基于故障樹理論和eCASH理念的ICU患者鎮靜鎮痛管理策略

王霞，鄧娟，熊杰，黃素芳，肖琦，儲備，鄒燈秀，劉俊雅

重癥醫學科是醫院危重癥患者的聚集地，ICU危重患者因為受到基礎疾病、機械通氣、有創操作、疼痛、睡眠剝奪、環境等多重因素構成的不良刺激，容易引起患者焦慮和煩躁，影響患者對治療的配合，使ICU的治療更為復雜和困難，治療效果難以保證[1]。因此在治療護理過程中對患者進行合理鎮靜鎮痛，有效緩解危重癥患者治療過程中的疼痛感，減少生理應激，避免由于鎮靜不足或鎮靜過度導致的安全隱患，是臨床護理的重要工作。Early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Humane care(eCASH)模式是基于通過早期減少疼痛的干預、以最小的鎮靜維持舒適化、改進自然睡眠質量、早期鍛煉以及患者同醫護人員及家屬共同參與的良好交流新模式。其中淺鎮靜強調將患者維持在平靜，舒適和配合的狀態下，即(3C原則)Calm，Comfortable and Cooperative(the 3C rule)[2]。如何遵循eCASH模式，構建ICU患者鎮靜鎮痛策略，保障ICU患者護理安全，成為亟待解決的問題。故障樹分析法(Fault Tree Analysis，FTA)作為項目安全風險評估的有效工具，可以找到引起事故發生的原因及其相互關系，發現事故發生的模式。2017年7月我科依據FTA原理，分析ICU不合理鎮靜鎮痛的現狀，結合eCASH鎮靜管理理念，構建ICU患者鎮靜鎮痛管理策略，經過6個月的臨床應用，取得較好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院ICU有4個病區，開放床位74張。2017年7月，成立ICU鎮靜鎮痛管理小組，主要負責鎮靜鎮痛數據的采集、問卷調查表的設計、文獻資料的檢索匯總、鎮靜鎮痛管理策略的制定、人員培訓等內容。護士長為組長，組員共10名，分別為教學督導老師2名，責任護理組長6名和輪轉研究生2名。均為女性，年齡27～36(32.1±1.78)歲；工作年限3～11年，平均7年；主管護師6名，均為本科以上學歷。本研究采用歷史對照設計，采用便利抽樣方法，選取2017年1～6月在我科住院并進行鎮靜鎮痛治療的患者為實施前病例，2017年8月至2018年1月機械通氣患者作為實施后病例。納入標準：入住ICU后24 h內行氣管插管；預計機械通氣時間≥48 h；持續鎮靜治療；年齡≥18歲；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：帶入氣管插管患者，循環極度不穩定，隨時可能搶救的患者；嚴重神經系統疾病的患者。最終共納入193例患者，實施前103例，實施后90例。實施前后患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 實施前后患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1ICU患者鎮靜鎮痛現狀調查 ICU鎮靜鎮痛管理小組成員查閱2017年1～6月的103例患者的病程、護理記錄及鎮靜鎮痛評估表單，初步了解患者鎮靜治療執行情況。在此基礎上，參考相關文獻[3]及指南[4-5]，制作《ICU護士對鎮靜治療相關問題問卷調查表》，對科內所有在崗責任護士進行問卷調查，問卷包含16個條目，主要涉及鎮靜評估、用藥監測、鎮靜護理、鎮靜效果自評等4個方面。問卷調查表以問卷星或紙質問卷的形式發放，累計發放問卷132份，回收有效問卷114份，問卷有效回收率為86.4%。

1.2.2ICU患者鎮靜鎮痛問題分析

將“ICU鎮靜鎮痛問題分析”作為頂事件，結合2006年中華醫學會《重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指南》[6]和2013年美國重癥醫學會《ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理臨床實踐指南(PAD指南)》[4]，分析得出ICU鎮靜鎮痛管理過程中存在以下問題。

