昆明市城鄉居民醫療服務利用偏好及影響因素研究

戴 璟，李怡諾，李 偉

（1.昆明理工大學，云南650032；2.云南省第一人民醫院）

分級診療制度是國務院2015 年9 月提出的，是“十 三五”期間實現各級醫療機構分工協作，促進優質醫療資源有序有效下沉，提高醫療資源整體利用率的重要舉措[1]。基層首診，鼓勵引導常見病、多發病病人首先去往基層醫療機構就診是分級診療制度的首要目標。有學者研究表明，北京市城區首診率為61.7%[2]。2013年—2016 年，北京市醫保參保者去往市級醫院首診的比例逐年降低，基層醫療機構的醫療水平不足是影響首診率的關鍵原因[3]。上海市積極推廣家庭醫生制度，同時，固定去往基層醫療機構首診的2 型糖尿病病人管理效果明顯優于自由就診模式下的病人[4]。以往研究焦點多聚集于中東部發達地區，但目前關于西部地區城市—昆明的社區首診落實情況尚未見報道。本研究以昆明市城鄉居民為調查對象展開問卷調查，通過卡方自動交互檢測法（CHAID）和多元Logistic 回歸分析相結合的方法，了解昆明市城鄉居民醫療服務利用偏好，探究影響居民醫療服務利用的多種關鍵因素，為政府部門整合醫療資源、完善相關醫療政策、穩妥推進試點提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究以昆明市西山區、五華區、晉寧縣、宜良縣4 個區縣，月山社區、金碧坊社區和得勝橋社區等9 個社區的社區居民為研究對象。于2018 年5 月—11 月采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，共抽取知情同意并且能自主無障礙回答問題的昆明市居民1 445 人。

1.2 調查方法 參照國內外基層醫療機構首診影響因素研究的相關文獻，自制結構式問卷對社區居民進行一對一調查，調查內容包括：①居民基本信息；②基本健康信息及服務接受情況；③對社區醫院的評價及對社區醫療服務的需求情況。本次調查的調查員均受過統一的專業訓練指導，在問卷調查過程中對去往各級醫院及基層診療機構的社區居民進行監督協助。問卷累計發放1 412份，最終回收有效問卷為1 384份，有效回收率為98.0%。

1.3 統計學方法 用SPSS 25.0 統計軟件對收集的問卷數據進行CHAID 分析、采用Stata14.0 進行多元Logistic 分 析。CHAID 最 早 由Kass 于1980 年 提 出，該方法按照卡方檢驗的顯著性進行自動判斷分組，根據給定的反應變量和解釋變量對樣本進行最優分割[5]。利用CHAID 可以將缺失值考慮在內，克服傳統參數檢驗方法的限制，快速、有效地挖掘出影響居民基層首診的主要因素。本研究運用CHAID 與多元Logistic回歸分析相結合的方法可以部分克服研究的局限性，非參數統計與參數統計方法彌補各自不足，同時也為研究展現出了變量間的交互效應。組間數據比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 1 412 名居民中，其中城市居民829人（58.7%），鄉村居民583 人（41.3%）；女性901 人（62.8%）；60 歲以上者居多（59.3%）；教育程度以小學教育為主（48.2%），已婚且配偶同住者1 168 人（82.7%）；醫療保險類型主要為城市醫保（80.4%）和新型農村合作醫療保險（以下簡稱“新農合”，19.1%）；居民年收入主要分布在3 萬元以下（71.0%）；患病主要為心腦血管疾病（66.6%）和糖尿病（27.5%）。在基層醫療機構方面，大多數居民離社區醫院的距離＜1.5 km（86.4%），認為可以開到部分藥物（46.7%），平均候診時間少于半小時（78.3%）。結果顯示，不同調查地點、年齡、學歷、婚姻狀況、收入、醫保類型，以及患病類型、平均候診時間、居住地到社區醫院距離、社區醫院藥物情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 居民基本情況表（n=1 384）

