基因多態性檢測對指導阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑應用于高危腦梗死治療的有效性研究

江錚 魏鋒 陳朋 蔣小玲 俞曉嵐 徐麗群 黃美華

【摘要】 目的：探討基因多態性檢測對指導阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑對治療高危腦梗死患者是否具有臨床意義。方法：本研究選取2017年10月-2018年10月在福州市第二醫院住院的高危腦梗死患者，隨機分為試驗組（100例）和對照組（100例）。試驗組通過基因多態性檢測后推薦的藥物治療，對照組用目前指南中推薦的用藥方法，于3、6、12個月后各觀察1次，比較兩組終點事件的發生率。結果：試驗組12個月內發生終點事件發生率為0、1%、3%，明顯低于對照組的12%、14%、15%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：基因多態性檢測對指導臨床醫師選擇阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑這三種我國目前最常用抗血小板聚集藥物治療高危腦梗死患者具有重要意義。

【關鍵詞】 基因多態性檢測 腦梗死 指導 阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑

[Abstract] Objective： To investigate whether genetic polymorphism detection has clinical significance in guiding Aspirin， Clopidogrel and Cilostazol in the treatment of patients with high-risk cerebral infarction. Method： Patients with high-risk cerebral infarction （without cerebral embolism） admitted to Fuzhou Second Hospital from October 2017 to October 2018 were randomly divided into experimental group （100 cases） and control group （100 cases）. The experimental group received the recommended drug treatment after the genetic test， and the control group used the recommended method of administration in the current guidelines. Observed once every 3 ， 6 and 12 months later，and then compare the incidence of endpoint events between the two groups. Result： The incidence of end point events within 3， 6， 12 months in the experimental group were 0， 1%， 3%， significantly lower than 12%， 14%， 15% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： According to the above experiments， the detection of gene polymorphism is of great significance in guiding clinicians to select Aspirin， Clopidogrel and Cilostazol， three drugs most commonly used in China to treat high-risk cerebral infarction patients.

我國是一個卒中大國，據估算，我國每年新發腦血管病患者有200萬人之多，死于腦卒中的患者也高達150萬人[1]。而缺血性卒中是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[2]。中國缺血性卒中復發率高，危害也更大。目前急性缺血性腦卒中病死率已躍居我國居民死因的首位[3]。有統計中國缺血性卒中患者1年整體復發率為16%，高危患者[采用卒中風險評分量表（Essen stroke risk score，ESRS）進行評價，3～9分為高危患者]為20%，而復發性卒中具有更高的致殘率、更高的死亡率[4]。由于針對血管性疾病[如缺血性卒中（CVD），冠狀動脈疾病（CAD），外周動脈疾病（PAD）]患者使用的抗血小板聚集藥物治療后可能出現的“抵抗”現象[5]，抗血小板聚集藥物不能完全防止患者發生血栓并發癥，國內外研究發現[6-7]：基因的多態性（SNPs）與“抵抗”密切相關，由于“抵抗”現象存在，有部分患者在用藥后仍然發生缺血性腦卒中、心肌梗死、猝死等不良事件。本研究通過隨機對照試驗探討基因多態性檢測對指導阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑在治療高危腦梗死患者中是否具有實用性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年10月-2018年10月在福州市第二醫院住院的腦梗死患者200例，納入標準：符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議擬定的急性腦血管病診斷標準，并經頭部CT和/或MRI檢查確診為腦梗死，且ESSEN評分>3分的高危患者[8];均為福州市漢族人口;無明顯肝腎功能異常或者長期服用利尿劑病史。排除標準：影像學檢查提示為出血性卒中;既往有房顫史或心電圖和/或Holter提示心房顫動或陣發性心房顫動者;既往有心臟瓣膜病史或現經心臟彩超檢查發現有風濕性心瓣膜病變者;腦梗死發病機制為心源性腦栓塞患者;血液系統、自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者;三種藥物均抵抗的患者。隨機分為試驗組（100例）和對照組（100例）。兩組患者性別、年齡、NIHSS評分、MRS評分、LDL水平及合并腦動脈和/或頸動脈狹窄、合并冠心病和/或外周血管狹窄、合并高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

