老年腦卒中患者社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求及影響因素研究

羅盛，高航，王祥，張錦，羅莉，李偉，劉聿秀，胡善菊，張翠萍，董毅

腦卒中具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高病死率和高致殘率的特點(diǎn)，在美國，腦卒中在死因順位排第三位，僅次于心臟病和腫瘤[1]。在我國，腦卒中在死因順位中排第一位，病死率高于歐美國家4～5倍[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)診治技術(shù)的進(jìn)步和人群健康保健意識(shí)的提升，腦卒中病死率有所下降，但致殘率仍居高不下，75%的存活者會(huì)患有不同程度的功能障礙，給社會(huì)、家庭和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。目前，社區(qū)康復(fù)已成為改善腦卒中患者健康結(jié)局、降低再入院率的一種延續(xù)性照護(hù)策略，患者在醫(yī)院進(jìn)行了早期康復(fù)治療后，最終需要回歸到社區(qū)和家庭進(jìn)行長期的照護(hù)和管理[4]。但是我國的社區(qū)康復(fù)護(hù)理起步較晚，目前存在專業(yè)人才匱乏、護(hù)理水平較低；服務(wù)內(nèi)容單薄、服務(wù)對象范圍較窄等一系列問題，嚴(yán)重影響社區(qū)康復(fù)護(hù)理的規(guī)范化開展。本研究通過對社區(qū)腦卒中老年人進(jìn)行調(diào)查，了解患者的康復(fù)護(hù)理需求及影響因素，為相關(guān)部門制訂和實(shí)施社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)提供有針對性的建議。

1 對象與方法

1.1對象 本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣法抽取樣本，按照山東省2018年GDP水平將16個(gè)城市分為經(jīng)濟(jì)狀況好、中、差3個(gè)層次，從每層中隨機(jī)抽取1個(gè)地市，每個(gè)市隨機(jī)抽取5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，共抽取15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，將社區(qū)所服務(wù)的腦卒中老年人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中患病時(shí)間超過3個(gè)月，生命體征平穩(wěn)；在居住地居住時(shí)間滿1年；60歲以上。排除意識(shí)不清楚，或有嚴(yán)重的認(rèn)知、溝通障礙者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容及工具 以奧瑞姆自護(hù)理論、健康促進(jìn)模式[5]為理論框架，經(jīng)過文獻(xiàn)分析及專家咨詢編制調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括：①基本情況：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住狀況、經(jīng)濟(jì)收入等一般人口學(xué)特征；②老年人健康狀況：包括慢性病患病情況(包括疾病名稱及患病種類)、生命質(zhì)量、日常生活能力(ADL)。生命質(zhì)量采用具有較好的信度和效度的歐洲五維健康量表(EQ-5D)進(jìn)行測量，量表包括行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常活動(dòng)能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個(gè)維度以及一個(gè)單獨(dú)的模擬視覺標(biāo)尺法健康量表(EQ-VAS)，每個(gè)維度劃分為沒有困難、有些困難、有極度困難3個(gè)等級(jí)，借鑒日本的效應(yīng)值換算表[6]得到EQ-5D指數(shù)得分；EQ-VAS單獨(dú)計(jì)分，視覺刻度尺上評分0～100分，分?jǐn)?shù)越高說明自評健康狀況越嚴(yán)重[6-7]。日常生活能力采用Katz ADL量表評估，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、排尿控制、排便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10個(gè)條目，評分0～100分，分值越高提示日常生活能力越好[8]。③腦卒中老年人康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求：從一般治療護(hù)理技術(shù)(8條)、康復(fù)護(hù)理技術(shù)(7條)和健康教育(6條)3個(gè)維度21個(gè)條目進(jìn)行測量，將需求程度分為不需要、不太需要、無所謂、需要、非常需要5個(gè)等級(jí)，分別賦予1～5分，得分越高表示對護(hù)理需求越強(qiáng)烈。選取20名腦卒中老年人做預(yù)調(diào)研，進(jìn)行問卷的信度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.875。

