精準扶貧視閾下對二級醫院重癥監護室實施幫扶的效果

孫廣曉，蒙莉萍，白芳，王丹心，徐立，符燕妹

近年來，我國城鄉醫院對口支援工作持續加強，新形式、新領域對護理工作提出了巨大挑戰的同時也帶來良好機遇，在政策配套的大框架下，如何更好地開展城鄉對口護理幫扶工作也為廣大從業人員帶來新的思考。重癥護理核心能力是護士提供專業化、安全的優質護理服務所必須具備的核心素質，直接影響危重癥患者的搶救成功率、治愈率、住院時間、醫療費用和預后生活質量等方面。基層醫院危重患者多，存在搶救成功率低、轉運患者到上級醫院安全性低等問題，基層醫院重癥護理核心能力較三級甲等醫院有一定的差距[1]，在該方面的缺口較大，對基層醫院重癥監護護士核心能力的精準幫扶，可以達到提高危重癥患者的搶救成功率、轉運患者安全性的效果。我院“精準扶貧”對口支援海南省陵水縣人民醫院、白沙縣人民醫院、東方縣人民醫院的重癥監護病房護理工作，幫扶2年后取得較好成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集醫療、教學、科研、預防、保健、急救于一體的三級甲等綜合醫院，重癥監護室共開放床位94張，2018年年收治患者總數1 080人，床位使用率86.9%，搶救患者成功率88.7%。截至2018年12月，共有護士235人。學歷：中專13人，大專88人，本科134人。正高職稱3人，副高13人。獲得省級及國家級重癥資格培訓證書42人。2017年1月到2019年1月，我院對3所縣醫院的重癥監護病房(ICU)護理工作進行為期2年的幫扶。3所醫院重癥監護護士共43人，其中男2人，女41人；年齡21～42(31.45±7.92)歲；本科學歷12人，大專23人，中專8名；副主任護師2人，主管護師9人，護師23人，護士9人；獲得省級及以上重癥資格培訓證書有8人。3所醫院的ICU床位數共21張，年收治患者總數230例，床位使用率78.5%，初期搶救患者成功率52.4%，轉院率67.8%。

1.2精準扶貧重癥監護護士核心能力的幫扶方法

1.2.1成立幫扶小組 幫扶小組組長由我院護理部主任擔任，小組成員共23名，包括護理部主任1名、護士長4名、技術骨干與科研人員共18名，其中具有重癥培訓合格證人員16名，教師資格證15名，年齡28～54(33±11.56)歲，大專學歷3名，本科18名，碩士2名，工作時間9～32(18.23±8.29)年，主任護師2名，副主任護師5名，主管護師14名，護理師2名。每年安排1名ICU護士長在基層醫院全脫產蹲點幫扶6個月。

1.2.2培訓方案及形式 培訓內容以《二級甲等綜合醫院評審標準》和重癥監護護士核心能力培養方案及要求[2-6]為藍本，調查及分析3所基層醫院重癥監護護士核心能力基本情況；根據分析結果及當地醫院的需求制定個性化精準幫扶方案。培訓方式有兩種，首先在扶貧醫院院內進行就地培訓，培訓師資下移并進行蹲點幫扶；其次以幫扶醫院內的重癥專科護士培訓基地為基礎，學員上移，通過在本院基地內以重癥專科護士培養模式進行“一對一”的導師制帶教，進行理論和技能培訓。

