱的情況，各醫院應重視臨床藥師人才引進和培養力度，可通過與國內高水平醫院加強合作，盡快提升臨床藥學水平。鑒于目前粵東四市尚未設立臨床藥師培訓基地，有條件的醫院應加快臨床藥師培訓基地建設，積極開展地區內臨床藥師培訓任務，更好推動地區臨床藥學專業發展；同時，中藥臨床藥師培訓基地的建設和人才培養問題也應引起高度關注，以解決中藥合理用藥問題[14]。

4.4 加強信息化建設，助力藥學發展

醫院藥事管理信息系統的先進性有利于醫院藥學服務的開展，可提高藥學服務的工作效率，加強藥學服務工作，離不開藥學信息化管理的建設。通過建立涵蓋藥品保障與藥事管理、臨床藥學服務、科研與教學、科務管理以及科室文化建設各方面的醫院藥學信息體系HPIS，可極大促進藥學服務轉型及學科發展[15-16]。

網絡化、信息化、大數據時代背景下，藥事管理信息化發展是藥學服務的精髓和趨勢[17]。因此，建議衛生行政部門積極推動醫療機構安全用藥信息化系統建設，結合處方審核規范，強化處方前置審核工作。各醫療機構要充分認識到信息化對醫院發展和管理的重要性，加大對信息化投入；同時，要重視信息藥師的培養工作。另一方面，鑒于目前信息化投入耗費大，且各醫療機構使用的信息軟件各成一體，互不聯通，不利于信息共享，建議政府部門能牽頭進行統一的信息化規劃和建設，既可節約資金，又能實現信息系統統一化和互聯互通，為醫療信息資源共享打下基礎。

本次調查結果顯示，盡管在衛生行政部門對醫療機構藥事管理工作日益重視的情況下，粵東地區的藥學學科建設取得了一定的進步，但在人才隊伍建設、藥學服務轉型、臨床藥學工作開展深度、藥事管理信息化建設等方面仍與醫療衛生事業的發展需求存在較大差距。粵東地區醫院藥學工作要逐步從以藥品供應為中心轉變為以患者為中心提供藥學服務，亟需加快藥學人員隊伍建設，通過加快人才引進、分類培訓等方式，提高藥學人員的專業素養和水平，尤其要重視臨床藥學學科建設，積極培養臨床藥師，加強臨床藥師規范化培訓，增強為臨床服務的能力；藥學人員需要主動參與醫院藥事管理工作，積極推進藥事管理信息系統建設，以提供高效優質的藥學服務。

(衷心感謝汕頭市醫療衛生科技計劃項目的資助以及參與調查的粵東四市各醫療機構藥學部門對本調研工作的支持與配合！)