區域醫聯體內基層醫療機構同質化護理質量管理實踐

石先榮，夏瑜，韓群，何玉麗，梁文，吳奇，祝毅

2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，推進分級診療制度建設。由于城鄉發展不均衡，衛生事業發展不均衡，目前社區衛生服務機構為主導的基層醫院護理服務供給與人民日益增多的護理需求之間存在較大差距[1]。探索建立區域醫療聯合體，完善覆蓋城鄉的醫療服務體系，推動分級診療格局形成，是公立醫院改革的重要目標之一。醫聯體是指以三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式[2]。為順應公立醫院改革，怎樣在醫聯體內成員醫院實現護理管理同質化也是護理管理者應該積極探討的問題。加強護理質量管理，為患者提供安全、有效、高質量的護理服務是基層社區衛生服務機構工作的主要目標[3]。我院2017年開始與區域內的23所基層醫療機構建立了醫聯體，初步構建了分級診療、雙向轉診、急慢分治、預防康復一體的診療模式。但區域醫聯體內基層醫療機構未建立規范的護理管理組織、無統一的護理質量管理標準、護理質量無法持續改進。為了充分發揮醫聯體主體單位作用，提升成員單位護理服務能力，提高護理質量，我院建立和實施了適應基層醫療機構自身特點和發展需求的同質化護理質量管理，應用于區域醫聯體單位12個月后，在提高護理質量及提升護理人員急救技能方面取得了較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級綜合醫院，開放床位1 200張，擁有護理人員673名，其中高級職稱66人，中級職稱121人。于2016年7月被華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院托管，在協和醫院護理部的指導下，進一步完善了護理質量管理體系，健全了護理管理規章制度，更新了護理管理方法和理念。2017年我院分批次與區域內23所基層醫療機構簽訂醫聯體協議，包含4所社區衛生服務中心，19所鄉鎮衛生院。共有護理管理者23名，護理骨干228名；其中護士140名，護師67名，主管護師41名，副主任護師3名。

1.2管理方法

同質化管理前，區域醫聯體內基層醫療機構護理質量管理采用常規管理方法，即沒有護理質量管理組織，每季度進行1次質控檢查，對存在問題沒有分析及整改。2017年10月開始構建并實施同質化管理，具體如下。

1.2.1組建醫聯體護理質量控制檢查小組 建立護理質量與安全管理小組，由主體醫院護理部分管護理質量與安全的副主任擔任組長，4名院級質控護士長為組員，承擔醫聯體內基層醫療機構護理質量管理的橫斷面調查、護理質量控制標準的制定、修訂、培訓和現場督查及指導任務。

1.2.2調查醫聯體單位護理質量管理情況 為全面了解23所基層醫療機構護理工作現狀，2017年11月起，醫聯體護理質量控制檢查小組采用2015年湖北省護理質量控制中心下發的護理質量標準表格對其進行為期3個月的護理質量管理橫斷面調查，內容涉及病區管理、急救車管理、醫院感染管理、分級護理與基礎護理管理、護理安全管理、護理文件書寫管理、護士理論知識與急救技能操作水平等。調查發現23所基層醫療機構未建立完善的護理質量管理組織，護士長承擔具體的護理治療工作，未專職從事管理工作，工作內容和普通護士無異；其次，23所醫院護理管理者從未參加護理管理培訓，管理理念及方法陳舊，沒有統一護理質控標準，2所醫院開展護理質控，有原因分析及整改措施，7所醫院沒有開展護理質控，14所醫院雖有質控記錄，但沒有針對存在問題進行原因分析和整改；同時，沒有制定護士培訓計劃，護士參與醫院統一培訓，培訓內容缺乏實踐性，與傅玉珍等[4-8]研究相同。