1.2.3培訓內容及具體安排 ①集中理論授課：危重癥患者各系統評估；危重癥患者各種并發癥的監測與預防；危重癥患者常用藥物、急救藥物、?？铺厥馑幬锏淖饔眉坝盟幱^察；危重癥患者營養支持評估等相關知識；授課安排集中在2個月完成，每周安排2日，理論課老師共9名，均為我省臨床經驗豐富的醫師、護師，其中主任醫師為4名，主任護師3名，副主任護師2名，每節課的授課時間為1 h。②技能操作：危重癥患者各系統功能常見的監護治療與護理操作技術，如簡易呼吸器的使用技術、呼吸機的使用、除顫儀的使用技術、心電監護儀操作技術、膨肺技術、患者約束法、吸痰術(非人工氣道)、降溫毯使用技術、氣壓治療儀的使用技術、胸部物理治療技術、經口氣管插管患者的口腔護理、測量膀胱壓等。由幫扶醫院做好培訓計劃表，包括操作項目名稱、示教老師、準備用物等，在基層醫院蹲點幫扶護長負責按計劃組織實施。負責示教的老師一共9人，均為在ICU臨床一線工作8年以上及獲得重癥培訓資格證的主管及以上職稱護士，技能操作培訓以工作坊的方式進行，用物準備由基層醫院ICU護士長負責籌備，培訓時間安排在理論授課后的2個月完成，每周安排1 d。培訓項目及人員分為兩組，每組培訓內容不一樣，老師先示教講解，學員提問討論，最后讓學員動手操作，其他學員觀摩，并提出其操作過程存在問題或疑惑，最后由老師解答及總結。③應急預案：由幫扶醫院小組成員共同制定演練計劃，內容有停電、停水、火災、水災、氣管導管脫落、胸腔引流管脫落、呼吸機出現故障等，每月至少演練1次，由蹲點護士長負責組織實施，演練前指定一名基層ICU護士負責記錄，演練后蹲點護士長針對演練情況進行點評及評價，演練效果不佳不能通過的內容列入下個月演練內容。④三級查房、教學查房：三級查房每周1次，由蹲點護士長負責組織，基層醫院ICU護士長或科室骨干為主查者；查房對象為新入科、疑難、手術后患者，由接班者做記錄，蹲點護士長最后點評及指導。教學查房每個月進行1次，由蹲點護士長負責組織實施，基層醫院科室骨干為主查者，篩選基層醫院ICU患者，指定一名學生匯報病情及床邊查體，另一名學生做查房記錄，最后點評及指導。⑤疑難病例討論：每個月至少1次，蹲點護士長在查房過程中挑選護理方面存在疑難問題的患者作為討論對象，指導責任護士提前將病情及討論問題發給大家查閱資料，討論當天由基層醫院ICU護士長主持，責任護士匯報病情及做記錄，最后由蹲點護士長點評及總結。⑥持續改進項目：幫扶醫院先派出專家到基層醫院理論授課持續項目改進知識，蹲點護士長再對基層ICU護士長及科室骨干以討論、解答的方式進行指導，指導基層醫院ICU護士長及科室骨干確定主題、制定項目進度表等，在開展的過程中蹲點護士長深入了解工作進展情況并適時指導。⑦開展新技術、新項目：蹲點護士長召集基層醫院ICU護長及科室骨干，了解基層醫院專業技術情況、新項目的申報及開展情況，制定可以申報及開展的新技術、新項目，以小組為單位分配任務，小組的組長根據需求引進相關人員組成團隊，帶動科室人員的積極性。蹲點護士長針對各個小組新技術、新項目的開展工作進行跟蹤指導。

1.2.4培訓質量及過程控制 成立質量控制考核小組，成員由幫扶醫院護理部主任，急危重癥醫學部護士長及受援醫院護理部主任組成；按照海南省質控中心頒布的《海南省二級甲等綜合醫院評審標準》進行為期1 d的自查并逐項打分，每季度進行自查1次。蹲點護士長根據自查結果指導基層醫院ICU護長召集科室骨干討論分析，對存在問題進行原因分析，制定整改措施，并動態跟蹤整改的情況，對于連續2個季度存在的問題蹲點護長指導科室護長及骨干進行持續改進項目。

1.2.5評價方法

1.2.5.1理論及技能考核 成立考核小組共12人，由護理部主任任組長，組員由示教室老師及急危重癥科室護長及骨干組成，幫扶前后到各所醫院進行考核評估培訓效果，考核內容包括理論試題及操作技能。①理論考核：閉卷考核，總分100分，題型為單選題、多選題、判斷題；由我院示教室老師負責出題；②技能考核，以病例為主，隨機抽取學員所管床的1個病例進行考核，在考核臨床護理實踐能力的同時抽考1～2項專科操作，最終成績得分為護理實踐能力和技能操作2項成績的平均分，考核成績理論及技能考核分數≥85分為達標。

1.2.5.2重癥監護護士核心能力 2016年12月和2019年1月應用由李倩等[6]編制的重癥監護護士核心能力綜合評價量表對3所醫院內的重癥監護病區護士進行問卷調查。量表共計91個條目6個維度，分別為專業知識及技能、患者安全及權益、科研及學術能力、職業道德、團隊合作和個人及專業發展能力，與理論建構基本相符。量表采用 Likert 5 級計分法，總分 455 分，分值越高表示相關能力水平越高。量表的Cronbach′s α系數為0.988，量內容效度指數(S-CVI)為0.813。本研究中重測Cronbach′s α系數為 0.943，內容效度為 0.796。

1.2.5.3重癥監護病區質量控制他查 他查小組由海南省質控中心組成的全省質控小組按照《海南省二級甲等綜合醫院評審標準》進行為期1 d的檢查并逐項打分，每年1次。

1.2.6統計學方法 本研究所得數據輸入SPSS20.0軟件，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1精準幫扶前后二級醫院ICU護士核心能力各維度得分比較 見表1。

2.2精準幫扶前后二級醫院ICU護士理論及技能成績比較 見表2。

表1 精準幫扶前后二級醫院ICU護士核心能力及各維度得分比較(n=90) 分，

表2 精準幫扶前后二級醫院ICU護士理論及技能成績比較(n=90)