（續表）

2.2 CHAID 決策樹分析 被調查者中，59.6%的居民選擇去往社區衛生服務機構進行首診，21.8%的居民選擇去往區、縣級公立醫院，18.6%的居民選擇去往省、市級公立醫院。結果顯示，決策樹模型識別正確百分比為64.6%，影響居民選擇首診醫療機構類型的因素是年齡，其次為學歷和居住地（見圖1）。年齡在60歲以上，居住地在鄉村，離社區衛生中心距離小于1.5 km 的居民選擇去社區衛生服務中心首診的比例最高（88.4%）；年齡在40 歲以下，居住在鄉村的居民去往縣、區級公立醫院首診的比例最大（60.7%）；年齡41～60 歲，初中學歷、居住在鄉村的居民去往省、市級公立醫院首診的比例最小（3.6%）。由CHAID 決策樹圖形結果可以看出，居民年齡和居住地、居民年齡、學歷和居住地，居民年齡、居住地和社區衛生服務中心距離可能存在一定的交互作用。

2.3 多元Logistic 回歸分析 根據單因素分析和決策樹分析結果，將調查地點、年齡、學歷、婚姻狀況、醫保類型、患病類型、年收入、社區醫院距離、候診平均時間等差異有統計學意義的自變量和交互項進行多元Logistic 回歸分析。因變量為居民首診醫療機構類型（省、市級公立醫院=1，區、縣級公立醫院=2，社區衛生服務中心=3），結果顯示，居住地為鄉村的居民傾向于選擇基層診療機構首診（OR=0.427，P＜0.01），40歲以下的居民更傾向于去往區、縣級公立醫院首診（OR=3.183，P＜0.01），學歷為初中及以下、加入醫療合作保險、候診平均時間少的居民更傾向于去往基層診療機構首診（OR=0.285，P＜0.05），同時，年齡、居住地和學歷存在交互作用。具體見表2。

2.4 居民基層診療機構滿意度分析 參考國內外相關研究，采用李克特5 級量表（1=很不滿意，2=不滿意，3=一般，4=滿意，5=很滿意）對居民基層診療機構的各項目進行滿意度評分。居民對基層診療機構的總體滿意度為（4.14±0.78）分，選擇基層診療機構首診的居民滿意度略高于其他機構首診的居民，就醫環境和診斷結果的滿意度得分低。服務態度、隱私保護、位置便捷和就醫流程等方面得分在4.30 分以上，去往區、縣級公立醫院首診的居民對基層診療機構整體滿意度評分較低。選擇去往省、市級診療機構首診的居民對于基層診療機構的服務能力、醫療設備、診斷結果和就醫環境較為不滿，評分在4.00 分以下。具體見表3。

圖1 居民醫療機構選擇類型決策樹分析圖

表2 居民首診醫療機構類型多元Logistic 回歸分析

（續表）

表3 居民基層診療機構滿意度評分（±s） 單位：分

表3 居民基層診療機構滿意度評分（±s） 單位：分

項目社區衛生服務中心省、市級公立醫院區、縣級公立醫院總體滿意度項目社區衛生服務中心省、市級公立醫院區、縣級公立醫院總體滿意度人數825 302 257 1 384知識宣傳4.31±0.74 4.34±0.76 4.08±0.71 4.24±0.74服務態度4.43±0.88 4.52±0.83 4.35±0.91 4.43±0.87服務能力4.41±0.83 3.52±0.80 4.25±0.83 4.40±0.82醫療費用4.34±0.59 4.37±0.78 4.04±0.67 4.25±0.79病情問答4.37±0.79 4.48±0.74 3.25±0.70 4.03±0.74轉診情況3.84±0.82 4.30±0.68 4.09±0.70 4.08±0.73醫療設備3.97±0.66 3.94±0.67 3.91±0.82 3.94±0.72就醫流程4.15±0.56 4.26±0.64 4.05±0.83 4.12±0.78隱私保護4.42±0.82 4.59±0.77 4.36±0.66 4.46±0.80就醫環境4.21±0.60 3.35±0.82 4.17±0.77 3.91±0.73診斷結果4.18±0.83 3.28±0.86 4.11±0.79 3.86±0.83專家坐診3.78±0.75 4.39±0.77 4.07±0.69 4.08±0.74位置便捷4.43±0.76 4.46±0.84 4.27±0.82 4.39±0.81總體滿意度4.23±0.68 4.17±0.57 4.09±0.67 4.14±0.78