1.2.3組建同質化護理質量管理方法及考核標準

1.2.3.1同質化護理管理方法 通過前期調研，深入了解區域醫療聯合體內23所基層醫療機構護理工作內容、護理人員及服務對象特點、需求、護理質量管理現狀、護士技術水平，統一制定并完善護理管理相關制度，制定崗位說明書，明確資質、崗位職責、護理工作標準；根據常收治病種修訂護理常規，包括臨床表現、護理評估、癥狀觀察、護理要點、健康指導等；修訂常見護理技術操作、并發癥預防與指導手冊，包括主要臨床表現、預防及處理措施；最后，針對風險管理，制定并完善各類護理應急預案。修訂各類藥品、物品、急救儀器交接本、記錄本、清點本。

1.2.3.2同質化護理質量考核標準建立 建立護理質量評價標準是質量管理的關鍵環節[9]。通過對前期調查數據進行分析，依據湖北省護理質控中心制定的護理質量評價標準，參照主體單位質控標準，制定急救車護理質量評價標準、病區護理質量管理評價標準、護理安全管理評價標準、護理文件書寫評價標準、醫院感染控制評價標準，并進行指標重要性賦值；同時結合護理質量要求和摸底調查情況，制定了各項護理質量合格線。邀請1名護理教育專家、2名護理管理專家、2名臨床護理專家、3名基層護理管理專家，采用德爾菲法運用電子函詢法進行3輪專家咨詢并修訂。在醫聯體23所基層醫療機構進行預調查。

1.2.3.3同質化護理質量評價標準的解讀和培訓 為了加強基層醫療機構護理管理者對標準內涵的掌握，主體單位分3批次舉辦醫聯體內護理質量管理培訓班，每所基層醫療機構分別派1名護士長和1名護理骨干參與培訓，包含理論授課8學時，現場追蹤方法學培訓8學時。由醫聯體護理質量控制小組成員將評價標準應用PPT采取圖文并茂的形式從管理規范、要求、檢查方法逐一進行詳細解讀。列舉實例應用PDCA質量管理工具，通過對質量控制中存在的問題從人、機、料、法、環5個方面進行系統原因分析，提出切實可行的改進措施，講授護理不良事件上報方法，鼓勵非懲罰性護理不良事件上報。通過系統培訓，使基層醫療機構護理人員樹立標準意識，做到人人掌握標準，人人參與質控，引導基層護理管理者從經驗管理轉變為科學管理。主體單位護理技能小組對基層醫療機構護士長及護理骨干進行基本急救技術操作培訓，被培訓者完成培訓并通過考核后，對本單位的護理人員進行3輪基本急救技術操作培訓及考核。

1.2.4同質化護理質量管理的實施 2018年9月起各基層醫療機構按照同質化護理質量管理要求健全護理質控體系，成立護理質控小組，實行二級質控；每周按照制定的基層醫療機構護理質量評價標準開展護理質控，每月對檢查中存在的問題進行系統原因分析，提出具體整改措施，護士長督導措施落實情況，促進護理質量持續改進。主體單位每月下派醫聯體護理質量控制檢查小組質控專家到基層醫療機構進行現場指導、答疑解難，督查各項護理標準落實情況。每季度對23所基層醫療機構進行護理質量抽查，每半年進行1次全面護理質量檢查并召開護理質量反饋會，針對檢查中存在的共性問題進行討論分析，提出建設性改進意見。每半年舉辦1次基層醫院護理質量管理培訓班，傳授科學質量管理方法，提高護理管理水平，增強護理質控意識。

1.3評價方法 2017年11月至2018年9月(同質化管理前)及2018年10月至2019年9月(同質化管理后)，醫聯體護理質量控制檢查共2個小組，每組2名質控專家對23所基層醫療機構進行檢查和考核，結果取2位專家平均值。①按照湖北省護理質控中心制定的護理質量評價標準對基層醫療機構的護理安全管理、護理文件書寫、急救車管理、醫院感染管理、病區質量管理進行全樣本檢查，每項考核標準總分100分。②每所基層醫療機構選取在崗在班工作2年以上的護士2名現場進行心肺復蘇+呼吸球囊使用、經口鼻吸痰操作考核，總分100分。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1同質化護理質量管理前后醫聯體單位護理質量評分比較 見表1。

