高血壓患者賦能量表的研制及信效度檢驗

鄭麗維，劉靜，陳豐，龐書勤，陳祖森，范維英

調(diào)查顯示，我國18歲以上人群高血壓患病率為27.9%，而知曉率、治療率、控制率分別僅為51.6%、45.8%、16.8%，流行病學現(xiàn)狀嚴峻[1-2]。因此，加強高血壓健康教育，規(guī)范高血壓疾病管理勢在必行[3]。研究表明有效的高血壓健康教育需關(guān)注患者賦能[4-5]。高血壓賦能指高血壓患者在患病和疾病診療過程中，在考慮心理體驗的基礎(chǔ)上，充分利用內(nèi)外在支持資源，激發(fā)主觀動力，以增強控制疾病的能力和信心，并進行行為實踐，實現(xiàn)在疾病中的健康。準確測評高血壓患者賦能情況是有效進行賦能實踐和賦能效果評價的前提。現(xiàn)有的賦能測評工具中，普適性量表較多[6-9]，目前專科疾病特異性量表主要有糖尿病賦能過程量表[10]、腦卒中患者賦能護理評價量表[11]、癌癥賦能問卷[12]等，但以上測評工具存在因子提取標準不一、測試內(nèi)容涵蓋不全等不足，也缺乏高血壓患者賦能特有的指標。鑒此，本研究旨在通過研制特異性的高血壓患者賦能量表，為高血壓患者賦能情況的評估及賦能護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1專家資料 采用Delphi專家函詢對量表指標和條目進行修訂篩選。專家納入標準：①從事高血壓或慢性疾病護理及管理、健康教育、心理學相關(guān)領(lǐng)域的專家；②學歷為本科以上；③具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱并從事本領(lǐng)域工作年限>10年。本研究從華東、華中、華北等7個地區(qū)的醫(yī)學高等院校及三級甲等醫(yī)院選取以慢性病管理、臨床護理、健康心理等為研究方向的23名專家參與函詢。第1輪有效參與函詢專家21名，第2輪有效參與函詢專家20名。年齡(48.95±6.70)歲，工作年限(25.90±9.07)年。學歷：本科8人，碩士及以上12人。職稱：副高7人，正高13人。

1.1.2預調(diào)查樣本資料 于2018年4～6月選取福建省福州市2所三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科門診及病房的高血壓患者進行調(diào)查。納入標準：①符合我國高血壓防治指南(2010年版)診斷標準，以1級和2級高血壓患者為調(diào)查對象；②高血壓病史≥6個月，且正在接受降壓治療；③年齡45～75歲，男女不限；④意識清楚，溝通表達能力較好；⑤自愿參加本研究，并知情同意。預調(diào)查共發(fā)放問卷175份，回收有效問卷163份，有效回收率為93.14%。

1.1.3正式調(diào)查樣本資料 于2018年7～10月選取福建省福州市和廈門市6所三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科門診及病房、福州市2所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的高血壓患者，納入排除標準同預調(diào)查。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷472份，有效回收率為94.40%。調(diào)查對象472例中，男281例，女191例；年齡45～歲138例，55～歲139例，65～75歲195例；已婚425例，離異11例，喪偶31例，其他5例；家庭人均月收入<1 500元103例，1 500～元125例，3 000～元137例，>5 000元107例；高血壓病程為6個月至5年229例，6～10年97例，>10年146例。

1.2方法

1.2.1擬定初始量表測評體系

1.2.1.1理論框架 根據(jù)研究目的，本研究以賦能理論和內(nèi)在力量理論為理論框架。賦能理論認為患者賦能需關(guān)注個體的自我感受，激發(fā)主觀能力，肩負起健康管理責任，以達到自我健康管理的最優(yōu)化[13]。內(nèi)在力量理論認為個體在經(jīng)歷慢性疾病時，能在經(jīng)歷痛苦后重塑自我，正視現(xiàn)實，進行自我決策，主動積極參與，并采取行動，達到精神重建，維持生活平衡[14]。兩個理論均重視患者的內(nèi)心體驗，并利用資源支持，激發(fā)內(nèi)在健康潛能，掌握有效控制自身疾病的知識和技能，提高健康管理自我能力，與醫(yī)護共同參與自身疾病的治療，擔負起自身健康管理責任，促使行為實踐，達到疾病狀態(tài)下的積極適應。

