基于德爾菲法失能老人出院計劃服務模式的構建

陳瓊瓊，魏麗麗，姜文彬，脫淼，李雯，王剛，李少玲

失能老人是失能人群和老年人群兩個特殊群體的交集。失能老人是指年滿60周歲，喪失或部分喪失生活自理能力的人群。本研究對失能的判定采用國際通行標準“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動、洗澡”6項指標，任何1項做不到即為失能。隨著社會老齡化的加劇，失能老年人口增多，根據國家老齡辦[1]發布的數據顯示，預計到2020年，全國失能老年人口將達到4 200萬?！笆濉毙滦蝿輀2]指出二級以上綜合醫院平均住院日應≤9 d。失能老人常因疾病尚未完全痊愈，出院后又缺乏自我護理知識及專業人員的照護，導致病情惡化。出院計劃服務(Discharge Planning Model, DPM)，又稱出院準備服務，指醫療團隊人員，從患者入院時就有計劃地向患者提供適當的健康照護，并整合其所需的健康資源，促進患者從醫院順利轉介到另一個環境(包括醫院、養老院、患者家中等)[3-4]。該模式在國外被廣泛應用于老年人，而國內對于出院計劃服務模式的研究尚處于初始階段。本研究旨在探討適用于我國國情的失能老人出院計劃服務模式，完善和連接失能老人住院期間的健康教育以及出院后的隨訪過程，實現失能老人在醫院與家庭、社區衛生服務機構間的順利過渡。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①科研小組。本課題研究小組由6名成員組成，包括護理部主任1名、老年醫學會秘書長1名、老年醫學科護士長1名、康復醫學科護士長1名、護理研究生2名?？蒲行〗M主要任務是編制專家函詢問卷、選擇函詢專家、對專家意見進行整理和統計分析等。②專家。函詢專家納入標準：從事醫院衛生服務及管理，社區衛生服務及管理，衛生行政管理及臨床護理、老年護理、社區護理研究生教育工作10年以上；本科以上學歷；中級以上職稱；對本研究有足夠的了解和積極性，自愿參與本研究。經過嚴格篩選后，最終選取30名專家,本研究共25名專家完成2輪專家函詢，分別來自上海、山東、陜西、廣西、廣東、香港、北京、天津、湖北9個省、市和地區，專家年齡為34～59(46.80±7.12)歲，工作年限12～40(26.84±6.34)年，其中工作20年以上者占88%。學歷：本科15人，碩士6人，博士4人。職稱：中級6人，副高級13人，高級6人。專業領域：醫院衛生服務與管理8人，社區衛生服務與管理9人，衛生行政部門3人，老年護理、社區護理研究生教學5人。

1.2編制專家函詢問卷 以出院計劃服務模式[5-9]為框架，通過查閱文獻，結合前期對失能老人出院需求的調查，初步擬定指標條目；在此基礎上，對20名專家進行半結構訪談，訪談提綱共包括三部分內容：①卷首語，向訪談對象介紹本研究目的及訪談對象的參與對本研究的作用。②訪談對象的一般資料調查。③訪談的主題。對訪談結果進行提煉、歸納和總結，豐富條目，形成第1輪專家函詢問卷。該問卷包括卷首語、問卷正文及專家情況3部分。①卷首語。包括研究背景、研究目的及意義、填表方法等。②問卷正文。分為各機構角色功能、出院計劃服務實施路徑、出院計劃服務核心環節、出院計劃服務內容4個一級指標，11個二級指標、66個三級指標。請專家對指標的重要性進行判斷，采用Likert 5級評分法，從“很不重要”至“很重要”分別賦1～5分，每項均留有空白欄及修改意見欄，供專家填寫意見。③專家情況。包括專家的一般資料、判斷依據、熟悉程度等。