1.2.2.1護理評估不準確 護理評估不準確主要表現在評估工具不統一、評估頻次錯誤、評估方式錯誤3方面。①評估工具不統一。問卷調查顯示，目前護士對患者進行疼痛評估時，主要采用數字評估法(NRS)、面部表情疼痛評分量表(FPS-R)和重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)3種評估工具，鎮靜評估主要采用Richmond躁動鎮靜評分表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)。由于評估工具不統一，導致不同護士交接班過程中，對同一患者鎮痛評估結果不一致，無法準確描述和追蹤患者對鎮痛藥物的反應，直接影響了對用藥效果的連續性觀察。②評估頻次錯誤。每天早上責任護士會登錄護理質量管理系統，對患者進行鎮靜鎮痛效果評估，但在之后的24 h內，高達82.4%的責任護士未進行再次評估。未進行患者焦慮躁動的根本原因分析，一躁動就啟用鎮靜鎮痛治療的方式，在一定程度上忽視了對鎮靜鎮痛效果的動態觀察，未理解并滿足患者真正的護理需求，且容易由于錯誤的鎮靜鎮痛遺漏觀察患者病情變化的重要信息，對患者安全危害極大。③評估方式不準確。主要表現在評估步驟不準確和評估指標不全面。參與調查護士均報告采用了RASS評分表進行鎮靜評分，但僅有38.6%的護士能夠嚴格遵循指南推薦的先觀察，再呼喚，后推搖的順序進行評估。75.4%的護士通過躁動和疼痛程度來評估鎮靜鎮痛的效果，未結合患者的心率、血壓、呼吸機使用時間、原發病等指標進行綜合評估。

1.2.2.2鎮靜鎮痛管理目標和流程不規范 問卷調查中，60.5%的護士對鎮靜目標和流程很熟悉，有23.7%的護士不熟悉鎮靜目標和流程。目前醫護人員對于患者鎮靜觀念不同，且醫護溝通不到位，導致鎮靜目標存在很大的差異。目前護理團隊鎮靜鎮痛目標未統一，護理人員主要依靠自己對患者病情的主觀判斷和既往工作經驗，遵醫囑對患者進行鎮靜鎮痛藥物的治療，導致精準鎮靜的落實率不高。在鎮靜鎮痛流程方面，絕大多數患者未能執行床上早期功能鍛煉，實施每日喚醒和撤用鎮靜劑主要依賴于醫生每天清晨對患者病情的評估判斷，護士被動執行護理措施，缺乏主動觀察和判斷患者病情，及時反饋和提供有效信息，為醫生提出建議的評判性思維能力。

1.2.2.3鎮靜鎮痛護理措施不到位 問卷調查結果顯示，61.4%的護士在鎮靜護理中，集束化護理措施落實不到位，54.4%的護士對譫妄評估不準確，缺乏對譫妄的評估與及時處理。63.2%的護士缺乏鎮靜藥物的相關知識，這直接導致護士不能很好地對鎮靜藥物的效果和不良反應進行觀察和處理。依據故障樹建立的方法，將上述3大問題作為故障樹的中間事件，逐層分析找出基本事件，并依據事實確立相應的邏輯關系，通過多次小組討論分析，最終形成了ICU鎮靜鎮痛管理策略，ICU患者鎮靜鎮痛管理故障樹，見圖1。

圖1 ICU患者鎮靜鎮痛管理故障樹

1.3ICU鎮靜鎮痛管理策略的構建與實施 于2017年8月開始全科室貫徹實施，由護士長及教學督導每周不定期抽查，監督落實情況。ICU鎮靜鎮痛管理策略主要包括以下內容。

1.3.1統一評估工具和方法 全科室護理人員統一使用2013年PAD指南推薦的重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)和RASS。鎮靜評估步驟統一按照要求先觀察，再呼喚，后推搖的順序。

1.3.2嚴密監測鎮靜鎮痛效果與再評估 執行eCASH模式下的精準鎮靜目標和流程，當CPOT≥2，RASS≥2啟動鎮靜鎮痛治療。要求鎮靜治療的患者每1～2小時重新評估，必要時可縮短評估的間隔時間，確定是否繼續鎮靜治療。理想的淺鎮靜狀態為RASS評估-2～0分;若RASS≤-3分則提示鎮靜過度，需減少劑量1～2 mL/h，若RASS≥2分則提示患者鎮靜不足，需增加劑量1～2 mL/h；增加或減少劑量后，每隔1 h對患者進行鎮靜鎮痛評估，若還存在鎮靜鎮痛不足或過度則繼續調整泵入劑量，反復循環以達到控制目標。若患者經過3次劑量調整后鎮靜鎮痛評分依然無法達到目標規范圍，則應對患者進行全身評估，排除不可逆的因素后，告知醫生，由醫生查找病因并做針對性處理。要求責任護士使用CAM-ICU[6]譫妄評估表，每日對管床患者進行譫妄評估1次，若評估結果為陽性，由醫生再次進行核實確診。

1.3.3加強鎮靜鎮痛藥物相關知識的培訓與考核 在教學督導的帶領和醫護團隊的配合下，開展對鎮靜鎮痛藥物的藥理學知識的專項學習，了解不同鎮靜鎮痛藥物在患者病情中的合理運用方法，并對學習成果進行考核，要求護理團隊掌握最新的鎮靜鎮痛藥物運用相關指南，達標率到達100%。

