病案管理中存在的醫(yī)患糾紛隱患與改進(jìn)策略

黃茜

【摘要】目的：改革開放后，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，市場(chǎng)化進(jìn)程不斷加快，受多方面影響，我國(guó)醫(yī)患糾紛事件數(shù)量不斷增多，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的整體形象，如果處理不當(dāng)，給整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)帶來了嚴(yán)重的影響。對(duì)病案的管理關(guān)系到相關(guān)事件的處理，加強(qiáng)病案管理對(duì)于降低相關(guān)糾紛具有重要作用。方法：通過采取信息化的手段，加強(qiáng)管理，以有效地減少相關(guān)糾紛事件的產(chǎn)生。結(jié)果：有效保證醫(yī)院正常醫(yī)療活動(dòng)的開展，減少了當(dāng)前醫(yī)院因病案管理導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛數(shù)量。結(jié)論：通過采取信息化、規(guī)范化的手段，加強(qiáng)對(duì)病案的管理，能夠減少相關(guān)糾紛隱患的存在，促進(jìn)病案管理健康可持續(xù)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】病案管理;醫(yī)患糾紛;隱患;改進(jìn)策略

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)信息技術(shù)不斷成熟完善，在醫(yī)院各種相關(guān)事項(xiàng)的信息化管理過程中發(fā)揮著重要的作用。在新時(shí)期，由于社會(huì)結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，在病案管理中出現(xiàn)了許許多多的問題。病案指的是醫(yī)療文件，是醫(yī)療文件的一類總稱，是通過文字化的方式記錄醫(yī)療行為，也是檔案管理的一部分，病案對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的行為進(jìn)行文字圖像記錄，其不僅僅對(duì)患者進(jìn)行健康狀況記錄，也是科研教學(xué)的重要內(nèi)容，是對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估的重要依據(jù)，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，病案可以直接作為相關(guān)的原始證據(jù)使用。近些年來，我國(guó)人民素質(zhì)的不斷提高，健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)和健康之間產(chǎn)生了一定的矛盾，難以滿足人們對(duì)健康的需求，使得醫(yī)患糾紛不斷增多，人們的維權(quán)意識(shí)在不斷提高，更多的人借助法律來解決當(dāng)前存在的醫(yī)患糾紛。因?yàn)椴“腹芾韺?dǎo)致的醫(yī)患糾紛也時(shí)常出現(xiàn)，在處理醫(yī)患糾紛時(shí)，病案是最主要的證據(jù)，但是在實(shí)際中病案管理依舊存在大量的問題，這增加了當(dāng)前醫(yī)患糾紛的隱患，使醫(yī)院處在不利方面，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了重要的影響。

一、在醫(yī)患糾紛中的作用

（一）舉證作用。病案記錄著整個(gè)醫(yī)療行為的全過程，對(duì)各種診療信息進(jìn)行了詳細(xì)的記載，是具有法律效力的文書。當(dāng)醫(yī)患糾紛事件發(fā)生后，雙方彼此通過公平的方法來解決醫(yī)患糾紛，通過法律進(jìn)行個(gè)人權(quán)利的維護(hù)成為首選，醫(yī)患雙方在法律維權(quán)中，需要對(duì)各自的論點(diǎn)進(jìn)行舉證。醫(yī)院方面要做到病案無錯(cuò)誤紕漏，將完整的病案呈現(xiàn)在相關(guān)工作人員面前，將整個(gè)患者的診療過程進(jìn)行還原，病案可以作為證據(jù)使用對(duì)于雙方的舉證，有著重要的意義。

（二）法律作用。在現(xiàn)代社會(huì)中，由于社會(huì)結(jié)構(gòu)日益復(fù)雜，受個(gè)人利益等多種原因影響，相關(guān)醫(yī)療事件屢次發(fā)生，對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)院的整體形象造成了嚴(yán)重的不良影響。病案作為法律憑證的一種，在醫(yī)患糾紛中扮演著重要的角色，等醫(yī)患關(guān)系到達(dá)法律層面時(shí)，病案的作用較為關(guān)鍵。病案包括患者的全部診療記錄，在法律中具有相當(dāng)大的價(jià)值，從某種程度上可以證明醫(yī)院在對(duì)患者的診療過程中有無實(shí)際過錯(cuò);同時(shí)病案在人身傷害賠償和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等各方面均具有法律價(jià)值，是最為重要的法律依據(jù)。

（三）維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。隨著人們維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，根據(jù)法律處理好當(dāng)前的醫(yī)患糾紛成為當(dāng)前醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)必然是直接法律證據(jù)，這是無可辯駁的，醫(yī)院可以通過病案，維護(hù)其自身的合法利益，這就要求醫(yī)院對(duì)病案的管理做到科學(xué)準(zhǔn)確。

