“醫(yī)—藥互助”在臨床藥師培養(yǎng)中的應(yīng)用與實(shí)踐

謝建 溫澤霖

摘要：目的：探索“醫(yī)—藥互助”在臨床藥師培養(yǎng)中的應(yīng)用效果。方法：選取在我院胃腸外科輪轉(zhuǎn)的臨床藥師60人，隨機(jī)分為A、B 2組，A組（30人）采取“醫(yī)—藥互助”進(jìn)行臨床教學(xué)，跟隨主管醫(yī)師管理病人，并對(duì)所管理的病人治療用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，B組（30人）采取不管理病人，以“見”和“聽”為主的傳統(tǒng)教學(xué)。出科時(shí)對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行考試及相關(guān)問卷調(diào)查。結(jié)果：A組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣更濃厚、學(xué)習(xí)效率更高及對(duì)臨床工作有更好的認(rèn)知（P<0.05）。A組學(xué)生能有效地提出關(guān)于臨床用藥的建設(shè)性意見及改進(jìn)方式（P<0.05）。結(jié)論：采用“醫(yī)—藥互助”的培養(yǎng)理念能更好地培養(yǎng)臨床需要的臨床藥師。

關(guān)鍵詞：臨床;藥師;培養(yǎng)

中圖分類號(hào)：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號(hào)：1674-9324（2020）11-0181-03

一、前言

臨床藥學(xué)的興起是醫(yī)學(xué)發(fā)展順應(yīng)時(shí)代要求的結(jié)果，藥學(xué)為了更好地服務(wù)于臨床工作，臨床藥師這一職業(yè)應(yīng)運(yùn)而生。臨床藥師是對(duì)原有藥師工作的深入改革，自20世紀(jì)70年代開始，就有提出臨床藥師的理念[1]，經(jīng)過幾十年不停地研究與實(shí)踐，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐步形成了以專業(yè)藥學(xué)對(duì)臨床用藥監(jiān)管、規(guī)范臨床醫(yī)生用藥為主的工作內(nèi)涵，并樹立了合理用藥為核心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。21世紀(jì)初，衛(wèi)生部提出我國需要初步建立臨床藥師制度，把臨床藥學(xué)這一職業(yè)在理論研究的基礎(chǔ)上搬上了醫(yī)學(xué)的正式舞臺(tái)，并在之后提出在全國三甲醫(yī)院建立臨床藥師培養(yǎng)基地[2]。臨床藥師在醫(yī)學(xué)的舞臺(tái)上扮演著越來越重要的角色。

一名合格的臨床藥師需要經(jīng)歷藥學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后還需要經(jīng)歷類似住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)。可是目前大多的臨床藥師對(duì)于用藥知識(shí)的理解及對(duì)臨床用藥的監(jiān)管僅停留在說明書或是比較陳舊的指南的水平，且臨床知識(shí)較為匱乏，難以將藥學(xué)理論與臨床實(shí)際結(jié)合，臨床治療疾病，通常需要面對(duì)多種可能的影響因素，尤其是在特殊的或是病情重的病人身上，單單依靠一張說明書，可能難以達(dá)到較好的治療效果[3]，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的藥師，脫離了臨床醫(yī)生對(duì)病情的分析及幫助，可能也難以制定出好的用藥方案，臨床藥師不臨床，卻能成為政策的制定者，受害的最終是患者。

而臨床醫(yī)生對(duì)于所用藥品的副作用、藥代動(dòng)力學(xué)的把握，也不及藥學(xué)專業(yè)出生的藥師，尤其是病情復(fù)雜的患者，要想提高治療的效果，避免更多的副作用，也離不開藥師的幫助。對(duì)于這個(gè)問題，我們科室對(duì)于輪轉(zhuǎn)的臨床藥師，丟棄了傳統(tǒng)的教學(xué)理念，由我科醫(yī)生協(xié)助臨床藥師全程深入地管理病人，從疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等方面進(jìn)行深入的教學(xué)，并從中汲取經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到了很好的教學(xué)效果。輪轉(zhuǎn)的臨床藥師們?cè)谖铱频妮嗈D(zhuǎn)中，能理論聯(lián)系實(shí)際，很好地掌握相關(guān)的藥學(xué)知識(shí)，在更深入地了解了臨床的實(shí)際情況后，還對(duì)我科室的臨床用藥及管理病人提出了很多寶貴的建議。

二、一般資料與方法

1.一般資料：選取從2015年至2019年到我科輪轉(zhuǎn)的臨床藥學(xué)學(xué)生60人，共計(jì)20輪實(shí)習(xí)學(xué)生，使用抽簽的方法隨機(jī)分為A、B2組，A組（30人）采取“醫(yī)—藥互助”理念的教學(xué)方法，B組（30人）采取傳統(tǒng)“聽”“看”為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法。2組學(xué)生的性別、年齡、入科技能考試成績等一般情況均無顯著性差異（P>0.05），具有較好的可比性（見表1）。