1.3.4落實鎮靜鎮痛護理措施 ①落實基礎護理操作：每日行口腔護理、溫水擦浴，促進患者的舒適；鼓勵意識清楚患者加強自我表達；早期進行床上功能鍛煉，改善患者睡眠。②人文關懷措施：責任護士在23:00～7:00調暗病房主燈，拉上窗簾，幫助患者建立正常的生物鐘睡眠模式；夜間將監護報警及電話音量調小降低噪音；集中護理操作，減少患者睡眠中斷；協助清醒的患者佩戴播放自己喜歡的音樂，消除住院患者的緊張與焦慮情緒；制作特殊標識卡片，幫助無法自我表達的患者，表述自我意愿。③制定精準鎮靜核查表。基于eCASH模式建立《重癥醫學科精準鎮靜質量追蹤表》，表格主要包括評估、流程和目標、每日喚醒、撤用鎮靜劑4個維度共計19個條目，由教學督導定期追蹤檢查鎮靜鎮痛條目內容的落實情況，并匯總存在的問題，及時反饋給責任組組長，由組長協助督導組員進行質量改進。

1.4評價方法 通過比較實施ICU鎮靜鎮痛管理策略前后，機械通氣患者48 h內淺鎮靜達標率、譫妄發生率、機械通氣時間及ICU住院時間4項指標來評估ICU鎮靜鎮痛管理策略的應用效果。依據RASS評分進行鎮靜狀態判斷。采用CAM-ICU評估表進行譫妄診斷，醫生護士各評估1次，2次結果均為陽性者，即為譫妄陽性。譫妄發生率=住院期間譫妄例數/患者總數×100%，通過回顧性查閱ICU患者出入院賬目登記本，獲取患者機械通氣時間及ICU住院時間，通過查閱患者住院病歷獲得生理生化指標等數據。實施前鎮靜評估例次為865次，譫妄患者42例；實施后鎮靜評估1 542次，譫妄患者24例。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、檢驗、Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1實施前后患者48 h內鎮靜程度比較 見表2。

表2 實施前后患者48h內鎮靜程度比較 例次(%)

注：Z=-33.287，P=0.000。

2.2實施前后患者譫妄發生率、機械通氣時間、ICU住院時間比較 見表3。

表3 實施前后譫妄發生率、機械通氣時間、ICU住院時間比較

3 討論

3.1運用故障樹分析法能夠找出不合理鎮靜鎮痛問題的根本原因 據相關文獻報道，不恰當鎮靜的比例在1%～75%[7-8]，大多數報道>20%。鎮靜過度與不足都可能使重癥患者處于安全隱患之中，如鎮痛、鎮靜不足引起的躁動、人機不協調、非計劃拔管等；鎮痛、鎮靜過度引起的循環波動、脫機延遲、呼吸機相關肺炎的發生率增加等[9]。實施前我科對患者鎮靜鎮痛管理不容樂觀，鎮靜過度的比例為33.76%，鎮靜不足比例為24.39%。故障樹分析法(Fault Tree Analysis，FTA)，作為風險管理的分析方法，從結果到原因找出與事故有關的各種因素之間的因果關系和邏輯關系作圖分析法，即將系統可能發生的風險作為頂上事件，從頂上事件出發，分析引起頂上事件發生的問題，逐層分析直至找出不能進一步往下分析的原因(或基本事件)為止，從而對問題發生的關鍵點做出控制和改進以消除隱患的一種行之有效的分析方法。本研究在問卷調查的基礎上，采用故障樹分析法對ICU鎮靜鎮痛現存問題進行各個環節因素的逆向追蹤和梳理總結，尋找風險可能發生的軌跡，找出發生安全風險的根本原因。在此基礎上，制定了全面完善的ICU鎮靜鎮痛管理的策略，統一了疼痛評估的工具與方法，制定eCASH模式下的精準鎮靜目標和流程，開展鎮靜鎮痛知識培訓，規范了鎮靜鎮痛護理措施，并形成了鎮靜鎮痛質量追蹤表。通過對鎮靜鎮痛管理策略的修改和完善，把不合理鎮靜鎮痛的管理從事后處理變成發生前的積極預防，保證了鎮靜鎮痛的安全有效，從源頭上做好了風險控制，避免不合理鎮靜鎮痛現象的重復發生，經過半年的實施，患者鎮靜鎮痛精準性得到提高，實施后患者48h內鎮靜程度顯著優于實施前(P<0.01)。