1.2.2調(diào)查方法 本次調(diào)研人員全部來自醫(yī)學(xué)院校的9名老師和6名研究生。在正式調(diào)研前對參與調(diào)研的工作人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及本次調(diào)研的目的、內(nèi)容及方法，培訓(xùn)合格后才可入社區(qū)調(diào)研。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的協(xié)助下采取入戶面對面調(diào)查，對于表達(dá)有障礙的腦卒中老人，由其家屬代為回答，問卷調(diào)研進(jìn)行全程質(zhì)量控制，對資料不全、嚴(yán)重偏離事實(shí)的問卷進(jìn)行剔除。本次調(diào)查共發(fā)放510份問卷，回收500份，回收率98.00%，有效問卷495份，有效回收率99.00%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.0軟件雙錄入建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷，方法包括描述性分析、t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多重逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1老年人基本情況 495名腦卒中老年人中，男270人，女225人；年齡60～89(62.85±6.34)歲，其中≥80歲者153例，占30.9%。缺血性卒中215人，腦出血193人，其他類型87人；發(fā)生一次腦卒中337人，2次121人，3次以上37人。既往職業(yè)：農(nóng)民225人，管理人員81人，專業(yè)技術(shù)人員63人，職員27人，商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員9人，工人27人，其他職業(yè)者63人；婚姻狀況：已婚有配偶360人，無配偶135人；文化程度：文盲180人，小學(xué)144人，初中81人，高中以上90人；人均年收入：<10 000元162人，10 000～元144人，20 000～元63人，30 000～元36人，40 000元以上90人；醫(yī)療付費(fèi)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)180人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)219人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療78人，其他18人。

2.2老年腦卒中患者的生命質(zhì)量五維度結(jié)果 見表1。其中EQ-VAS評分<20分9人(1.8%)，20～分18人(3.6%)，40～分189人(38.2%)，60～分243人(49.1%)，評分80～100分36人(7.3%)。

表1 老年腦卒中患者生命質(zhì)量五維度結(jié)果(n=495) 人(%)

2.3老年腦卒中患者社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求情況

2.3.1社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目總體需求情況 見表2。

表2 社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目總體需求情況

2.3.2社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目需求情況 見表3。

2.4老年腦卒中患者社區(qū)康復(fù)護(hù)理需求影響因素的多因素分析 分別將老年腦卒中患者三個(gè)維度的社區(qū)康復(fù)護(hù)理需求評分以及總體評分作為因變量，老年腦卒中患者的人口社會(huì)學(xué)特征、EQ-5D得分、EQ-VAS評分、ADL得分等所有影響因素作為自變量(經(jīng)共線性分析發(fā)現(xiàn)度量間無共線性)，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、獨(dú)處時(shí)間、經(jīng)濟(jì)收入、就醫(yī)距離、EQ-VAS評分進(jìn)入回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，是老年腦卒中患者康復(fù)護(hù)理需求的影響因素。結(jié)果見表4。

表3 社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目需求情況(n=495)

表4 社區(qū)康復(fù)護(hù)理需求影響因素的多重逐步回歸分析

注：自變量賦值情況，年齡、EQ-VAS為原值輸入；白天獨(dú)處時(shí)間，<3 h=1，3～6 h=2，7～9 h=3，>9 h=4；經(jīng)濟(jì)收入，<10 000元=1，10 000～元=2，20 000～元=3，30 000～元=4，>40 000元=5；就醫(yī)距離，<1 km=1，1～ km=2，2～ km=3，>3 km=4。模型1，R2=0.332,調(diào)整R2=0.330，F(xiàn)=8.182，P=0.000；模型2，R2=0.341,調(diào)整R2=0.337，F(xiàn)=3.755，P=0.002；模型3，R2=0.533,調(diào)整R2=0.529，F(xiàn)=5.932，P=0.000；模型4，R2=0.542,調(diào)整R2=0.493，F(xiàn)=6.452，P=0.000。