2.教學(xué)方法：A組：采取“醫(yī)—藥互助”的理念教學(xué)，入科時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論考試，包括臨床及藥學(xué)知識(shí)，輪轉(zhuǎn)考試后在老師的帶領(lǐng)下單獨(dú)管理病人，包括收治病人、采集病史、指定治療方案、手術(shù)跟臺(tái)、用藥管理、病程記錄、隨訪預(yù)后等方面，管理病人出院后對(duì)病人住院用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并結(jié)合患者病情變化提出相應(yīng)意見，記錄管理病人過程中遇到的問題需要藥學(xué)部改進(jìn)或需要臨床改進(jìn)的意見，出科時(shí)再次考試，并填寫無記名問卷調(diào)查。

B組：采取傳統(tǒng)“聽”“看”為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法。學(xué)生入科時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行考試，學(xué)生不單獨(dú)管理病人，由藥學(xué)部及臨床醫(yī)生對(duì)學(xué)生共同進(jìn)行傳統(tǒng)理論教學(xué)，學(xué)生在輪轉(zhuǎn)期間可回藥學(xué)部同藥學(xué)老師一起對(duì)臨床用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，出科時(shí)考試，并填寫無記名問卷調(diào)查。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：來我科輪轉(zhuǎn)的臨床藥師入科時(shí)及出科時(shí)使用我科醫(yī)師及藥學(xué)部老師共同出的考題考試，涵蓋了臨床藥師來我科輪轉(zhuǎn)需要掌握的臨床知識(shí)及藥學(xué)知識(shí)，出科時(shí)填寫問卷調(diào)查。問卷調(diào)查的內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、對(duì)臨床工作的認(rèn)知并對(duì)臨床及藥學(xué)工作提出意見4個(gè)方面，每個(gè)項(xiàng)目滿分為10分，分為優(yōu)（10分）、良（8分）、中（6分）、差（4分）4個(gè)等級(jí)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能測試成績采用（x±s）表示，組間相互比較采用t檢驗(yàn)，學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度調(diào)查采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

A、B2組臨床藥師通過在我科輪轉(zhuǎn)，經(jīng)過2種教學(xué)方法的教學(xué)，A組（“醫(yī)—藥互助”理念的教學(xué)）同學(xué)的出科技能考試成績明顯高于B組（傳統(tǒng)教學(xué)），2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表2。

A、B2組同學(xué)在出科時(shí)完成問卷調(diào)查，學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、對(duì)臨床工作的認(rèn)知并對(duì)臨床及藥學(xué)工作提出意見4個(gè)方面，并進(jìn)行逐項(xiàng)打分，A組（“醫(yī)—藥互助”理念的教學(xué)）同學(xué)在以上4個(gè)項(xiàng)目的調(diào)查得分明顯高于B組（傳統(tǒng)教學(xué)），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表3。

經(jīng)過“醫(yī)—藥互助”理念教學(xué)的臨床藥師們，對(duì)于臨床工作有了深入的了解，自己參與其中，也更好地了解了臨床醫(yī)師在用藥方面的臨床工作中，確實(shí)遇到很多實(shí)際問題，他們?cè)谶@之間承擔(dān)起一個(gè)臨床與藥學(xué)溝通銜接的橋梁作用，并提出了很多意見，解決了很多實(shí)際問題。

四、討論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展到了新的高度，患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療管理部門都對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求，合理用藥也是臨床用藥的核心[4]，但是何為合理？為了讓合理用藥這一制度更好地踐行，為了對(duì)臨床用藥更好地監(jiān)管，大量的藥師進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)，成了臨床藥師，更高的稱謂、更大的權(quán)力往往意味著需要承擔(dān)更大的責(zé)任與義務(wù)。可是我們現(xiàn)在缺乏真正能夠有效解決臨床問題、踐行真正合理用藥的臨床藥師，也缺乏有效的培養(yǎng)方式來培養(yǎng)合格的臨床藥師，現(xiàn)有的臨床藥師大多有藥學(xué)知識(shí)豐富、臨床知識(shí)匱乏這一特點(diǎn)，而在實(shí)際的臨床工作中，說明書和實(shí)際臨床問題在很多方面難以達(dá)成一致，例如：對(duì)于白蛋白的輸注，需要有嚴(yán)重低蛋白血癥的癌癥病人合并胸腹腔積液的患者才可以使用，可是作為臨床醫(yī)師，尤其是我們科大多病人都是胃腸道癌癥手術(shù)術(shù)后，臨床醫(yī)師深知低蛋白血癥可能引起胃腸道吻合口水腫，大大增加患者吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，且腹腔積液、腸壁水腫可導(dǎo)致患者恢復(fù)緩慢，出現(xiàn)術(shù)后腹脹等并發(fā)癥，胸腔積液可導(dǎo)致患者呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題，甚至導(dǎo)致肺不張，出現(xiàn)呼吸困難等情況，增加患者住院時(shí)間及住院花費(fèi)。所以這樣的合理用藥還合理嗎？醫(yī)者應(yīng)以“未有形而除之”，待到病入膏肓，達(dá)到合理用藥的指征后再用藥去緩解，為時(shí)晚矣。