1.2.1.2構(gòu)建量表指標和條目池 組建研究小組，包括教授、副教授、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師各1名，護理學碩士研究生4名。以賦能理論和內(nèi)在力量理論為理論基礎(chǔ)，并借鑒賦能、內(nèi)在力量相關(guān)量表和慢性病自我管理量表[6-7,15-16]，構(gòu)建量表指標和條目池，包含4個一級指標(內(nèi)心體驗、支持資源、自我能力、行為實踐)、10個二級指標(自我感知、責任信念、專業(yè)支持、家庭支持、朋友支持、自我決策、內(nèi)在激勵、疾病掌控、行為轉(zhuǎn)變、共同參與)和57個條目。

1.2.1.3專家函詢 進行2輪專家函詢，第1輪函詢問卷包括課題簡介、概念界定、函詢目的、填表要求、問卷主要內(nèi)容(4個一級指標、10個二級指標、57個條目)及專家基本情況(年齡、專業(yè)年限、最高學歷等)；第2輪專家函詢問卷在匯總、分析第1輪函詢結(jié)果的基礎(chǔ)上形成。要求專家對各級指標的重要性進行評價，依照Likert 5點計分法(很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要依次計5、4、3、2、1分)；同時，每級指標判斷均設(shè)有“修改意見”欄，供專家提出關(guān)于本課題和條目池的意見。分別對2輪函詢結(jié)果進行統(tǒng)計，保留重要性得分均值≥3.50、變異系數(shù)≤0.25、滿分比≥0.20的指標和條目，課題組綜合專家意見和研究目的，對各級指標進行修改調(diào)整。

1.2.2調(diào)查方法 預調(diào)查采用目的抽樣方法，調(diào)查工具為2輪專家函詢后形成的預調(diào)查版量表，該量表為自評量表，條目評分依照Likert 5點評分法(完全同意、同意、不確定、不同意、完全不同意依次計5、4、3、2、1分)，調(diào)查對象根據(jù)自身情況在相應選項處打“√”。問卷以患者自行填寫為主，對于有讀寫障礙的患者，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究小組成員讀題后按照調(diào)查對象的選擇代填，問卷一對一發(fā)放，當場收回并檢查。符合以下2種情況之一為無效問卷：①問卷答案勾選有明顯的傾向，如整套問卷均勾選同一選項或勾選選項以某種規(guī)律重復出現(xiàn)。②1個題目勾選至少2個選項。正式調(diào)查的調(diào)查工具為預調(diào)查后形成的正式調(diào)查版量表，其余方法同預調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計學方法 所獲數(shù)據(jù)經(jīng)研究小組成員雙人核對，再錄入Excel2007軟件，建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS22.0軟件和AMOS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。量表條目分析：①離散程度分析法，應用標準差(s)進行描述，刪除s<0.75的條目；②相關(guān)系數(shù)分析法，計算各條目得分和量表總分的Pearson相關(guān)系數(shù)r，刪除相關(guān)系數(shù)r<0.40或P>0.05的條目；③區(qū)分度分析法，對量表總分進行降序排序，以得分前27%為高分組，后27%為低分組，采用兩獨立樣本t檢驗分析兩組研究對象在每個條目上的得分是否有統(tǒng)計學差異，刪除t<3.00或P>0.05。內(nèi)容效度采用第2輪函詢數(shù)據(jù)進行分析，包括條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Item-level Content Validity Index,I-CVI)和整體量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-level Content Validity Index,S-CVI)。結(jié)構(gòu)效度采用SPSS22.0軟件將計算機隨機抽取正式調(diào)查一半的樣本量進行探索性因子分析(Exploratory Factor Analysis,EFA)，應用主成分分析法提取特征值>1的因子，將下屬條目數(shù)<3個的因子、因子載荷值<0.5的條目、在至少2個因子中的載荷值同時達到0.5而無顯著差異的條目予以刪除；再應用AMOS23.0軟件對另外一半樣本量進行驗證性因子分析(Confirmatory Factor Analysis,CFA)，檢驗數(shù)據(jù)與EFA后所形成因子結(jié)構(gòu)的擬合程度。收斂效度采用各級指標的平均方差萃取量(Average Variance Extraction,AVE)和組合信度(Composite Reliability,CR)進行分析。區(qū)別效度采用各級指標AVE的算數(shù)平方根與該指標同其它指標的Pearson相關(guān)系數(shù)r進行比較分析。信度用Cronbach′s α系數(shù)和分半信度進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢發(fā)放問卷23份，有效回收21份，有效回收率為91.30%。一級指標修改名稱3項(“內(nèi)心體驗”修改為“信念認知”、“支持資源”修改為“社會支持”、“自我能力”修改為“應對能力”)；二級指標修改名稱1個(“責任信念”修改為“責權(quán)信念”)、刪除1個(因“內(nèi)在激勵”下的條目被刪除和調(diào)整至其他二級指標下，使該二級指標下無條目，故刪除該指標名稱)；三級指標刪除20個、語言描述修改28個、位置調(diào)整5個、新增9個，形成由4個一級指標、9個二級指標、46個三級指標的第2輪專家函詢問卷主體內(nèi)容。第2輪專家函詢發(fā)放問卷21份，有效回收20份，有效回收率為95.24%。研究小組整合專家意見后，一級指標、二級指標均予以保留，三級指標刪除5個，語言描述修改10個，位置調(diào)整1個，形成4個一級指標、9個二級指標和41個三級指標的高血壓患者賦能量表預調(diào)查版。

