先天性巨結腸癥患兒基于加速康復外科的圍手術期營養干預

史雯嘉,黃燕,龔瑩瑩,蔡莉,方覓晶,李素云

加速康復外科是以精準微創為核心，采用一系列圍手術期優化措施，包括營養管理、減少機械性灌腸、疼痛管理、管道管理、早期進食、延伸服務等環節管理，減少患者生理和心理的創傷應激，有助于患者快速康復[1-2]。先天性巨結腸癥(Hirschsprung′s Diseas，HD)患兒由于腸管的黏膜下神經叢和肌間神經叢神經節細胞缺如，腸管喪失蠕動功能，導致腸梗阻[3]，手術治療是最有效的治療措施。營養不良會影響兒童的生長發育，降低機體功能[4]。而HD患兒由于長期便秘，手術腸管的切除，營養吸收較差，存在一定的營養風險及營養不良，若營養不良得不到及時糾正，會增加感染以及相關并發癥的發生風險。因此對HD住院患兒進行營養篩查，對存在營養風險患兒進行及時干預和營養管理顯得尤為重要。圍術期加速康復外科理念下的營養支持在國內多聚焦于成人手術患者，而對于小兒外科手術特別是HD加速康復及圍術期營養支持的研究相對較少。我科將加速康復外科理念用于HD患兒圍術期營養干預，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2016年10月至2017年9月在我科行先天性巨結腸根治手術的45例患兒作為對照組，將2017年10月至2018年12月行先天性巨結腸根治手術的68例患兒作為觀察組。納入標準：①經鋇劑灌腸、直腸肛管抑制反射檢查、直腸黏膜活檢等檢查確診；②擬行腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡巨結腸根治術；③家屬同意參加本研究，接受加速康復外科管理。排除標準：①合并肺部感染、復雜先心病；②全結腸型巨結腸或巨結腸同源病；③合并中、重度小腸結腸炎。兩組一般資料比較，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，患兒家屬同意并簽署知情同意書。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實施方法

對照組由責任護士按照HD圍手術期護理常規給予指導，術前行巨結腸灌洗7～14 d，囑進食高營養、高蛋白、少渣飲食，術前3 d開始流質飲食；術前禁飲食6～8 h，術后行胃腸減壓，持續禁飲食3～5 d，給予腸外靜脈高營養支持治療。觀察組成立HD加速康復外科多學科團隊，由營養支持專科小組具體承擔患兒圍術期的營養支持管理工作，具體如下。

1.2.1.1成立營養支持專科小組 營養支持專科小組由護士長、營養科醫生、臨床醫生各1名，臨床責任護士2名組成。護士長擔任組長，做好組員間的協調工作，實施監督營養治療過程；營養科醫生參與臨床營養會診，制定營養治療方案，定期訪視患兒；臨床醫生參與患兒營養風險評估，協助營養師制定個體化的營養治療方案，開具營養醫囑，對營養支持效果進行監測及原發病治療；臨床責任護士(小兒外科專業護理工作5年以上，并通過護理部營養專科護士理論知識考試)負責住院患兒的營養風險評估，并定期復評，聯系營養科醫生會診，根據營養治療醫囑配制腸內和/或腸外營養制劑，根據醫囑，遵照規范對患兒實施營養治療，觀察患兒實施營養治療的效果與并發癥，并對實施營養治療的患兒實施健康教育。小組職責：①組織營養護理查房，分析討論HD營養高風險及營養不良患兒的典型個案，每2周1次，要求全科護理人員參與；②落實腸內、腸外營養一級質控，具體內容包含營養風險護理評估、腸外/腸內營養護理評估、腸外/腸內營養液配制、腸外/腸內營養輸注護理，由臨床營養責任護士每月至少抽查5例HD患兒，針對存在的問題進行原因分析，進行持續質量改進；③開展營養讀書報告活動，每月1次，通過查閱文獻、撰寫讀書報告、制作PPT進行分享，并將營養專題學術報告和講座內容傳達到科室人員，給予營養護理培訓與指導。

1.2.1.2營養風險篩查 采用Hulst等[5]提出的STRONGkids篩查工具進行測評，包括主觀臨床評價、高風險疾病、營養攝取與丟失、體質量減輕/體質量增長過緩4個方面。入院后由臨床責任護士完成。總分0分為低營養風險；1～3分為中等營養風險；4～5分為高營養風險。低營養風險每周評估1次，中、高風險每周評估2次，根據風險等級進行相應處理。有營養風險者請營養科醫生48 h內到病區會診，結合臨床醫生意見及加速康復外科理念為患兒制定個體化營養支持方案。