試驗組基因檢測方法及兩組患者的藥物選擇：采用基因panel進行飛行時間-核酸質譜系統檢測，通過基因檢測后推薦的藥物治療，如三個藥均沒有抵抗，則依據目前指南中推薦的用藥方法：如阿司匹林（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）抵抗或出血可能性大，而氯吡格雷沒有抵抗，則選用氯吡格雷[生產廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20130083]75 mg/d;如氯吡格雷抵抗，而阿司匹林沒有抵抗，則選用阿司匹林100 mg/d;如阿司匹林及氯吡格雷均有抵抗，而西洛他唑（生產廠家：浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H10960014）沒有抵抗，則選用西洛他唑100 mg，2次/d。

對照組采用目前指南中推薦的用藥方法，根據《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》，阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物，西洛他唑100 mg，2次/d可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代藥物。另外依據個體化選擇原則，高危患者首選氯吡格雷，無須進行基因檢測。

同時兩組仍然予降脂（他汀類）、降壓、降糖及改善生活方式等治療。

1.3 觀察指標

比較兩組終點事件發生率。主要終點：致死性或非致死性缺血性卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）、心肌梗死、不穩定型心絞痛、心力衰竭、冠脈介入治療、血管性死亡。次要終點：出血性卒中、消化道出血、無法耐受的消化道不適癥狀（如腹瀉、腹痛、腹脹等）、持續性血尿、持續性鼻出血。于3、6、12個月內各觀察1次，如有終點事件發生，再詢問其終點事件發生的具體過程及具體時間。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0 for Windows統計學軟件進行數據處理，尺度變量年齡、MRS、LDL等符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，進行獨立樣本t檢驗，尺度變量NIHSS符合偏態分布，以中位數M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗，分類變量中，合并腦動脈和/或頸動脈狹窄、合并冠心病和/或外周血管狹窄、合并糖尿病、合并高血壓、吸煙、飲酒等計數資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均未出現出血性卒中、消化道出血、無法耐受的消化道不適癥狀（如腹瀉、腹痛、腹脹等）、持續性血尿、持續性鼻出血等次要終點事件，試驗組患者在3、6、12個月內終點事件的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

過去30年里，我國腦卒中發病率持續增長，隨著社會老齡化和城市化進程的不斷加快，腦卒中發病率急劇攀升，據推測，2030年我國腦血管病事件發生率將比2010年升高約50%[9-10]。腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因[11]。腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類，2010 年全球缺血性腦卒中發病約1 156萬例，損失3 938萬傷殘調整生命年（ disability adjusted of life years，DALYs） ，疾病負擔沉重[12]。阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑是我國臨床上最常用的三種抗血小板藥物，可有效地降低血栓栓塞性疾病的發生。目前，阿司匹林及氯吡格雷已經成為抗血小板聚集治療的基石，是各種指南推薦、臨床上最常用的動脈硬化性心血管病（ASCVD）抗栓治療方案。

阿司匹林抗血小板聚集的機制是通過對環氧酶（COX）-1的作用直接抑制血栓素A2（TXA2）合成，抑制血小板黏附聚集活性。國外一些研究顯示，對阿司匹林的響應因人種的不同而有所差異，在健康的高加索人群和非洲人群中，對阿司匹林抵抗率在0.266～0.762[13]。現有文獻[14-15]研究發現，GPⅡb/GPⅢa，GPⅠa/GPⅡa，GPⅥ、GPⅠba、COX-1和COX-2、P2Y1、P2Y12等基因的突變與阿司匹林的抵抗有一定的關聯性。