2.3幫扶期間3所二級醫院開展持續改進項目及新技術、新業務情況 3所醫院在幫扶2年期間共開展7個持續改進項目，其中PDCA 2項，RCA 3項，HFMEA 2項，內容包括基數藥品管理、危重患者外出檢查流程、手衛生依從率、床頭提高依從率等，均已結題。3所醫院在幫扶2年期間共申報及開展7個新技術、5個新項目，新技術均為院級，均已結題；5個新項目中有2個廳級項目，3個院內項目，已有4個項目結題，1個廳級項目延期結題。

2.4重癥監護病區質量檢查得分及關鍵指標改善情況 幫扶前3所ICU質控得分分別為68分、67分、72分；幫扶后得分分別為83分、85分、89分；進步率分別為22.0%、26.9%、23.6%。43名護士，幫扶前2名護士取得重癥能力合格證，幫扶后13名護士取得重癥能力合格證，共計15名具有重癥能力合格證。幫扶前(2016年)全年危重患者搶救成功率為52.4%，床位使用率78.5%；幫扶后(2018年)全年危重患者搶救成功率為78.5%，床位使用率83.4%。

3 討論

《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》明確指出，對基層醫院護理需加大幫扶力度，幫助其提高護理服務能力[7]。目前縣級醫院存在護理管理理念落后、護理人力資源結構不合理、開展新技術及急危重癥護理能力相對落后、科研意識及能力薄弱等問題[8]，護理服務不能滿足患者的需求，有研究報道，縣級醫院幫扶需求最高的是護理內容[9]，葉海燕等[10]的研究中也提到二級醫院在危急重癥患者護理方面對口幫扶培訓需求較大，被調查的遵義地區48所醫院，僅16.7%的醫院開展住院危急重癥患者預測預控護理工作。因此對基層醫院急危重癥患者護理服務的精準幫扶尤為重要[11-13]，對其精準幫扶關系到雙向轉診的護理質量，可以提高患者的護理質量及搶救成功率，讓二級醫院患者在當地就能享受到三級醫院的護理服務水平，同時幫助基層醫院護士提升專業價值和自身的成就感。幫扶后重癥監護護士核心能力顯著提高(P<0.05,P<0.01),已達到中等偏上水平。分析原因有以下幾點：①通過前期調查研究結果有針對性地制定ICU護士核心能力培訓方案，以提高 ICU 護士個人及專業發展能力為目標，而不是在低層次水平上重復培訓，能夠滿足基層醫院ICU護士的需求，促進護士主動學習。②通過幫扶醫院派專人蹲點，對方案的實施起到推進及督導作用，真正深入到基層醫院，及時解決基層醫院提升ICU護士核心能力遇到的問題，把方案落實到位。③通過精準幫扶，改變基層醫院管理者對ICU護士核心能力的理念，重視ICU護士核心能力的培訓，加大培訓的投入成本。④通過精準幫扶，對基層醫院ICU護士有一次理念上的沖擊，通過部分護士能力的提升帶動其他護士，形成較好的學習氛圍。精準幫扶不僅提高護士綜合搶救能力、監護能力及應急能力，也提高護理人員的授課能力及業務水平，通過理論授課、技能培訓及臨床實踐培訓達到了理論結合實踐的應用，鍛煉護士操作能力的同時也鞏固理論知識，同時通過嚴格考核提高護士的學習動力。以重癥監護護士核心能力為導向的精準扶貧策略也提高了護士的急救相關專業理論知識，使護士在面對危重患者的搶救時能夠做到正確評估、瞬間判斷、果斷處理、分工明確，能夠提高重癥患者搶救成功率。同時外派護士長蹲點指導基層醫院ICU護士長及科室骨干管理工具相關知識，提高了運用管理工具的能力，不斷完善科室的工作流程，從而提高了二級醫院ICU病房護理管理質量。

雖然經過精準幫扶有一定的成效，基礎醫院護士的專業核心能力相比三級甲等醫院護士的專業核心能力還有一定的距離，還需持之以恒地精準幫扶、沉下去指導與培訓，請上來進修與學習，基層醫院重癥護理整體水平才能實質性提高。在幫扶過程中也存在不足，沒有根據護士不同的學歷、工作年限、層級、職稱等各方面的情況制定個性化的培養計劃，這需要護理工作管理者今后需為護士制定適合護士自身需求的培養內容和模式，讓護士主動參與學習，提高積極性，提高培訓的效果。另外，在這次幫扶工作中發現基層醫院護士無論年資高低，在科研和學術能力方面均較弱、不重視，對于工作十年以上的高年資護士要注重科研與學術能力的精準幫扶，這也是我們今后要精準幫扶的方向。幫扶工作是一項長期而艱巨的任務，還需要后續跟進與推進，精準幫扶重癥護理能力模式有待進一步研究探討。