1.3發放函詢問卷 本研究共進行2輪專家函詢，研究者通過電子郵件或現場發放紙質版問卷的形式進行。回收第1輪專家函詢問卷后，針對專家函詢結果進行整理分析，結合條目篩選標準和專家意見，調整問卷內容。指標納入標準為：滿足重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.25，或專家提議增加并經課題組討論同意。

1.4層次分析法 層次分析法基本原理是對專家主觀判斷結果進行定量標度，當指標較多、構成較復雜時，可根據專家重要性賦值的均數差來確定Saaty標度，建立層次結構模型，構造判斷矩陣，進行層次單排序及一致性檢驗，最終確定各指標權重和組合權重。當一致性比例<0.1，說明各指標權重分配合理，一致性好。本研究是經過2輪專家函詢形成失能老人出院計劃服務模式的各級指標后，使用Yaahp10.1軟件按上述步驟建立層次結構模型，構造判斷矩陣，確定各項指標權重。

1.5統計學方法 采用Excel2016、SPSS20.0和Yaahp10.1軟件對數據進行數據錄入、整理及分析。專家的一般資料采用頻數、百分比描述，專家的積極性用有效問卷的回收率和提出意見的百分比率來表示，權威性用權威系數(Cr)描述，權威系數=(判斷系數+熟悉程度)/2，Cr>0.7為可接受范圍。變異程度用變異系數(CV)表示，專家意見的協調程度采用Kendall′sW檢驗。

2 結果

2.1專家的積極性及權威性 第1輪有效問卷回收率為83.33%，第2輪有效問卷回收率為100%。第1輪有16名專家提出修改意見，第2輪有3名專家提出修改意見。本研究專家的Cr值為0.882，說明專家權威性較高。

2.2專家意見協調程度 2輪專家函詢的肯德爾協調系數W分別為0.123和0.167，均較低，可能與條目數過多專家意見不太集中有關系，但經顯著性檢驗后，發現差異有統計學意義(均<0.01)。

2.3專家咨詢結果 經過2輪專家函詢，根據指標篩選標準、專家意見及小組討論，刪除1項、修改7項、增加11項，最終確定失能老人出院計劃服務模式，包括一級指標4個(變異系數0.09～0.12)，二級指標11個(變異系數0.06～0.18)，三級指標66個(變異系數0.04～0.25)，將專家函詢結果與AHP結合，計算各指標權重，其中所有層級指標的一致性比例均<0.1。見表1。

3 討論

3.1失能老人出院計劃服務模式各項指標具有較好的可靠性 研究結果的可靠性由專家的來源、積極性、權威性和協調程度等確定。本研究共納入來自醫院衛生服務及管理、社區衛生服務及管理、衛生行政部門、高校老年護理、社區護理研究生教育的專家25名，且分別來自于全國的9個省市和地區，專家的代表性好；2輪函詢的有效問卷回收率及提出意見的百分比率高，表明專家的積極性好；專家有豐富的理論知識和實踐經驗，40%的專家具有碩、博士學歷，副高級以上職稱達76%，工作年限均在10年以上，專家的權威系數為0.88，研究結果具有說服力；第2輪專家函詢的協調系數為0.167(P<0.01)，專家意見趨于一致。

3.2失能老人出院計劃服務模式各項指標具有較好的科學性 本研究按照Delphi法的標準和步驟進行專家函詢，研究小組根據專家意見及指標篩選標準對指標進行修改，使指標的變化有據可依。此外，結合Delphi和AHP，將專家的主觀判斷進行量化處理，提高研究結果的客觀性和科學性[10]。研究中的層級指標的一致性比例均<0.1，表明各項指標權重分配合理。故以出院計劃服務模式為理論框架，通過Delphi法和AHP相結合構建出的失能老人出院計劃服務模式具有較好的科學性。

