基于分類回歸樹模型對護士焦慮結局的預測研究

韓 穎，韓 雪，李育玲，張建霞

（山西醫科大學第一醫院，山西030001）

護士是病人在診療過程中接觸時間最長、提供服務最多的醫務人員，護士在病人看病就醫過程中扮演著治療者、照顧者、心理疏導者等多重角色，要求護士不僅要有熟練的專業技術，還要有良好的心理素質。有研究表示，焦慮在成年人中的發病率為13%[1]，在醫務人員的發病率更高。焦慮不僅會影響醫務人員的正常工作[2]，也是導致護士離職率較高的原因之一[3]。國內外學者對影響護士焦慮的相關因素做過研究，Mu‐rakawa 等[4]認為年齡、受教育程度等是影響護士焦慮的主要因素；Li 等[5]認為家庭情況、護士教育制度是影響新入職護士焦慮的主要因素；有學者認為職稱是影響護士焦慮的主要因素[6]；還有研究認為年齡、受教育程度、婚姻狀況是影響女性工作者焦慮的主要因素[7‐8]。以往關于護士焦慮影響因素的研究都是基于總體人群，分析暴露在某個因素下護士的焦慮情況[9]。但實際情況是影響護士焦慮往往是多種暴露因素組合作用[10]。因此，分析不同暴露因素組合下護士的焦慮情況對預防護士焦慮有至關重要的作用。分類回歸樹（classification and regression trees，CART）是根據對因變量影響的因素將人群按照同質性分為兩組，再在亞組人群中進行分析，最終將人群劃分為具有不同特征的組合[11]。本研究以護士為例，通過分類回歸樹方法對護士焦慮的影響因素進行分析，發現具有不同個體特征組合護士的焦慮情況，為預防護士焦慮、降低護士離職率提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據粗糙Kendall 樣本含量計算方法，被調查人數為調查問卷條目的5～10 倍[12]。本研究采用的焦慮自評量表（SAS）共包含20 個條目，樣本量應該在200 以上，因此本研究將樣本量確定為600 名護理人員。于2016 年2 月—2016 年10 月整群抽取山西省9 所三級綜合醫院的600 名護士進行問卷調查。

1.2 調查工具 采用SAS 評估護士焦慮情況，該量表共有20 個條目，各條目采用4 級評分法（1～4 分），將20 個條目的各個得分相加，乘以1.25 以后取得整數部分，得到標準分，分數越高，表示這方面的癥狀越嚴重。SAS 標準分的分界值為50分，標準分＜50 分為正常，≥50 分為陽性。

1.3 調查方法 本次調查由10 名調查員組成，在調查前對調查員進行統一培訓。調查時，由護士長召集全科護士，由10 名調查員與護士進行一對一半結構式訪談。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.1 錄入數據。采用SPSS19.0 進行統計分析。正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布采用中位數、四分位數間距表示。計數資料采用例數、構成比表示。涉及的統計學方法有秩和檢驗、方差分析、聚類分析。P＜0.05 為差異統計學有意義。在分類回歸樹分析中，設置“父節點”和“子節點”的最小個案數分別為100 和50，最大樹深度為5 層，驗證選擇交叉驗證法（K=10）。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料 600 名護士中，男113 名，女487 名，年 齡（35.338±5.451）歲，每 周 工 作 時 間（47.950±4.071）h。

2.2 護士的焦慮情況 護士SAS 得分20.03～69.90（51.303±14.295）分，其中正常者484 名，陽性者116名，陽性率為19.3%。

2.3 影響護士SAS 得分的單因素分析 采用Mann‐WhitneyU檢驗比較不同性別、婚姻狀況、戶籍護士的SAS 得分，采用Kruskal‐WallisH檢驗比較不同受教育程度、職稱、月收入護士的SAS 得分情況。結果顯示，不同婚姻狀況、收入、戶籍護士的SAS 得分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 護士SAS 得分的分類回歸樹分析 從分類回歸樹分析中SAS 得分的相關因素的相對重要性，可以看出工作時間對分類回歸樹最重要，依次是年齡、婚姻狀況、戶籍、收入、受教育程度、職稱、性別。見表2。

