改良式護理迷你臨床評估量表在外科新護士規范化培訓中的應用

李如月，傅巧美，黃媛媛，張成芝，王 麗，陳 莉

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇210008）

2016 年至今，我院外科病區新增457 床位，共有外科護士520 名，參加規范化培訓的工作3 年內新護士175 名，占總數33.6%。大批的新護士加入我院外科護理團隊，帶來了新生力量，但同時影響著我院外科護理的質量與安全。隨著醫院規模不斷擴大，大批的新護士涌入護理團隊，以及醫學的發展和新技術的引進，外科病人凸顯出手術難度大、風險高、病情變化迅速、住院時間短等特點，而新護士存在臨床護理經驗不足、護患溝通能力缺乏、護理安全意識不強、臨床綜合勝任能力不足等問題，加之現有的護士規范化培訓缺乏雙向的互動與反饋，培訓及評價模式不能滿足不斷提高的臨床專科需求等[1]，因此護理管理者更加關注新型、有效培訓及評價模式的探索及研究，以保證外科護理隊伍的可持續性發展[2]。臨床教學是護理教育的重要組成部分，是課堂之外的延伸教學。《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》指出：加強師資隊伍建設，逐步加強護教協同，強化臨床實踐教學[3]。因此，探索新穎、有效、可評價的培訓模式是確保外科師資力量以及新護士發展這兩支護理隊伍可持續性發展的重要保障。目前，美國內科醫學會（American Board of Inter‐nal Medicine，ABIM）制定的迷你臨床演練評估量表（Mini‐Clinical Evaluation Exercise， Mini‐CEX）是一套用于評估年輕醫師臨床知識及技能，兼具評量與反饋的 工 具[4]。Horwitz 等[5]將Mini‐CEX 加 以 調 整 重 新 設置，并重新命名為handoff‐CEX，用于護理人員的臨床能力的培養及評價；還有學者將中醫臨床應診中望聞問切、辯證思路及藥理方法引入Mini‐CEX，重新制訂了富有中醫特色的Mini‐CEX[6]；依靜等[7]運用德爾菲法編制了護理Mini‐CEX，取得了很好的信效度。因此，將Mini‐CEX 用于我院外科新護士的規范化培訓及評價中，勢必需要根據外科臨床工作的內容及核心勝任力，對量表的評估內容加以適當地調整，制訂適合我院外科新護士規范化培訓的護理Mini‐CEX。本研究結合外科專科護理的特點設計改良式護理Mini‐CEX，探索應用于外科規范化培訓護士規范化培訓的可行性，從而提升護士的臨床綜合勝任能力，提高病人的護理質量、護理安全和病人護理服務的滿意度。

1 制訂改良式護理Mini‐CEX

1.1 運用德爾菲法編制改良式護理Mini‐CEX 在我院選取高級職稱護士10 名，成立專家小組，以美國醫學教育家Miller 提出的培養和評估臨床能力標準化的金字塔原理為理論依據[8]，以我院制定的外科規范化培訓內容及外科臨床護理崗位勝任力為指導思想，參照依靜等[7]運用德爾菲法編制了護理Mini‐CEX 及2010 年修訂中國版Mini‐CEX.cn，結合外科臨床工作的實際情況設計并編制第1 輪專家咨詢問卷，通過函詢各位專家并針對意見進行匯總、整理分析，對各條目進行篩選及修訂，形成第2 輪專家咨詢問卷再次發放給專家，兩次問卷調查間隔時間為1 周。根據各專家對維度及條目的重要性評分，討論分析及數據統計，對各維度及條目進行修改、刪除和增加。對于3 年內規范化培訓的外科護士，要求以實際臨床護理工作為中心，力求貼近臨床，貼近崗位，注重其可持續發展的實戰能力培養，因此本研究在原維度的基礎上增加維度“臨床操作”以及12 項操作條目；將“醫療面談”改為“護患溝通”；將“醫療診斷”改為“護理診斷”；將“溝通技巧”改為“健康教育”，并增加相應的適合外科臨床特點的子條目，細化整個量表評分標準，均得到專家的肯定與支持。該量表的Cronbach's α 系數為0.695，總分與各條目之間的相關系數為0.545～0.706，說明該量表具有一定的信效度。為了解量表條目及評估參考項目是否表述明確，在正式調查前，選取普外科、泌尿外科工作第3 年新護士各5 名作為考核對象，工作15 年以上中級職稱帶教老師各5 名作為考核老師進行預實驗，收集教師及考核護士對條目的意見，對不易理解的條目再次修訂，形成預試量表。