2.2預調(diào)查結(jié)果 ①離散程度分析中，標準差取值范圍為0.480～1.352，1個條目的標準差為0.480；②相關(guān)分析中，r取值范圍為0.292～0.703(均P<0.01)，4個條目的r值<0.40；③區(qū)分度分析中,t取值范圍為2.934～9.492(均P<0.01)，1個條目的t值<3(即2.934)。根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析結(jié)果和預調(diào)查對象對條目的建議進行條目修改調(diào)整：一級指標、二級指標均予以保留，三級指標語言描述修改3個，刪除3個，最后形成4個一級指標、9個二級指標和38個三級指標的高血壓患者賦能量表正式調(diào)查版。

2.3正式調(diào)查結(jié)果

2.3.1量表的條目分析 離散程度分析中標準差為0.605～1.261，5個條目的標準差<0.75(取值范圍0.605～0.734)；相關(guān)分析中r為0.313～0.676，P為0.000～0.580，3個條目的r值<0.40(取值范圍0.313～0.380)和1個條目的P值>0.05(P=0.580)不符合統(tǒng)計學納入標準；區(qū)分度分析中t取值范圍為1.553～15.510，P取值范圍為0.000～0.122，1個條目的t值(t=1.553)和P值(P=0.122)不符合統(tǒng)計學納入標準。但對以上不符合統(tǒng)計學納入標準的條目暫時保留，在進行因子分析時一并納入，并在經(jīng)過理論結(jié)構(gòu)驗證后再考慮是否刪除。

2.3.2量表的效度

2.3.2.1內(nèi)容效度 根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果，本量表I-CVI為0.800～1.000，S-CVI為0.922。

2.3.2.2結(jié)構(gòu)效度 因子分析適用性檢驗結(jié)果顯示，KMO值為0.833，Bartlett球形檢驗χ2值為6 044.088(P=0.000)，提示數(shù)據(jù)適宜進行因子分析，提取特征值>1的因子有12個，累積方差貢獻率為76.074%，選擇最大方差旋轉(zhuǎn)法，按照因子和條目刪除標準，共刪除7個條目。再將剩余的31個條目進行第2次EFA，KMO值為0.826，Bartlett球形檢驗χ2值為4 772.514(P=0.000)，適宜進行因子分析，提取9個特征值>1的因子，累積方差貢獻率為73.806%，因子分析旋轉(zhuǎn)成分矩陣及共同度見表1。為進一步驗證量表模型的擬合度，對31個條目進行CFA，條目與指標的標準化因子載荷取值范圍為0.558～0.989，模型擬合指標為：χ2/df=1.565，RMSEA=0.049，GFI=0.859，NFI=0.863，IFI=0.946，TLI=0.935，CFI=0.945。