3 討論

通過對云南省昆明市4 個區縣、9 個社區的居民進行調查，利用CHAID 決策樹與Logistic 多元回歸分析相結合的方法，探索城鄉居民醫療衛生服務利用偏好及相關影響因素。實證研究結果顯示：①年齡是影響居民社區首診的關鍵因素。隨著年齡的增加，居民選擇去往基層診療機構首診的比例增大，老年人是目前基層醫療機構就診的主力群體。②年齡、居住地、學歷對首診醫療單位的選擇具有交互作用。由于居民對醫療服務的質量極為敏感，城市居民只要負擔的起更愿意首選去往醫院就診，因此分級診療制度在城市推廣比在農村更艱難。③居民對社區衛生服務中心的滿意度評價一般，基層診療機構的服務能力、醫療設備、診斷結果和就醫環境等因素影響居民基層首診就醫選擇。

3.1 重視社區老年人作用，提高基層服務能力 研究顯示，老年人是基層診療機構就診的主力群體。老年人一般有著時間充裕、同社區內社交意愿強的特點[6]，要充分利用社區成員間強烈的共同身份感和相互依賴性[7]，各社區通過針對社區首診小團體中精神領袖的激勵調動、鼓勵和保持其他成員首診的熱情和積極性，提升社區凝聚力，促進社區其他成員形成共同的社區意識[8]，增加去往社區衛生中心首診的動力。鼓勵社區居民提出意見、建議，圍繞遇到的問題與居民進行積極的溝通，建立相互信任的關系[9]。在維持社區成員的積極性和動力的同時，還需要為基層診療機構提供必要的資源、專業技能和管理等方面的指導。分級診療的核心是吸收資源的縱向流動，要調整和完善基層診療機構的運行結構、運行機制，使基層診療機構在提供基本醫療服務方面發揮作用[10]。合理運用各種政策解決社區醫護的薪酬待遇、職業前途等問題，調動社區醫護人員的積極性，形成人員和資金縱向流動的機制，進而提高基層診療機構服務能力。

3.2 優先發展區縣級醫院，建立合理就醫格局 居住地是影響居民首診醫療單位的選擇的重要因素，區、縣級醫院的醫療水平在引導居民自覺去往基層首診過程中處于核心位置，應放到優先發展的地位。讓區、縣醫院積極發展一些重點學科，比如在腫瘤、心腦血管、神經內外科、普通外科、急診等方面，達到一定的水平，使居民90% 的疾病都能在區、縣域內得到解決[11]。把區、縣級醫院建設好，使得影響居民健康的重大疾病和容易導致災難性醫療支出的重大疾病，都能夠在縣域內得到解決，減少居民因病致貧、因病返貧的現象[12]。城鄉病人無論大病小病都涌向城市大醫院，原因是醫療機構缺少功能定位、分工協作的機制。引導常見病、多發病在基層社區診療，疑難重癥在大醫院問診，完善雙向協作和轉診的機制。努力實現小病在社區、大病去醫院、康復回社區，形成合理的就醫格局[13]。

3.3 改革費用支付方式，急性病和慢性病分開 我國的醫療服務體系是一個以急性病，需要醫療干預的疾病為主導的服務體系。我國病人恢復期、康復期的服務發展緩慢[14]，隨著我國人口老齡化的加快，對慢性病醫療服務的需求增長迅速，很多慢性病病人（比如腫瘤化療、腦卒中病人）在城市里的三級甲等醫院住院，占用了很多急性病的醫療資源[15]。建議使用醫保價格調節杠桿作用，分級醫療使用分級定價、分級收費[16]。例如，病人在城市三級甲等醫院做手術，診斷明確、手術成功后立即出院，去往基層醫院治療。在三級甲等醫院住院時間短，按病種收費，到恢復期、康復期按床位收費，這樣降低了費用，緩解了大醫院的壓力，節省了醫保資金，也降低了病人個人的醫療負擔。

3.4 提高電子化醫療水平，提供高效便捷的醫療服務 發展“互聯網+醫療健康”，推進遠程醫療，提供更加便利的醫療服務。互聯網進入醫療領域使得醫療衛生服務變得更加便捷高效[17]，遠程醫療技術的普及推廣，對平衡我國醫療資源，為人民群眾提供及時、優質的醫療服務方面有著不可忽略的作用。基層診療機構可以通過互聯網為居民提供更多便民惠民的服務措施，加快建設和完善以居民電子健康檔案、電子病歷、電子處方等為核心的基礎數據庫[18]，實現居民電子病歷互聯互通。通過醫療大數據分析，醫療從業者可從中發現與醫療質量、醫療安全以及藥物效果相關的重要證據，從而提高公共醫療的質量和效率，加強醫療安全。