3.2ICU鎮靜鎮痛管理策略能夠更有效地實現精準鎮靜及降低譫妄發生率 一項關于ICU鎮靜研究的系統評價結果顯示，深度鎮靜的比例高達40%～60%[10]。隨著鎮靜鎮痛研究的不斷深入，人們越來越發現淺鎮靜較深鎮靜在縮短機械通氣、減少ICU住院天數及病死率方面有明顯優勢[11]。因此，2013版IPAD指南推薦淺鎮靜，建議制訂以淺鎮靜為目標導向的鎮靜方案改善ICU機械通氣患者的臨床結局[12]。淺鎮靜是保留患者語言和觸覺，并存在有意識的主觀反應，而對呼吸循環無抑制的一種鎮靜狀態。Stephens等[13]研究中統計的譫妄發生率淺鎮靜組為28.7%，深鎮靜組為48.5%，表明淺鎮靜對于降低患者譫妄的發生也具有明顯的改善作用。本研究中制定的ICU鎮靜鎮痛管理策略，以eCASH模式的平靜、舒適、配合為指導原則，對患者進行先鎮痛再鎮靜，每天多次評估患者鎮靜治療效果，通過各種人文關懷措施的逐步落實，改善患者的舒適度，促進患者自然睡眠，并進行早期的床上活動等措施，使患者譫妄發生率由之前的40.78%下降到26.67%。48 h內淺鎮靜率為57.98%，較徐建寧等[14]的研究結果(56.05%)有所提高，但與Shehabi等[15]的研究結果(66%)相比，還有待提高。同時，經過實施鎮靜鎮痛管理策略，護士對鎮靜鎮痛評估的頻率增加，但ICU護理人力資源相對不足，如何保證護士能夠持續貫徹鎮靜鎮痛管理策略，保證評估的準確性，是我們面臨的一大問題。

3.3ICU鎮靜鎮痛管理策略能夠減少機械通氣患者插管時間、ICU住院時間 多項隊列研究顯示，對機械通氣大于24 h的重癥患者而言，插管后前48 h患者鎮靜深度，獨立于患者疾病嚴重程度和其他混雜因素的影響，能夠預測患者2年內病死亡[16-18]。一篇包含了9項隨機對照研究的系統評價[10]結果顯示，對機械通氣患者深鎮靜治療會顯著增加患者病死率和ICU住院時間。Shehabi等[19]研究表明，鎮靜深度每增加一點強度，180 d病死率增加約30%，隨后譫妄的風險增加25%，拔管時間延長24 h。本研究中，通過對患者進行評估、流程和目標、每日喚醒、撤用鎮靜劑等4個方面的追蹤質控，有效保證了患者精準鎮靜的執行率，使過度鎮靜的比例由33.76%下降到28.14%，患者的機械通氣時間由7.63 d下降為6.57 d，患者ICU住院時間由8.94 d下降為7.25 d，這可能與鎮靜評估頻率增加，鎮靜的目標和流程更加規范，使患者鎮靜鎮痛的管理更加科學規范化有關。同時，執行每日喚醒能有效促進患者腦組織自我修復，進而促進大腦皮層覺醒，加快意識恢復，有利于患者的病情正向轉歸；及時評估撤離鎮靜劑，可有效減少鎮靜劑用量，上述措施均有利于患者及早撤機，使患者ICU住院時間縮短。

綜上所述，本研究通過基于故障樹分析法建立的eCASH模式下的精準鎮靜鎮痛策略，統一醫護關于精準鎮靜鎮痛的核心理念，建立eCASH模式下的精準鎮靜鎮痛的監測體系和護理培訓方法及考核模式。通過此次活動提高了淺鎮靜率，降低ICU患者的譫妄發生率，減少患者機械通氣時間，縮短了患者ICU住院時間，取得了較好的臨床效果。本研究尚存在不足之處，研究未對患者進行個體化分組，符合納入標準的患者均以淺鎮靜為鎮靜目標，實際上器官功能失代償期患者處于衰竭邊緣，應進行持續深鎮靜，使患者處于休眠狀態，為器官功能改善贏得時間，且不需要每日喚醒。未能根據患者疾病階段的變化，及早調整鎮靜目標，未能探索出對于哪個階段的患者實施淺鎮靜治療獲益最大。同時對于患者鎮靜深度的監測尚缺乏客觀可靠的監測工具，目前主要基于護士主觀觀察患者癥狀水平進行判斷評分，評估的精準性有待提高。今后的研究中，逐步提高集束化護理措施的落實率，鎮靜質量的正確評估與把握是我們進一步需要改進的方向。