二、當(dāng)前存在的問題

（一）書寫問題。受我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響，地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，特別是城鄉(xiāng)差距巨大，這導(dǎo)致各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展程度不一。在現(xiàn)有的體制下，醫(yī)療資源分布極為不平衡，在三甲醫(yī)院中患者較多，由于患者眾多，醫(yī)患之間難以形成有效溝通，醫(yī)生忙于查房、下醫(yī)囑等，無法及時(shí)完成病案書寫，導(dǎo)致病人出現(xiàn)漏缺頁，這些漏缺的病案會(huì)被患者認(rèn)為是其偽造病案，導(dǎo)致在處理相關(guān)事件中醫(yī)院處于被動(dòng)地位。

（二）保管不當(dāng)。傳統(tǒng)的管理方法較為落后，加之相關(guān)管理人員專業(yè)素質(zhì)較低，這就導(dǎo)致在醫(yī)院管理中，由于相關(guān)人員的重視度不夠，以及專業(yè)人員素質(zhì)較低，出現(xiàn)了諸多病案管理問題，病案時(shí)常損壞、遺失等。相關(guān)管理制度不完善，在執(zhí)行過程中不嚴(yán)格，例如在病案管理制度中借閱，部分醫(yī)生的職業(yè)病而后不及時(shí)歸還，或者在建設(shè)過程中管理不完善，出現(xiàn)病案損壞現(xiàn)象，給當(dāng)前的病案管理工作帶來極大的負(fù)面影響。

（三）信息安全問題。在病案管理中，最為重要的就是保護(hù)患者的隱私，當(dāng)相關(guān)管理人員工作不到位時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致患者的個(gè)人隱私出現(xiàn)泄漏，這進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)患糾紛事件的產(chǎn)生，在對(duì)病例進(jìn)行復(fù)印時(shí)，對(duì)相關(guān)人員審核不夠嚴(yán)格，給患者帶來了極大的麻煩，部分醫(yī)院的管理工作不到位將病案隨意放置，這進(jìn)一步增加了其信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)，給信息安全帶來了嚴(yán)重的威脅。

三、病案管理的改進(jìn)對(duì)策

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，在新形勢(shì)的要求下，對(duì)醫(yī)院當(dāng)前的病案管理工作進(jìn)行改進(jìn)就顯得尤為重要，針對(duì)當(dāng)前病案管理中存在的問題，筆者通過研究西方等發(fā)達(dá)國(guó)家的病案管理，提出以下對(duì)策：

（一）提高對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育，提高其病案意識(shí)，了解病案的重要作用。對(duì)病案管理部門要加強(qiáng)其專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，提高其管理能力，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定對(duì)病案進(jìn)行管理，防止病案出現(xiàn)損壞或丟失。

（二）重視書寫質(zhì)量。加強(qiáng)相關(guān)人員在病案書寫中的責(zé)任管理，對(duì)新入職的醫(yī)生要加強(qiáng)病案書寫的培訓(xùn)，提高病案書寫的質(zhì)量;加強(qiáng)對(duì)病案的監(jiān)控和質(zhì)控，病案質(zhì)量的高低直接反映了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)其管理和考核，保證相關(guān)質(zhì)量;減輕相關(guān)工作人員的工作負(fù)擔(dān)，通過院方科學(xué)規(guī)劃減輕工作人員的工作強(qiáng)度，避免其因工作忙導(dǎo)致病案書寫不規(guī)范的現(xiàn)象。

（三）重視信息化建設(shè)。隨著我國(guó)技術(shù)的不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來，病案管理從紙質(zhì)化管理走向了信息化、數(shù)字化管理，醫(yī)院要加強(qiáng)病案管理的信息化建設(shè)，通過將信息化引入病案管理中，提高資源共享效率，減少資源浪費(fèi)，同時(shí)也能夠更加方便地查閱相關(guān)資料，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行借閱，也更加方便安全，能夠快速地了解既往病情，避免對(duì)某一項(xiàng)檢查的重復(fù)檢查，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

（四）增加透明度。醫(yī)院要盡可能地提高病案管理的公開度和透明度，嚴(yán)格按照相關(guān)的要求，在診療過程中書寫病案，保證相關(guān)內(nèi)容真實(shí)、完整和準(zhǔn)確，能夠經(jīng)得住相關(guān)專家和社會(huì)的審核，對(duì)外界公布其相關(guān)的管理制度，加強(qiáng)與患者家屬之間的溝通，面對(duì)問題時(shí)能夠理解醫(yī)生的處置意見，減少誤會(huì)，緩解當(dāng)前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系。

四、結(jié)束語

在當(dāng)前醫(yī)患糾紛的處理中，病患管理具有重要的作用，在病案管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在著醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要加緊落實(shí)相關(guān)制度，對(duì)相關(guān)專業(yè)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高當(dāng)前對(duì)病案的相關(guān)管理質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

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