1.2 改良式護理Mini‐CEX 具體內容及評分細則量表制定了包括護患溝通、體格檢查、人文關懷、護理診斷、臨床操作、健康教育、組織效果、整體評價8 個維度、49 項條目的考核標準。①護患溝通：向病人說明采集病史的目的；鼓勵病人自己陳述病史；在適當時候提問并引導病人以獲得所需正確、充分的資料；條理清晰，遵循問診順序；重點突出，完整采集病史；必要時進行簡要記錄；采用病人易懂的詞語，避免醫學術語；耐心傾聽病人的陳述；對病人的情緒和肢體語言能做出適當回應。②體格檢查：向病人說明體格檢查的目的和部位；在體檢前后洗手，準備所需的體檢器械；體格檢查系統全面，不遺漏重要項目；根據病情按照合理順序進行體檢，避免反復改變病人的體位；手法輕柔，盡量不造成病人不適或痛苦。③人文關懷：正確稱呼病人并自我介紹（佩戴胸卡），儀表端莊、態度謙和、語言清晰、尊重病人、具有同情心，獲得病人的信任，注意病人的舒適感，保護病人的隱私權，耐心向病人及家屬解釋病情和處置的原因。④護理診斷：對病史、體格檢查和理化檢查資料的陽性結果予以評估；做出正確的護理診斷；應用評判性思維制訂正確的護理方案。⑤臨床操作：靜脈輸液、鋪麻醉床、皮內注射、簡易呼吸器的使用、不保留灌腸、吸氧、心電監護、輸液泵、微量泵、胃腸減壓、造口護理、更換引流袋。⑥健康教育：向病人解釋清楚所做體格檢查和處置的理由；向病人解釋清楚檢查結果的臨床意義；根據病情對病人及家屬做健康教育。⑦組織效果：根據病情制訂護理流程；在規定時間內開始護理處置；在規定時間內完成護理方案。⑧整體評價：準確判斷病情輕重的能力；面對緊急情況的處理能力；評判性思維能力；在規定時間內完成考核整體效率。該量表采用Likert 9 級評分的方法，對8 個考核維度分別給予1～9 分的評分，1～3 分為不符合要求，4～6 分為達到要求，7～9 分為優秀。回饋包括值得嘉許、可再精進、共識行動3 個內容[9]。

1.3 實施方法

1.3.1 師資培訓 有研究發現，在細化量表評分標準的基礎上，進行師資培訓、多次護理。Mini‐CEX 評估能降低考核教師的主觀判斷的誤差性，提高信效度，可以更加客觀地反映新護士的臨床綜合勝任能力[10]。參照國內外護理Mini‐CEX 教師培訓方法及培訓經驗制定培訓方案：①選取外科臨床護理骨干教師55 名（專科工作經驗10 年以上，專科及以上學歷，取得鼓樓醫院帶教資格培訓證書），由參加護理Mini‐CEX 工作坊培訓班并獲得護理Mini‐CEX 師資培訓證書的護理專家對55 名護理骨干教師進行分組培訓，每組11 人，共5組，課程設定3 節課，每節課2 h；②講解護理Mini‐CEX背景資料、主要內容、發展現狀以及改良式護理Mini‐CEX應用于新護士的規范化培訓具體實施方法及評分細則；③觀看2 段迷你臨床演練評估視頻，該視頻是由護理專家參考臺灣護理Mini‐CEX 工作坊視頻內容進行劇本編制，再由另2 位外科主任護師獨立進行修訂，直至意見統一，然后進行錄制；內容為普外科2 種常見疾病的臨床護理，視頻中每個維度預先設計考核中不足的表現；④教師觀看完視頻后分組進行討論，指出視頻中各項不足之處，然后進行評分，相互交流心得；⑤護理專家對各小組意見進行講解與評價；⑥全體教師觀看第2 個視頻并進行獨自評分，如教師對各條目評分與標準答案相符率達到85%，則允許其應用該量表對新護士進行考核。

1.3.2 護士培訓 對于參加考核的3 年內新護士提前1 周進行培訓，進行改良式護理Mini‐CEX 培訓考核模式的介紹，包括考核內容、考核方法、評分方法和具體實施流程，發放改良式護理Mini‐CEX 供參考等，使新護士理解改良式護理Mini‐CEX，便于本研究順利實施。

1.3.3 實施流程

1.3.3.1 考核對象及方法 從外科臨床各科中隨機選50 名工作3 年內規范化培訓護士（專科及以上學歷，征得同意后納入本研究），女47 名，男3 名；年齡21～26（24.7±1.3）歲；工作第1 年規范化培訓護士20 名，第2年規范化培訓護士15 名，第3 年規范化培訓護士15名。建立外科臨床護理Mini‐CEX 手冊，護士每人1本，包括改良式護理Mini‐CEX 8 個維度、49 個條目，每個條目細化若干考點。從55 名教師中挑選出50 名與之相匹配，采用一對一師徒式，自由安排時間，挑選非急診病人并征得病人同意后，由教師依據8 個維度、49項條目的評分細則直接觀察規范化培訓護士與病人例行的服務行為。再由教師通過結構式表格項目進行評價與回饋，記錄在護理Mini‐CEX 手冊中。每次評價直接觀察5～15 min，回饋5～15 min，歷時20～30 min，共評量3 次，每次間隔4 周，完成3 次評量后，考核護士填寫改良式護理Mini‐CEX 考核模式滿意度評價表。