3.3失能老人出院計劃服務模式各項指標具有較好的實用性 核心環節指標權重最高(0.2510)，包括制定出院計劃單，設置轉診協調員，醫院、社區衛生服務機構間的網絡化管理3個二級指標和16個三級指標，其中制定出院計劃單組合權重最大(0.0863)，其三級指標“轉診協調員的聯系方式”組合權重最高(0.0099)，說明保證有效的溝通和聯系是出院計劃服務模式得以開展并順利進行的首要條件。研究表明預先制定的出院計劃可以指導失能老人在出院期間的活動，使他們的需求能夠更好地被滿足[11]。其次是“潛在健康問題”(0.0098)、“攜帶管路情況”(0.0098)，“后續醫療保健服務項目及預約安排”(0.0098)，因此制定出院計劃單的時候，醫務人員一定要做到全面、系統、準確、連續評估，同時幫助患者及其主要照顧者掌握相應的安全預防策略以保障失能老人出院后安全。研究表明有效全面的出院評估可以減低再入院風險[12]。“住院情況小結”的組合權重也較高(0.0096)，說明做好院內病情記錄，有利于轉診機構醫務人員及其主要照顧者對患者情況的認知，以便更好地開展多學科合作和多機構協調。

表1 失能老人出院計劃服務模式各級指標重要性得分和組合權重

本實施路徑組合權重0.2500，略低于核心環節指標，實施路徑包括住院期間、出院時、出院后3個二級指標和11個三級指標，二級指標中，住院期間組合權重最大(0.0848)，其三級指標“入院24 h內評估失能老人身體狀況，與家人溝通早期參與家庭自護能力的學習”組合權重最高(0.0215)，表明醫務人員對失能老人的評估至關重要，同時鼓勵家庭參與的重要性，這與劉曉慧等[13]通過給予照顧者照顧技能和知識支持，為失能老人提供照顧, 緩解照顧者及整個家庭的負擔, 從而提高照護質量的研究結果相一致。

主要服務內容組合權重0.2500，包括醫院開展的服務內容和社區開展的服務內容2個二級指標和15個三級指標，其中社區開展的服務內容組合權重最大(0.1255)，其三級指標中“根據醫院提供的出院計劃，社區醫護人員在1周內進行家庭訪視”和“定期開展健康教育,如健康教育講座”等組合權重最高且相同(0.0161)，說明開展失能老人出院計劃服務，社區承擔著重要責任，社區衛生機構人員的服務內容應以定期開展健康教育活動為主體，逐漸落實家庭訪視活動，這與任欣等[14]的研究結果相一致。

各機構角色功能所占的組合權重最低(0.2490)，包括醫院方面，家庭方面和社區衛生服務機構方面3個二級指標和24個三級指標，其中家庭方面組合權重最大(0.0852)，其三級指標“照護失能老人，參與失能老人共同決策，做好醫院和社區間的銜接工作”，“提供精神慰藉，滿足失能老人愛與被愛的需要”，“家庭照顧者了解失能老人的身體狀況，掌握養護技能”，“熟悉藥物作用及不良反應、注意事項及服藥方法”等權重相同且最高(0.0158)，表明社會支持對失能老人延續性照護十分重要，故護理人員應通過反復考核、觀察、提問等方式全面地了解患者及其主要照顧者獲得的出院指導知識和技能，鼓勵失能老人表達需求，重視家庭參與并給予失能老人更多的關愛，這與de Jong等[15]的研究結果相一致。整個知識體系實用性強，對于我國延續性護理模式的研究和建設有一定的指導意義。

4 小結

本研究以出院計劃服務模式為理論框架，通過文獻回顧、專家訪談、專家函詢法和AHP構建了失能老人出院計劃服務模式，包括4個一級指標，11個二級指標和66個三級指標。本研究僅制定了模式，尚未驗證該模式的應用效果，下一步將開展失能老人出院計劃服務模式的應用及效果評價，檢驗該模式的科學性和可操作性，進一步完善該模式，實現失能老人在醫院與家庭、社區衛生服務機構間的順利過渡，保障失能老人出院后安全，為我國延續性護理模式的研究和建設提供依據。