表1 同質化護理質量管理前后醫聯體單位護理質量評分比較 分，

2.2同質化護理質量管理前后護理人員操作考核評分比較 見表2。

表2 同質化護理質量管理前后護士操作考核評分比較 分，

3 討論

3.1同質化護理質量管理有利于提高區域醫聯體內基層醫療機構護理質量和護理管理水平 表1結果顯示，同質化護理質量管理后區域醫聯體內23所基層醫療機構的護理質量評分顯著高于管理前(均P<0.01)，表明同質化護理質量管理有利于提高區域醫聯體內基層醫療機構的護理質量和護理管理水平。可能因為成立了區域醫聯體護理質量與安全控制小組，發揮了主體單位同質化護理管理的優勢。第一，基層醫療機構能夠獲取符合本醫院現況的護理質量管理標準，便于科學地開展護理管理工作；第二，在醫聯體主體單位的指導下，基層醫療機構護理管理者定期開展自查與督導，發現問題進行根因分析并持續改進，從而提高護理管理質量；第三，規范護理不良事件管理，基層醫療機構護理管理者有主動上報護理不良事件的意識，主體單位在定期全面收集醫聯體基層醫療機構上報的不良事件后，全面進行根因分析并系統改進，保障了基層醫療機構的護理安全。

構建系統、先進的護理質量控制評價標準、臨床護理標準等，是開展同質化護理質量管理的前提，以保證護理實踐統一、規范、安全、有效，是社區醫院發展的當務之急[10]。本研究通過在醫聯體內基層醫療機構開展同質化護理管理，健全護理質量管理體系，完善各項護理管理制度，規范護士工作行為，統一護理標準,有利于提高護理質量和護理管理水平，促進了護理學科的發展和護理人才的培養。

3.2同質化護理質量管理有利于提高區域醫聯體內基層醫療機構護理人員急救技能水平 當前社會突發公共衛生事件頻繁發生，常用急救技術是基層醫療機構護理人員應熟練掌握的技術，也是社區居民安全就醫的保障。本研究結果顯示，同質化護理質量管理前基層醫療機構抽查的護理人員技能考核評分均未達到及格水平，管理后23所基層醫療機構抽查的護士急救操作技能評分顯著高于管理前(均P<0.01)，表明同質化護理質量管理有利于提高區域醫聯體內基層醫療機構護士的急救技能，從而提高社區居民的急救效能。可能因為成立了區域醫聯體護理質量與安全控制小組，發揮了主體單位同質化護理管理的優勢，且主體單位是一所集醫療、教學、科研為一體的綜合三級醫院，有一支專職從事教學培訓的中高級職稱人員，具有完善的教學培訓場地和系統的教學管理方法，能夠高效地培訓區域醫聯體基層醫療機構護理人員。培訓工作是護理人力資源管理的重要部分，也是保證臨床護理質量的前期重要措施[11]。同時，通過實施同質化護理質量管理,將主體醫院的護理質量管理方法延伸到醫聯體內基層醫療機構，對搶救藥品、急救儀器設備管理及急救技能實行系統化、規范化培訓,全面提高基層醫療機構護士的整體急救水平，從而提高社區醫療護理救治成功率。

4 小結

本研究在醫聯體下建立和實施適應基層醫療機構自身特點和發展需求的同質化護理質量管理模式和評價標準，結果顯示有利于提升基層醫療機構護理質量和護士急救技術水平。但筆者在實施醫聯體單位同質化管理的過程中發現存在以下問題：①基層醫療機構護理管理者依從性有待進一步提高；②基層護理管理者和護理人員流動性大，更替頻繁，穩定性差；③主管衛生部門對基層醫療機構的考評機制有待完善。接下來需要進一步優化醫聯體單位同質化管理方案，集中解決以上問題，以推進分級診療體系和醫聯體建設。