來到我科的臨床藥師，大多有豐富的藥理知識(shí)，可是對(duì)于臨床工作及臨床知識(shí)相對(duì)匱乏，針對(duì)這一點(diǎn)，我們讓臨床藥師們?cè)诶蠋煹膸ьI(lǐng)下獨(dú)立管理病人，參與臨床工作，讓其逐步形成正確的臨床思維，以整體的觀念去看待疾病及癥狀[5]。學(xué)習(xí)用藥應(yīng)先學(xué)習(xí)治病，否則就成了紙上談兵，空有其形，未得其道。有一定臨床經(jīng)驗(yàn)后，再同臨床老師一起從實(shí)際出發(fā)，在緊密結(jié)合患者臨床病情的基礎(chǔ)上，對(duì)用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、對(duì)藥理知識(shí)進(jìn)行再學(xué)習(xí)，往往能讓我們的藥師對(duì)我科室相關(guān)用藥有更深入的理解與記憶，所有的藥理知識(shí)不再是死板的文字與數(shù)據(jù)，而是活生生的例子。理論聯(lián)系臨床，先有理論，在實(shí)際臨床工作中將已有的理論知識(shí)進(jìn)行升華與加固。這樣學(xué)到的藥學(xué)知識(shí)在未來的臨床工作中，才能有效地發(fā)揮作用。

古人云“學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”。美國心理學(xué)家波斯納說過：成長=經(jīng)驗(yàn)+反思;所以反思有利于學(xué)生掌握知識(shí)[6]，由臨床醫(yī)師與藥師共同對(duì)患者的用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，也是我們臨床藥師培養(yǎng)中的重要組成部分，將臨床藥師管理的患者的用藥情況及治療情況結(jié)合起來進(jìn)行深入的分析，可以讓臨床藥師很好地記憶相應(yīng)的藥學(xué)知識(shí)，同時(shí)也能讓臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)到很多平時(shí)接觸相對(duì)較少的藥學(xué)知識(shí)，能很好地發(fā)現(xiàn)自己在用藥方面存在的不足，很多時(shí)候我們的患者恢復(fù)順利并不代表我們的每一項(xiàng)用藥都是合理的，在這個(gè)過程中我們應(yīng)追求精益求精、消滅隱患，與臨床藥師合作，不斷地提高我們的醫(yī)療質(zhì)量才是根本[7]。且共同點(diǎn)評(píng)可以有效防止觀點(diǎn)過于主觀，避免專業(yè)出發(fā)點(diǎn)單一，有利于得出更為合理的結(jié)論。發(fā)現(xiàn)問題到解決問題就是進(jìn)步，在我科輪轉(zhuǎn)的臨床藥師和我們臨床醫(yī)生緊密聯(lián)系，為藥學(xué)與臨床搭建了一條有效溝通的橋梁。

在管理病人的過程中學(xué)習(xí)新的藥理知識(shí)、復(fù)習(xí)舊的藥理知識(shí)，將理論與患者的動(dòng)態(tài)病程結(jié)合，往往能激發(fā)我們臨床藥師的學(xué)習(xí)興趣，主動(dòng)參與到病人的管理中，在管理病人的過程中遇到問題，也能勾起藥師們學(xué)習(xí)的欲望。興趣是學(xué)習(xí)的第一動(dòng)力，沒有興趣的學(xué)習(xí)是枯燥的，也是死板的，難以形成深刻記憶。增加臨床醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中的主觀能動(dòng)性，則能有助于臨床藥師快速有效地掌握知識(shí)[8]。

臨床和藥學(xué)緊密聯(lián)系，互助才能共同進(jìn)步[9]，臨床醫(yī)生需要臨床藥師，但臨床藥師的成長也需要臨床醫(yī)生的栽培，脫離了臨床的藥師，難以做到真正地為臨床服務(wù)，離開了臨床藥師的臨床醫(yī)生，很難把用藥的合理性做到很高的水準(zhǔn)[10]，培養(yǎng)真正適合臨床的臨床藥師，才能使醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高，也才能更好地為醫(yī)學(xué)事業(yè)服務(wù)。

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