3 討論

3.1老年腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理需求 本研究顯示腦卒中老年人的社區(qū)康復(fù)護(hù)理需求較高，這與葉詩華等[4]、任永梅[9]的研究結(jié)果一致。三個(gè)維度得分率從高到低依次是健康教育、康復(fù)護(hù)理技術(shù)、一般治療技術(shù)，各維度表現(xiàn)得相對都比較平均，但腦卒中患者在健康教育上相對更為需要。原因可能是腦卒中老年人在遭受疾病打擊后極易出現(xiàn)身心健康問題，容易失去生活信心，同時(shí)缺乏交流、陪伴及家庭支持,更易產(chǎn)生悲觀情緒及抑郁狀態(tài)，如果不加以干預(yù)治療容易導(dǎo)致身心健康狀況進(jìn)一步惡化。因而社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加大開展健康教育工作，通過健康知識(shí)宣傳、專家講座、家庭護(hù)理知識(shí)普及等方法，從腦卒中的治療、康復(fù)及預(yù)防方面對患者進(jìn)行宣傳教育，幫助其正確認(rèn)識(shí)并接受自身疾病及其帶來的影響，重拾生活信心，更好地適應(yīng)環(huán)境和社會(huì)，減少疾病對身心的進(jìn)一步不良影響，提高其生活質(zhì)量。

在健康教育中排在前3位的是照顧者的指導(dǎo)、飲食與營養(yǎng)知識(shí)、保健知識(shí)；康復(fù)護(hù)理技術(shù)中排在前3位的是針灸按摩、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、放松訓(xùn)練；一般治療技術(shù)中排在前3位的是血壓監(jiān)測、病情觀察、傷口換藥，這與彭麗[10]研究結(jié)果類似。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好腦卒中老年人社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)工作，對其生活起居、健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)、科學(xué)用藥、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)，做好定期的血壓監(jiān)測和復(fù)查血脂，定期進(jìn)行家庭訪視跟蹤患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，增進(jìn)醫(yī)患感情，提高患者對醫(yī)療的信任，幫助其更好地恢復(fù)。

3.2老年腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理需求影響因素分析 多因素結(jié)果顯示，在一般治療技術(shù)維度上獨(dú)處時(shí)間和經(jīng)濟(jì)收入是主要影響因素，獨(dú)處時(shí)間越久、經(jīng)濟(jì)收入水平越高的老年腦卒中患者對一般治療技術(shù)的社區(qū)康復(fù)護(hù)理需要越多。原因可能是獨(dú)處時(shí)間越久的老年人往往以獨(dú)居、無子女老人為主，在發(fā)病后其生理和心理都遭受了一定的打擊，想從外界得到身體健康護(hù)理的渴求比一般人更強(qiáng)烈。經(jīng)濟(jì)收入越高的老年腦卒中患者，越有能力負(fù)擔(dān)疾病治療的所需費(fèi)用，為了自身健康愿意購買康復(fù)護(hù)理服務(wù)[11]。

基于康復(fù)護(hù)理技術(shù)維度的多因素分析發(fā)現(xiàn)，獨(dú)處時(shí)間、EQ-VAS評分是社區(qū)護(hù)理康復(fù)技術(shù)需求的主要影響因素。本次研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)處時(shí)間久的老年人以缺少親人陪伴的老人為主，由于腦卒中發(fā)病急傷害大，迫切需要社區(qū)護(hù)理人員的陪伴和指導(dǎo)。而EQ-VAS評分越高的患者自覺健康水平越差，身體的不舒服導(dǎo)致患者更想通過康復(fù)護(hù)理恢復(fù)身體健康，因而其對疾病的康護(hù)護(hù)理需求也更高。基于健康教育維度的多因素分析發(fā)現(xiàn)，獨(dú)處時(shí)間、年齡是社區(qū)護(hù)理康復(fù)需求的主要影響因素。隨著年齡增長，機(jī)體各部分功能退化，生活自理能力變差、身體功能下降，加上腦卒中的患病使得老年人加劇了對健康教育的需求程度，同時(shí)隨著社區(qū)康復(fù)護(hù)理技術(shù)的完善和一般治療技術(shù)的逐步開展和深入，越來越多的老年人意識(shí)到自身疾病認(rèn)知和照護(hù)的重要作用[11]。獨(dú)處時(shí)間越久表示老年人缺少照顧者的陪護(hù)，此類患者因?yàn)槿鄙儆H人陪伴和關(guān)心，更期望從社區(qū)護(hù)理人員那里得到的關(guān)注和指導(dǎo)，更希望社區(qū)開展內(nèi)容豐富的相關(guān)健康教育項(xiàng)目。

