PCI術后Ⅰ期心臟康復患者不同時間行6分鐘步行試驗的安全性比較

蹇祥玉，葉秀蓮，路海云，鄭韻儀，羅瑩怡，吳丹丹

6分鐘步行試驗(6 Minute Walk Test，6MWT)通過對患者運動耐力的檢測，評價患者的心臟功能、治療效果和預后，是一種簡單、低成本、有效且可靠的評估心臟功能的運動試驗方法[1]。蔡立慧等[2]指出將6MWT用于心血管疾病患者中，有助于患者心功能康復，提高患者滿意度。王昭昭等[3]認為6MWT的綜合護理干預能增加對慢性心衰患者的人文關懷，有利于拓展優質護理服務的內涵。6MWT用于急性心肌梗死(AMI)后出院前的患者可以評估心臟功能及日常生活能力[4]。史敬華等[5]分析泰安市中心醫院2013～2018年因急性心肌梗死行PCI術的住院患者資料顯示，平均住院日中年組為(10.9±5.6)d，老年組為(11.6±7.5)d。根據美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)指南[6]，在無并發癥的患者中，AMI后3～5 d可以進行次極量運動試驗。次極量運動有預先設定的終點，峰值心率為120次/min或預測最大心率的70%，是一種為評價患者日常生活活動能力的低水平試驗，6MWT是次極量運動試驗的一種試驗方法。盡管如此，AMI后運用6MWT行早期運動測試的安全性數據有限，而用于急性心肌梗死PCI術后Ⅰ期心臟康復患者的數據就更少。Ⅰ期心臟康復是指從患者入院就制定個體化的健康教育，為患者提供康復和預防服務，促進日常生活能力及運動能力恢復[7]。急性心肌梗死PCI后行Ⅰ期心臟康復，能促進冠脈側支循環形成，增加心肌血液灌注，改善心功能儲備。本研究旨在探討急性心肌梗死PCI術后Ⅰ期心臟康復患者提前行6MWT的安全性及可行性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院倫理委員會討論通過，選取2018年1月至2019年8月入住佛山市第二人民醫院CCU的AMI患者為研究對象。入選標準：①診斷為無并發癥的AMI，并在12 h內行急診PCI(Killip I級或II級)；②年齡≥18歲，臨床和血液動力學狀況穩定，管床醫生批準從CCU轉入普通病房；③知情同意參與本研究。排除標準：①KillipⅢ級或以上；②血流動力學不穩定；③持續性心律失常；④與運動不耐受相關的病癥(如肺動脈或外周動脈疾病)；⑤有靜息心絞痛癥狀或體征，活動性感染的跡象等。共納入69例患者，采用隨機數字表分為觀察組35例和對照組34例，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組患者均經橈動脈路徑行急診PCI術，術前均給予口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg及降脂藥物，術后給予冠心病二級預防，術后無并發癥者行Ⅰ期心臟康復七步法訓練[8]。對照組在出院前1 d行6MWT，觀察組于PCI術后第4天行6MWT。兩組6MWT均在病房走廊進行，患者在6 min內沿30 m長的病房走廊盡量往返快走，直到6 min停止。測試時間：患者進食后2 h，由醫護人員評估患者的心理狀況、心功能狀態、平衡狀態后，由經過培訓考核合格的責任護士對患者進行測試。患者穿舒適運動鞋，被帶至6MWT起點，運用改良BORG自感勞累分級表[9]評價患者基線呼吸困難或疲勞情況，6MWT遵循美國胸科學會(ATS)提出的指南[10]進行。在試驗過程中準備好各類急救物品，對患者在試驗中可能出現的呼吸困難、心絞痛、血壓下降等各類意外情況及時處理。出現以下情況應終止運動：不能耐受運動的癥狀和體征(胸痛、難以忍受的呼吸困難、腿部痙攣、組織灌注減少癥狀如臉色蒼白、發紺、暈厥等)和心率增快(高于85%最大心率，最大心率=220-年齡)。根據患者6分鐘步行距離(6 Minute Walk Distance，6MWD)分為4個等級，級別越低心臟功能越差[11-12]，達到3級或4級說明心功能達到或接近正常：1級<300 m，2級為300～374.9 m，3級為375～449.5 m，4級≥450 m。