1.2.1.3術前營養支持 ①由營養支持專科小組針對患兒特點制定營養食譜。對于低營養風險HD患兒術前3 d進流質飲食，如牛奶、米湯、蛋羹等；中等營養風險的患兒術前3 d給予小兒腸內營養制劑，每日總量80～120 mL/kg，術前1 d增加腸外營養支持，為全營養混合液，劑量為生理需要量的一半；高風險患兒入院后給予口服小兒腸內營養制劑，每日總量至少達80～120 mL/kg，術前3 d增加腸外營養支持，為全營養混合液，劑量為生理需要量的一半。術前進食腸內營養制劑時必須達到最低標準，根據患兒需求進食，不必控制總進食量，只需遵循配比方法即可。②實時監測營養指標，術前進行一段時間的營養支持治療，使患兒的血紅蛋白>110 g/L，白蛋白>35 g/L，以助患兒耐受手術和具備術后康復所需的能量儲備。

1.2.1.4術前禁飲食 術前禁食固體食物6～8 h，禁食母乳4 h，禁食清飲料2 h。術前2 h可口服碳水化合物(12.6%的麥芽糊精果糖飲品)10 mL/kg，以改變患兒空腹狀態下的能量儲存和保持碳水化合物的代謝，減少患兒體質量丟失。禁食期間注意觀察患兒主觀感受，出現口渴、饑餓、哭鬧等不適時給予靜脈補充葡萄糖液體，避免脫水及低血糖的發生[6]。

1.2.1.5術后早期進食 術后2 h開始少量喂水5 mL/h，1歲以上患兒可舔吮棒棒糖，每4 小時1次，每次20～30 min，以緩解嬰幼兒術后疼痛；并通過酸味、甜味刺激味覺，增加唾液分泌，促進腸蠕動。禁食期間給予靜脈高營養治療。術后早期經口進行腸內營養支持,1歲以內選用藹兒舒奶粉，1歲以上選用小百肽奶粉，術后24 h試服營養素10～20 mL，每1～2小時1次,逐漸增至20～30 mL，每3～4小時1次，采用間歇性喂養，可產生自然饑餓-飽脹效果。喂養后注意監測胃腸道耐受性，觀察有無惡心、嘔吐、上腹脹痛、腹瀉等不耐受的表現。患兒如排氣、排便正常、腹部平軟，則可每日由少至多，少量多餐，循序漸進，逐次加量至正常營養量。當腸內營養攝入總量>50 mL/(kg·d)時,可停用腸外營養。腸內外營養交替過程至少需要1周時間，1周后年齡較大患兒可少量添加牛奶、米湯等流質飲食，須密切監測營養狀態及患兒胃腸道耐受性，術后2周根據小兒耐受情況，從腸內營養素逐漸過渡至奶(小嬰兒)或易消化飲食(嬰幼兒和兒童)，無異常在術后第4周逐漸過渡至正常飲食。

1.2.2評價方法 比較入院第1天、術后第3天及術后1周兩組血清學指標(包括前白蛋白、血紅蛋白、超敏C反應蛋白)、術后營養相關并發癥(包括靜脈炎、低血糖、電解質紊亂)以及術后恢復情況(包括術后進食時間、腸道通氣時間、住院時間)。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間血清學指標比較 見表2。

組別時間例數前白蛋白(mg/dL)血紅蛋白(g/L)超敏C反應蛋白(mg/L)對照組入院第1天4515.32±1.14114.36±13.321.25±0.13術后第3天459.34±2.6798.65±21.7865.97±4.93術后1周 4510.43±2.44109.30±16.887.87±1.65觀察組入院第1天6815.14±1.87112.32±15.431.30±0.13術后第3天6811.21±1.32109.48±12.3355.36±3.13術后1周 6813.55±1.07116.31±11.915.06±0.58t10.5780.762-1.920t24.942??3.369??14.004??t39.295??2.589?12.818??

注：*P<0.05,**P<0.01;t1為兩組入院第1天比較；t2為兩組術后第3天比較；t3為兩組術后1周比較。

2.2兩組術后營養相關并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組術后營養相關并發癥發生情況比較 例

2.3兩組術后恢復情況比較 見表4。

表4 兩組術后恢復情況比較 d，

2.4觀察組患兒初次與出院時營養風險篩查等級比較 觀察組初次評定存在高風險15例，中等風險53例；出院時高風險6例，中等風險62例。出院時風險等級顯著下降(χ2=4.528，P=0.033)。