基于社區(qū)護(hù)理康復(fù)總需求的多因素分析發(fā)現(xiàn),獨(dú)處時(shí)間、經(jīng)濟(jì)收入和就醫(yī)距離是主要影響因素。無論是腦卒中還是腦卒中造成功能障礙的康復(fù)護(hù)理，經(jīng)濟(jì)水平越高越可以擔(dān)負(fù)得起社區(qū)康復(fù)護(hù)理的費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)收入高，生活壓力相對小，有更多的精力進(jìn)行康復(fù)護(hù)理來預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)、促進(jìn)功能恢復(fù)及改善身體健康狀況[12]。老年人本身行動(dòng)力相對偏弱，加之老年腦卒中患者很多都會(huì)出現(xiàn)功能損傷，所以能不能方便就醫(yī)是影響患者順利做康復(fù)護(hù)理的重要影響因素。楊杰[13]研究也發(fā)現(xiàn)距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心越近，對社區(qū)康復(fù)護(hù)理的需求和利用程度會(huì)越高。

3.3研究啟示 山東省腦卒中老年人對社區(qū)康復(fù)護(hù)理需求較高。因此，應(yīng)從政府、社區(qū)、醫(yī)院、家庭、市場等多個(gè)維度制定綜合性的預(yù)防、控制和護(hù)理措施，滿足腦卒中患者的康復(fù)需求，提高其生活質(zhì)量。具體措施如下：①宣傳健康老齡化新觀念：護(hù)理人員要學(xué)會(huì)應(yīng)對老年人各種疾病的護(hù)理知識(shí)和技巧，按照老年人的健康狀況、文化程度、護(hù)理需求等不同情況，實(shí)施多種形式、有針對性的康復(fù)護(hù)理健康教育，幫助老年人掌握并靈活運(yùn)用相關(guān)康復(fù)護(hù)理知識(shí)。與此同時(shí)，子女應(yīng)與父母多保持聯(lián)系，使老年人心情舒暢，改善家庭功能[14]。②建立健全社區(qū)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)與綜合醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系,逐步形成合理的雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行機(jī)制，逐步形成完善的社區(qū)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[15]。③加大政府投入：各級(jí)政府應(yīng)對腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理投入更多的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，積極探索社區(qū)康復(fù)服務(wù)合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制；動(dòng)員社會(huì)各階層和非政府組織等參與到社區(qū)康復(fù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)當(dāng)中來。④完善社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理人員培養(yǎng)機(jī)制：社區(qū)老年康復(fù)護(hù)理工作的開展應(yīng)以綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)力量為依托，發(fā)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科力量參與；高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分考慮到腦卒中社區(qū)康復(fù)護(hù)理帶來的需求變化，進(jìn)行康復(fù)護(hù)理課程、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式的變革，努力培養(yǎng)出具有較高水平和老年康復(fù)護(hù)理專長、能獨(dú)立解決疑難問題的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。此外，還應(yīng)對老年照料者(護(hù)工)和志愿者、家庭照料者等進(jìn)行必要的培訓(xùn)和考核，為老年腦卒中患者提供科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。