1.2.2評價方法 對兩組的6MWD、心率、血壓、指脈氧飽和度、心律失常事件等進行統計分析。患者腰間佩戴專用手機，胸前粘貼單導聯電極相當于胸前導聯V1，獲取心率；指脈血氧監測儀統一佩戴于患者左手腕，指脈氧探頭夾示指，通過藍牙傳輸給手機記錄血氧飽和度；血壓計佩戴于患者右手上臂，血壓數值通過藍牙無線傳輸給手機。心律失常事件通過pad實時監護，pad通過Wi-Fi與手機相連，實時讀取手機所有數據，運用生理參數傳輸管理軟件6 min模塊(深圳市中瑞奇電子科技有限分司研制，型號MWT6-1)進行記錄分析，分析報告由心內科主管醫生確認簽名。6MWD為患者6 min內步行的距離，折返距離以手機(計步與計調頭)計算[10]。BORG自感勞累分級表反映在6MWT過程中患者經歷的最大呼吸困難或疲勞程度，包括0～10級，0級表示患者在休息時的呼吸或疲勞狀況，10級表示患者在極度劇烈運動情況下的呼吸努力或疲勞程度，達到極限。患者在運動結束時要求選擇最能描述試驗過程中呼吸努力程度的等級，統一由培訓合格的責任護士在患者6MWT前后運用BORG自感勞累分級表[9]評價，在手機上錄入。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組6MWT過程中臨床和血流動力學情況比較 見表2。

表2 兩組6MWT過程中臨床數據和血流動力學情況比較 分，

2.2兩組6MWT期間心律失常發生情況比較 見表3。

3 討論

有研究顯示，AMI患者恢復期的6MWD可替代峰耗氧值(PVO2)，且與患者的生活質量呈正相關[13]。6MWT作為一種簡便易行的運動耐量試驗，既可以反映日常生活活動水平的自我調節能力，也是早期評估AMI后心臟及運動能力安全可行的方法[14]。董珺楠等[15]提出6MWT可以用于家居護理的心臟康復訓練。因此，急性心肌梗死PCI術后Ⅰ期心臟康復患者提前行6MWT可以提前評價患者的心臟功能及運動能力，在住院期間根據自身體能給予個體化康復方案，為其出院后制定早期居家康復運動處方，從而指導心血管康復訓練。

表3 兩組6MWT期間心律失常發生情況比較 例(%)

Noqueira等[16]研究表明急性心肌梗死PCI術后患者一周內(4～7 d)行6MWT有利于評估患者運動耐量和治療效果。本研究兩組均完成6MWT。表2顯示，兩組行6MWT均能達到心血管疾病患者運動時的中等強度，峰值心率為最大心率(220-年齡)的60%～70%即達到靶心率，達到次極量運動訓練的有效心率，產生心血管效應。且試驗期間兩組心率、6MWD、運動后血壓、SpO2和BORG評分無顯著差異(均P>0.05)，表明急性心肌梗死PCI術后Ⅰ期心臟康復患者提前至術后第4天行6MWT不會顯著影響患者的生命體征等指標。Cipriano等[17]發現，經過充分的臨床癥狀和心功能評估后，6MWT 用于無嚴重并發癥的等待心臟移植的心臟病患者，并不會導致心律失常發生。急性心肌梗死PCI術后行I期心臟康復，能促進冠脈側支循環形成，增加心肌血液灌注，改善心功能儲備。我院2018年通過廣東省及國家級胸痛中心，入選的病例均在心肌梗死發病1 2h內行循環重建，并及早行I期心臟康復以減少心肌缺血，增加運動耐量，改善心功能。表3結果顯示，兩組行6MWT期間室上性心律失常及室性心律失常發生率無統計學差異(均P>0.05)，可見急性心肌梗死PCI術后I期心臟康復患者提前至術后第4天行6MWT不會增加患者心律失常事件的發生風險，與Cipriano等[17]的研究結果一致。

綜上所述，急性心肌梗死PCI術后Ⅰ期心臟康復患者提前至術后第4天行6MWT不會顯著影響試驗過程中的生命體征等指標，也不會增加心率失常的發生風險，且可以達到運動訓練產生的心血管效應，是安全可行的舉措。本研究為單中心研究，且樣本量較少，后期爭取實現多中心和多學科合作，并考慮對急性心肌梗死PCI術后患者運用6MWT作為康復方法進行Ⅰ期心臟康復鍛煉，以有效提高患者的運動耐力。