3 討論

3.1營養支持專科小組的建立促進了圍術期HD患兒營養治療 HD患兒由于長期便秘、營養攝入不足，常表現為消瘦、身高體質量不達標、脂肪含量偏少、低蛋白血癥、免疫力下降，而手術可導致腸道細胞缺損，腸功能紊亂，營養吸收障礙[7]，因此術前術后的營養支持對加快機體恢復和降低并發癥發生率有重要意義[8]。傳統方法中HD營養支持缺乏個體化指導，且術前、術后禁食時間長，未做到有效的營養管理。2002年歐洲的1份調查報告指出，住院患者營養不良發生率居高不下與缺乏有效的營養風險篩查、臨床營養管理不到位密切相關[9]，因此歐洲兒科胃腸肝病營養學會呼吁建立“營養支持小組”，旨在對住院患兒進行科學有效的營養管理，降低營養不良的患病率[10]。鑒此，我科成立HD加速康復多學科團隊，建立營養支持專科小組，在患兒入院時由臨床責任護士結合臨床醫生意見進行營養風險篩查，并將篩查結果及時通知營養科醫生，營養科醫生結合臨床醫生意見及加速康復外科理念為患兒制定科學個體化的營養支持方案，臨床責任護士根據醫囑，執行患兒的營養治療，在實施營養治療期間觀察應用效果及相關并發癥，并定期復查，根據結果營養支持專科小組動態調整營養支持方案。與此同時，小組每月落實腸內、腸外營養一級質控，對營養管理起到了監督作用。營養護理查房與讀書報告活動，使得HD患兒的營養管理更為規范化、合理化。

3.2加速康復外科理念下的圍術期營養治療有效改善了患兒營養狀況 圍術期營養支持是加速康復外科手術中的重要環節。HD患兒由于營養攝入不足，加上疾病所致代謝增加，還需要維持其生長發育的能量補給，而患兒體內儲備能量少，各組織器官發育尚不成熟，對營養缺乏的耐受性差，存在較高的營養風險，若未及時處理，可發生營養不良，致使機體抵抗力、修復力下降，導致相關并發癥及病死率上升。因此，對住院患兒進行營養篩查極為重要[11]。STRONkids工具可快速篩選出會發生營養問題的患兒，盡早實施干預措施，避免其真正發生營養不良[12]。本研究結果顯示，觀察組出院時營養高風險患兒比初次評定顯著減少(P<0.05)，說明營養支持專科小組的管理起到了有效的作用。同時通過檢測生化指標也可間接反映營養代謝狀況，通過表2可以看出兩組患兒入院時血清學指標差異無統計學意義，針對不同營養風險患兒實施個體化干預，術前制定特定營養食譜，指導選擇合理的腸內營養制劑，并正確服用劑量，根據營養風險等級必要時增加腸外營養支持，使患兒能耐受手術應激和具備術后康復所需的能量儲備；同時結合快速康復外科理念，縮短禁食時間。經研究證實術前2 h飲清飲料10 mL/kg是合適的飲用量，并未增加手術期間嘔吐/誤吸的風險[13]。術后早期進食，在禁飲食期間或攝入不足時通過完全或部分腸外營養供給熱量、液體、營養素，能夠迅速提高血清白蛋白和血漿滲透壓，減輕組織水腫，改善機體狀態，促進恢復，而在加速康復外科理念中，腸內營養仍然是臨床營養支持的首選方式，圍手術期選擇腸內營養制劑口服，提供了足夠的營養，術后第3天和1周，觀察組前白蛋白、血紅蛋白顯著高于對照組，超敏C反應蛋白顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。提倡早期進食，腸內營養不夠時給予腸外營養補充，有效減少了術后營養相關并發癥的發生，從表3可以看出，與對照組相比，觀察組靜脈炎、低血糖、電解質紊亂發生率顯著減低(P<0.05，P<0.01)，術后營養并發癥得到了有效的改善。在術后2 h，指導觀察組患兒少量試喂水或吸吮棒棒糖，增加了唾液分泌，促進了腸蠕動，加快了腸功能恢復；在增加營養素過程中循序漸進，及時監測胃腸道耐受性，提高了安全性，縮短了術后住院時間，表4顯示，與對照組相比，觀察組術后進食時間、術后通氣時間、術后平均住院日顯著縮短(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，在加速康復外科理念下實施圍術期營養支持，觀察組出院時營養高風險患兒比初次評定明顯降低；與對照組相比，觀察組患兒營養狀況得到有效改善，營養相關并發癥發生率降低，加快了術后恢復。加速康復外科理念下的營養支持應貫穿于患兒圍手術期的每一個階段。臨床營養治療是危重患者治療的重要環節，營養治療理論及技術不斷進步發展，但臨床實踐仍存在一定安全隱患。規范營養安全實施流程，降低營養相關風險，提高營養治療護理質量是臨床一線護理人員需要關注的要點。