定期更換鈍針穿刺點在動靜脈內瘺維護中的應用

鐘 盼，趙健秋，查 艷

（貴州省人民醫院 國家衛生健康委員會肺臟免疫性疾病重點實驗室，貴州500001）

近年來，血液透析的病人越來越多，自體動靜脈內瘺（artery venous fistula，AVF）由于使用方便、占用資源少，是目前最常用的血液透析通路，被稱為透析病人的生命線。自體內瘺使用壽命的長短不僅依賴于血管條件、手術技巧，還取決于內瘺穿刺技術。據相關文獻報道，鈍針扣眼穿刺能提高穿刺成功率，減少拔針后的壓迫時間，并減少假性動脈瘤的發生，但定點鈍針扣眼穿刺也會導致內瘺感染和內瘺失功[1‐2]，增加病人的痛苦和經濟負擔，甚至造成病人的死亡。目前，預防感染的主要措施是加強病人教育和自我管理、隧道形成期的優質護理、去痂的精細化護理和無菌技術等，這些方法雖取得了一定的效果，但是仍不能將感染發生率降至理想水平[3‐6]。因此，本研究選取我院收治的121 例行維持性血液透析的自體動靜脈內瘺病人作為研究對象，采用定期更換鈍針穿刺點的方法，以期提高其臨床應用效果，進而提高護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月―2016 年6 月我院收治的121 例用動靜脈內瘺維持血液透析的病人作為研究對象。將2015 年1 月―2015 年9 月收治的60 例病人作為對照組，將2015 年10 月―2016 年6 月收治的61 例病人作為觀察組。觀察組：男34 例，女27 例，年齡18～61（45.22±5.92）歲；對照組：男36 例，女24 例，年齡20～65（45.53±6.06）歲。兩組病人在年齡、性別方面比較差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標準：年齡≥18 歲；自體動靜脈內瘺且已成熟；長期在本中心行維持性血液透析；每周血液透析3次，每次4 h；同意采用鈍針扣眼穿刺法。排除標準：合并惡性腫瘤；心肺功能嚴重損傷；合并神經、精神疾病病史；近3 個月使用免疫抑制劑。本研究經病人知情同意并簽署知情同意書，并報醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組護理方法相同。內瘺術肢不負重，不壓迫，避免碰撞，防止受傷。內瘺術肢不進行測量血壓和一切靜脈治療以及抽血。保持內瘺術肢的清潔，指導病人穿刺前用肥皂進行內瘺處皮膚清洗，透析治療后24 h 保持創口干燥，不碰水。病人在透析日，離開家前先在扣眼穿刺點上滴幾滴杏仁油或涂抹少許喜遼妥，并用創可貼覆蓋。兩組均嚴格按照扣眼穿刺方法操作要點實施穿刺，即每次穿刺都是同樣的進針點、同樣的進針角度、同樣的進針深度[7]，進針時邊捻邊進，避免蠻力進針。穿刺前消毒穿刺處皮膚3遍，第1 遍消毒后去除血痂，去除血痂后再消毒2 遍，消毒范圍均為以穿刺點為中心，直徑大于10 cm，并要求消毒后待干。穿刺護士嚴格執行內瘺扣眼穿刺流程，碘伏消毒→待干→去痂→碘伏消毒→待干→穿刺針生理鹽水進行預充→進行穿刺。對照組采用常規定點穿刺，觀察組采用定期更換鈍針穿刺點的方法穿刺，即每6 個月更換1 次穿刺點。

1.2.2 評價方法 觀察兩組病人在2 年透析期間內瘺感染和失功率，在研究結束時對所有參與研究的病人進行滿意度調查。滿意度主要調查內容有護士操作技術、責任心、內瘺檢查情況、出血現象觀察等10 項，滿意計2 分，一般計1 分，不滿意計0 分。

1.2.3 統計學方法 研究結果錄入Excel，統計分析采用SPSS 22.0。內瘺感染率和失功率采用χ2檢驗，理論頻數小于5 時采用確切概率法進行統計分析；兩組間滿意度評分采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組內瘺感染率比較 24 個月內，觀察組61 例中發現1 例（1.64%）感染，對照組60 例中發現7 例（11.67%）感染，觀察組感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P=0.032）。見表1。

表1 兩組內瘺感染率比較 單位：例

2.2 兩組內瘺失功率比較 觀察組61 例中，無內瘺失功；對照組60 例中，5 例出現失功，兩組比較差異有統計學意義（P=0.027）。見表2。

表2 兩組內瘺失功率比較 單位：例

2.3 兩組滿意度比較（見表3）

表3 兩組滿意度比較 單位：分

3 討論

動靜脈內瘺維護的好壞直接關系其使用壽命，進而影響病人的透析質量[8]。本研究結果顯示，觀察組內瘺感染率明顯低于對照組，觀察組有1 例出現感染，且為輕度，原因主要是：病人為老年男性，血紅蛋白、白蛋白均明顯低于正常值，并因肺部感染而住院，再加上住院期間因輸液而導致體內水分過多而增加透析次數，內瘺穿刺次數增加，增加了感染的風險。經過避開感染扣眼點1～2 cm 更換穿刺點后，病人原扣眼點感染消失。對照組感染率較高，主要有以下兩方面的原因：①每次穿刺點相同，每次用于固定穿刺針的膠布所粘貼的皮膚部位也相同，導致隧道口、隧道周圍皮膚發紅、發癢，甚至發展成皮炎。針對這種現象，有個別透析中心采用繃帶固定代替膠布固定的方法，但這種方法若固定太松，容易導致穿刺針滑脫，尤其是煩躁的病人；若固定太緊，會影響內瘺血流量，長期如此甚至導致瘺閉，定期更換穿刺點可避免這一缺陷。②長期扣眼定點穿刺，會導致穿刺點處增生，這種增生，往往會導致皮膚表面凸起，呈“火山口樣”改變，祛痂困難，碎痂易隨穿刺帶入隧道引起感染[9]。觀察組采用定時更換穿刺點的方法，避免了“火山口”的形成，從而減少了內瘺感染。

本研究結果還顯示，觀察組內瘺失功率明顯低于對照組。一方面，內瘺形成后，高壓動脈血流刺激，損傷靜脈血管內皮，使靜脈血管內皮肥厚、纖維化，再加上長期定點反復穿刺使血管內膜損傷引起纖維化，從而導致血管阻塞；另一方面，長期扣眼定點穿刺，會導致穿刺點處增生，形成渦流，促使纖維蛋白和血小板沉積，引起血栓形成，從而導致內瘺失功。

4 小結

定期更換鈍針穿刺點這一方法，簡單易行，可減少內瘺的感染率和失功率，減輕病人痛苦，降低醫療費用，并得到了廣大病人的認可。但本研究為單中心隨機對照研究，樣本量較小。另外，隨訪的時間偏短，隨著透析時間的延長，可能低估了穿刺并發癥的發生率。因此，仍需要多中心、隨訪時間長的研究，進一步對本研究結論進行驗證。