護士SAS 得分分類回歸樹分析中，有4 個自變量（每周工作時間、月收入、婚姻狀況、戶籍）進入模型，最終生成7個節點，同時具備周工作時間＞49.92 h，月收入＜3 000元的護士SAS 得分最高，為（65.4±3.0）分。見表3。分類回歸樹模型見圖1。

表2 SAS 得分相關因素的相對重要性 單位：%

表3 護士SAS 得分回歸樹分析各終結點

圖1 SAS 得分分類回歸樹模型

3 討論

單因素分析結果顯示，婚姻狀況、月收入、戶籍、年齡、每周工作時間是影響護士焦慮的因素，這與張斌等[12‐14]的研究結果一致。將所有的因素進行分類回歸樹模型分析，只有每周工作時間、婚姻狀況、月收入、戶籍進入模型，每周工作時間是影響護士焦慮的最大因素。每周工作時間＞49.92 h 及月收入＜3 000 元得分最高，表示這類人群的焦慮最嚴重，這類人群是典型的“高付出，低回報”。這可能原因是：我國醫療資源配置呈現“倒三角”，大量的優質資源集中在城市三級醫院，導致越來越多的人進入城市大醫院就醫，增加了三級醫院醫務人員的工作量，但是醫務人員薪酬制度沒有與工作量同等級增加，導致護士低自尊產生焦慮情緒。張偉玲[1]對大學生焦慮與自尊的關系進行調查發現，低自尊是產生抑郁、焦慮等不良情緒的主要原因，與本研究結果一致。

焦慮還會導致自信心下降[15]，自信心下降會導致工作中錯誤率增加[16]。因為醫療的特殊性要求護士在日常工作中零失誤，護士自信心下降容易導致日常操作的失誤。在治療心血管疾病的藥品中，形似、音似的高危藥品占藥品的98%左右[17]，自信心的下降會導致藥品錯誤使用率增高，威脅病人生命安全，激化醫患矛盾。

每周工作時間＞45.92 h 且≤49.92 h、未婚、戶籍為農村護士的SAS 得分排名第二。在同樣工作時間和未婚的情況下農村戶籍護士的焦慮水平高于城鎮戶籍，這與于西貝[18]的研究結果一致。可能是因為：隨著社會的發展，人們對物質的要求越來越高，戶籍為農村的人群在大城市生活后對物質的渴望程度要大于城鎮人群。而且醫學的投入要大于其他專業，經過醫學學習后，都期望更高的回報，但是目前國內護士收入普遍較低，大城市生活壓力較大，再加上工作量大，導致護士的焦慮情況比較嚴重，護士離職率逐年增高[19]。

每周工作時間≤45.92 h、已婚護士的SAS 得分最低，焦慮程度最輕，這與陳參參等[17]的研究結果不一致。有研究者認為，已婚婦女受到傳統觀念的影響，除了要完成自身的崗位職責外，還需要承擔更多的家庭責任，加重了護士的精神壓力和焦慮情緒[20]。本研究結果與其不一致的原因可能是：因為隨著社會的進步，不良的傳統文化對現代人生活的影響逐漸減小，在已婚家庭中家庭任務由原來的“女性負責”已轉變為“男女共同承擔”，男性會主動負責洗衣、做飯等家庭事務，分擔了女性的壓力，而且能夠在心理上相互疏導，合理減少了不良情緒的積累。

4 小結

本研究結果提示醫院應合理安排護理人員的工作時間，盡量將每周工作時間降低至45.92 h 以下，如果需要護理人員延長工作時間時應建立與護士付出相匹配的費用補貼制度。另外，應針對農村戶籍護理人員，引導其建立職業生涯規劃方案，使其能夠清晰地看到自身的成長軌跡和方向，使護理人員減少焦慮，從而提高整體護理隊伍的心理素質，提高醫院的工作效率和保 障 醫 療 質 量[21‐22]。