氯吡格雷主要經CYP2C19代謝活化后發揮抗血小板效應。有研究證實了在氯吡格雷治療的急性缺血性卒中/TIA患者中，攜帶CYP2C19等位基因功能缺失的患者比未攜帶的患者，發生卒中和復合血管事件的風險更高[16]。據相關研究統計，85%的高加索人和幾乎100%的東亞人種的相關弱代謝遺傳缺陷是CYP2C19*2和CYP2C19*3兩個基因位點突變所致，與氯吡格雷的抵抗具有顯著相關性[17]。大多數的國內外研究均以服藥后ADP誘導的最大血小板聚集率較基線水平下降小于10%，定義為氯吡格雷抵抗，也有研究則將氯吡格雷治療后殘余有活性的血小板數量>70%，定義為氯吡格雷抵抗[18]。國外有文獻[19]報道服用氯吡格雷后抵抗的發生率為4%～31%。

西洛他唑，其化學名稱為6-[4-（1-環己基-1H-戊四唑-5-基）丁氧基]-3，4-二氫-2（1H）-喹諾酮，亦可抑制血小板聚集，具有抗栓作用。CYP3A5基因編碼細胞色素P450 3A5。CYP3A5基因多態性影響個體對西洛他唑的代謝能力。CYP3A5*1/*1雙體型的個體相比于CYP3A5*3/*3對西洛他唑的代謝能力增強;CYP3A5*1/*3的個體相比于CYP3A5 *3/*3對西洛他唑的代謝能力增強，而相比于CYP3A5*1/*1對西洛他唑的代謝能力減弱。在CYP3A5基因型為*3/*3（CC）的個體中，CYP2C19基因的多態性影響西洛他唑的代謝活性[20]。

藥物基因學的最終目標是改進藥物的功效和安全性，從而可以采用藥物基因學進行指導治療和預防。目前美國FDA和我國食品藥品監督管理局（CFDA）都已批準了一系列的個體化用藥基因診斷試劑盒。這些試劑盒基本都是對人DNA樣本進行基因檢測。美國FDA已批準在140余種藥物的藥品標簽中增加藥物基因組信息，涉及的藥物基因組生物標記物42個[21]。2015年我國制定了《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南》，同樣通過檢測藥物作用靶點，指導臨床醫生合理用藥。

本次研究結果顯示：試驗組患者在3、6、12個月內終點事件的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析為基因檢測后推薦的藥物治療比目前指南中推薦的用藥方法可以更有針對性地給藥，因而可以有效地控制病情。本次研究基因位點更多，更能準確地評價基因多態性對“抵抗”的影響。同時采用MassArray質譜檢測技術來揭示與抗血小板藥物“抵抗”相關的基因和高頻突變位點。該方法較傳統PCR方法檢測靈敏度高、特異性好，且Array技術的可延展性的特征、數據準確性更高、更經濟及高效等優點，也明顯優于傳統的Sanger PCR測序法和實時熒光PCR法。同時基于基因多態性的檢測針對的是遺傳物質DNA，并非其他生理生化指標，所以相比現有的體外血小板聚集實驗，更加客觀，穩定，成本更低廉，只需檢測一次，無須實時跟蹤檢測。

文獻[22]回顧2005-2013年的15篇隊列研究，包括美國、英國、芬蘭、日本、韓國、中國六個國家的數據，腦卒中的1年復發率為3.0%～17.7%，我國報道的復發率為12.7%～17.7%，處于較高水平，芬蘭的復發率最低（3.0%）。本研究發現對照組12個月內終點事件的發生率為15%，與我國腦卒中復發現狀接近，試驗組患者通過基因檢測后服用推薦的藥物治療，12個月內終點事件的發生率為3%，接近于其他的發達國家的最低水平，在3、6、12個月內主要終點事件的發生率均較對照組低。

綜上所述，基因多態性檢測對指導臨床醫師在選擇阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑這三種我國目前最常用抗血小板聚集藥物治療高危腦梗死患者方面有重要意義，可為基因檢測應用于指導治療風險最大、治療窗最窄的腦梗死患者的抗血小板藥物的治療方案提供試驗數據和理論依據，便于篩查氯吡格雷及阿司匹林抵抗的高危人群，指導醫生個體化精準用藥，避免不良事件發生，具有重大的社會效益和經濟效益。

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（收稿日期：2019-11-08） （本文編輯：郎序瑩）