2.3.2.3收斂效度 4個一級指標的AVE、CR分別為0.578～0.648、0.905～0.930；9個二級指標的AVE、CR分別為0.439～0.857、0.700～0.947。除二級指標“自我感知”的AVE值不滿足統(tǒng)計學要求外，其余指標的AVE、CR值均滿足統(tǒng)計學要求。

2.3.2.4區(qū)別效度 4個一級指標的區(qū)別效度為0.760～0.805，9個二級指標的區(qū)別效度0.663～0.926，均滿足統(tǒng)計學要求。

2.3.2.5內(nèi)在相關(guān)性檢驗 一級、二級指標與總量表的r值分別為0.738～0.845、0.555～0.825，均大于各指標間相關(guān)系數(shù)，量表的內(nèi)部相關(guān)性較好。

2.3.3量表的信度 總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.885，一級指標信念認知、社會支持、應對能力、行為實踐的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.690、0.649、0.867、0.852，二級指標的Cronbach′s α系數(shù)為0.488～0.904。總量表的分半信度為0.805，一級、二級指標的分半信度分別為0.595～0.641、0.491～0.977。

3 討論

3.1量表編制的質(zhì)量保證 從專家的學歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域和研究方向上看，理論水平較高，知識體系涵蓋面廣泛，實踐經(jīng)驗豐富，可對本研究各級指標的重要性作出比較準確的判斷，并能提出有價值性和實用性的意見。在預調(diào)查中，采用離散程度分析法、相關(guān)分析法和區(qū)分度分析法對三級指標進行條目分析，并結(jié)合預調(diào)查對象對條目內(nèi)容的理解能力和意見，篩選簡化條目。在正式調(diào)查中，采用探索性因子分析法和驗證性因子分析法確定二級指標并檢驗量表模型擬合程度和信效度，遵循量表編制原則，按照量表編制步驟和程序，綜合考慮統(tǒng)計分析結(jié)果和理論基礎(chǔ)，確保了量表測評體系的科學性和合理性。

3.2量表研制的理論支撐 賦能理論強調(diào)重視個體的自我意識和信念認知，調(diào)動患者疾病管理的主動性與責任感，同時，在有效利用來自家庭、醫(yī)護、朋友等方面的社會支持資源下，倡導醫(yī)患參與、互助合作，賦予患者更多的選擇權(quán)和決策權(quán)，使患者在健康觀念和健康態(tài)度上發(fā)生良性變化，實現(xiàn)健康行為轉(zhuǎn)變[17-20]。患者賦能是在內(nèi)在責任信念和外在支持系統(tǒng)的雙重作用下，主動積極掌握疾病相關(guān)知識及技能，循序漸進地做到管理自我，從而實現(xiàn)重塑自我的過程。也是發(fā)現(xiàn)并發(fā)展自我管理內(nèi)在能力的過程，并在這個過程中收獲自我創(chuàng)造的能力[21-23]。內(nèi)在力量理論認為患者的內(nèi)在力量是一種通過患者正確的自我認知，尋求醫(yī)療、家庭等社會幫助與支持，促進自我調(diào)整，達到一種在疾病中積極適應的生存狀態(tài)[24]。本研究確立4個一級指標：信念認知，指高血壓患者在與疾病斗爭的過程中產(chǎn)生的心理感受和自我體驗，是自我意識在情感上的表現(xiàn)；社會支持，指有助于患者健康管理的家庭、醫(yī)療、朋友等社會資源；應對能力，指患者具備的與疾病斗爭的潛能和能力；行為實踐，指患者為進行良好的疾病自我管理采取的行為措施。該量表的一級指標結(jié)構(gòu)詮釋了以上2個理論的內(nèi)容實質(zhì)。同時，因子分析后提取的自我感知、責權(quán)信念、專業(yè)支持等9個因子及其所包含的條目內(nèi)容均體現(xiàn)出在賦能理論、內(nèi)在力量理論中的理論內(nèi)涵和在臨床應用中的實際意義。

表1 因子分析旋轉(zhuǎn)成分矩陣及共同度(n=236)

注：提取方法為主成分。旋轉(zhuǎn)法為具有Kaiser標準化的正交旋轉(zhuǎn)法。旋轉(zhuǎn)在7次迭代后收斂。A信念認知(A1自我感知、A2責權(quán)信念),B社會支持(B1專業(yè)支持、B2家庭支持、B3朋友支持),C應對能力(C1自我決策、C2疾病掌控),D行為實踐(D1行為轉(zhuǎn)變、D2共同參與)。