1.3.3.2 具體流程 ①考核護士主動與教師約定時間，在住院病房指定1 例非急診病人，選取具有該專科特色的疾病進行測評。由規范化培訓護士在護理Mini‐CEX 手冊中填寫自己及教師的基本情況、測評地點及時間、病人簡單的病情后交給教師；②教師及規范化培訓護士向病人解釋本次評量的目的及大致流程，取得配合；③教師在旁觀察考核護士自行按照護理Mini‐CEX 的要求執行一系列臨床護理工作（15～20 min），過程中除非即將發生危險，不應中斷或干擾，過程中教師可記錄重點問題以免遺忘；④護士考核完成后，教師親自檢查，避免遺漏或疏失，并向病人致謝，與考核護士一起離開病人；⑤書寫有關的簡要文書，交給教師；⑥找尋一處安靜、舒適、私密的場所，依據量表的8 個維度對考核護士在此護理工作中表現逐個進行評價，突出的方面表示嘉許，對需要提高之處提出改進建議，認真填寫評量表中的評語；⑦考核護士根據教師反饋意見列出改進計劃，帶入下一次評量考核中；⑧教師和考核護士分別填寫本次評估考核的滿意度，病人填寫護理服務滿意度；⑨護理Mini‐CEX 考核中教師是扮演平等提供指導和鼓勵的角色，而非評判者或教育者，因此在反饋中教師應站在新護士的同側，而非對側。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學處理，各組內分次考核成績比較采用方差分析。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各年資護士3 次考核成績比較（見表1）

表1 各年資護士3 次考核成績比較（n=50） 單位：分

2.2 改良式護理Mini‐CEX 考核模式滿意度評價（見表2）

表2 改良式護理Mini‐CEX 考核模式滿意度（n=50） 單位：人（%）

3 討論

3.1 評價模式反映規范化培訓效果，反饋模式提升規范化培訓成效 對于外科規范化培訓護士，臨床綜合勝任力的測評是評價規范化培訓是否合格的重要手段，改良式護理Mini‐CEX 作為一種基于臨床工作能力診斷性的評量工具，兼具評量和反饋功能[11]，其有較強的科學性，適用于外科多種環境，特別適用于資深帶教老師直觀察新護士表現，且不影響臨床實際工作。具體分析本研究結果顯示，工作第1 年、第2 年和第3年護士規范化培訓3 次考核之間差異有統計學意義，說明第1 年護士第1 次使用該量表考核反饋再學習后，在第2 次考核中就得到了較好的成績，從而體現該量表在外科規范化培訓護士的評量中具有可行性。工作第1 年、第2 年和第3 年護士規范化培訓護士第3 次考核成績差異無統計學意義，說明工作嚴格按流程，操作較統一，規范化培訓2 年后已養成良好的工作習慣，持續的規范化培訓效果明顯。不同年資護士在第1 次、第2 次考核成績比較差異無統計學意義，可能是受工作年資、個人成長等的影響。

3.2 注重外科臨床綜合勝任力培養，適應現代責任制整體護理工作模式 臨床能力金字塔模型的第1 層是專業理論知識，第2 層是應用能力，第3 層是操作技能，第4 層是在工作場合中處理實際問題的能力，Miller 明確強調了第4 層的重要性[12]。責任制整體護理要求責任護士為所負責的病人提供基礎護理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護理服務[13]。這就給規范化培訓護士的臨床綜合勝任力提出了更高的要求，本研究中96%的規范化培訓護士認為改良式護理Mini‐CEX可提高外科臨床護理綜合能力，能夠考驗不同情景下的實際臨床處理能力，深入理解并完善護理工作。培養出的較強職業道德素養及溝通能力也是外科臨床綜合能力不可缺少的一個指標[14]，88%的規范化培訓護士認為改良式護理Mini‐CEX 有利于提升人文關懷素養和溝通能力，體現現代臨床護理人員職業素養的重要性，即使新護士在進行護理操作下，也能懂得尊重病人、關愛病人，從而提升護理服務質量[15]。

3.3 教與學相互促進，提升臨床師資水平 改良式護理Mini‐CEX 是一個兼具評價及反饋的評量工具，具有全過程形成性評價的特點。本研究中86%的規范化培訓護士認為改良式護理Mini‐CEX 能體現以考促學、以考促，教師通過使用護理Mini‐CEX 對考核護士考核全過程的評量及實時反饋，能夠發現自己臨床教學或工作中薄弱的環節，做到自我監督，自我反省，吸取考核護士工作中的亮點，調整教學方案，相互促進，從而指導進一步的臨床帶教工作，提升臨床教學質量[16]。

3.4 本研究存在的局限性 Mini‐CEX 應用的病人是未經過培訓的真實病人，護士完成操作的質量可因病人而異，考核教師的主觀性也會影響評量的準確度，但可以增加測評的次數、持續組織師資力量的培訓，逐一細化評量標準等措施，可逐漸縮小差異。本研究未對8 個維度逐個進行分析，考慮到樣本含量不大、有偏差，未來可加大樣本含量，采用更高質量的研究方法進一步對改良式Mini‐CEX 在外科規范化培訓評價中的應用效果進行研究。