3.3量表的效度評價 本研究I-CVI值為0.800～1.000，S-CVI為0.922，提示各條目與所期望測量的“賦能”主題有較強的相關(guān)性，可較全面、科學地反映高血壓患者的賦能情況。結(jié)構(gòu)效度采用EFA和CFA相結(jié)合的方法，研究認為EFA的因子累積方差貢獻率>60%、每個條目在對應的因子上負荷值>0.5時，可認定量表的結(jié)構(gòu)效度較好[25]。本研究因子分析共提取9個因子，累積方差貢獻率為73.806%，9個因子基本代表了整個量表的架構(gòu)，符合最初設(shè)計量表指標的初衷。本研究CFA分析結(jié)果顯示條目與因子的標準化因子載荷為0.558～0.989，均>0.45，擬合指數(shù)僅GFI和NFI略低于0.90，可能與實證調(diào)查地域受限、樣本量較小有關(guān)，還需進一步完善，其余擬合指數(shù)均達到統(tǒng)計學要求，量表的穩(wěn)定性和擬合度較好，結(jié)構(gòu)效度較好。量表的收斂效度分析中AVE值和CR值均>0.50，才能保證模型有良好的收斂效度[26]。本研究二級指標“自我感知”的AVE值不滿足統(tǒng)計學要求，可能的原因是“自我感知”屬于感受和認知的范疇，測量范圍較分散不容易聚焦，因此關(guān)于該二級指標下設(shè)條目的闡述還需聚斂，以增強其條目間的相關(guān)性。其余指標的收斂效度系數(shù)均滿足統(tǒng)計學要求，說明量表的收斂效度尚可接受。本研究一、二級指標的區(qū)別效度指數(shù)均滿足統(tǒng)計學要求，提示該模型有較好的區(qū)別效度，說明指標體系經(jīng)過兩輪函詢專家的調(diào)整和修改及采納部分預調(diào)查對象的建議，加深了“賦能”概念模型中各個構(gòu)成要素特征的認識，對各組成要素的陳訴特異性較好。本研究一、二級指標與總量表存在中高度相關(guān)。本研究通過內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、收斂效度、區(qū)別效度和內(nèi)在相關(guān)性檢驗證實該量表具有較好的效度。

3.4量表的信度評價 信度評價主要是確定量表的一致性及穩(wěn)定性，若量表信度越大，其在實證測量中的標準誤就越小。本研究總量表的Cronbach′s α為0.885，說明本研究所研制的高血壓患者賦能量表各條目在測量高血壓患者賦能這個概念上具有一致性，量表的內(nèi)部一致性信度較好。但一級指標“信念認知”和“社會支持”的Cronbach′s α系數(shù)較低，提示關(guān)于這2個指標的測量誤差占比較大，關(guān)于這2個指標條目的闡述還需凝練聚焦和清晰明確，應在今后的研究中改進提高。有學者認為若研究者的目的在于編制測試問卷，測驗某一個概念的先導性，信度系數(shù)為0.50～0.60仍可接受[25]；同時每個指標層面所包含的題項數(shù)目較少，因而指標構(gòu)面的信度系數(shù)一般會比總量表的信度系數(shù)低。“信念認知”和“社會支持”2個指標的信度系數(shù)<0.70，本研究總量表的分半信度為0.805，但一級指標的分半信度較低，可能的原因是各一級指標的條目數(shù)較少，且在分半后，可能存在前后兩部分題項的難度不一的情況。總體而言，本研究研制的最終版量表信度良好。

綜上所述，本研究編制的高血壓患者賦能量表信度和效度達到了量表研制的基本要求，可幫助醫(yī)護人員對高血壓患者賦能情況進行有效評估，并對制定賦能護理工作計劃有一定的指導意義。但本研究初期尚未對高血壓患者進行質(zhì)性訪談，可能在量表指標和條目池構(gòu)建時存在偏差；其次，因患者流動性較大，未建立隨訪機制，故未驗證本量表的重測信度，今后需對該指標做進一步的分析和考核。