部分脾動脈栓塞與脾切除治療脾功能亢進癥的療效比較

王菲 徐佰國 王鳳梅 韓濤

【摘要】 目的 通過對部分脾動脈栓塞和脾切除治療脾功能亢進癥的治療費用、療效及并發癥進行分析， 評價兩種方法治療脾功能亢進癥的特點。方法 92例脾功能亢進癥行部分脾動脈栓塞治療患者作為脾栓塞組， 208例脾功能亢進癥行脾切除治療患者作為脾切除組。比較兩組患者住院天數及住院費用;術前、術后的白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血小板（PLT）水平;并發癥發生情況。結果 兩組患者手術均安全、順利、成功。脾栓塞組住院天數（23.39±10.15）d短于脾切除組的（31.54±11.08）d， 住院費用中位數2.77萬元少于脾切除組的4.82萬元， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。術前， 兩組患者的WBC、RBC、PLT水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;脾栓塞組術后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除組， 術后3 d的RBC水平高于脾切除組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）;兩組患者術后7、14、21 d的RBC水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。脾栓塞組患者的腹水感染、脾周膿腫、門靜脈血栓形成、發熱、肝性腦病、腹瀉發生率分別為25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 與脾切除組的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比較， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）;兩組患者的腹水、腹痛、左下肺不張、肺炎、腹腔血腫、其他發生率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 部分脾動脈栓塞和脾切除均為治療脾功能亢進癥的有效方法， 近期治療效果明確。部分脾動脈栓塞更適合肝功能差、不能耐受外科手術的患者。

【關鍵詞】 脾功能亢進癥;部分脾動脈栓塞;脾切除;肝硬化;脾大;并發癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.005

【Abstract】 Objective? ?To evaluate the characteristics of partial splenic artery embolization and splenectomy for hypersplenism by analyzing treatment cost， efficacy and complications. Methods? ?There were?92 hypersplenism patients undergoing partial splenic artery embolization selected as splenic embolization group， and 208 hypersplenism patients undergoing splenectomy selected as splenectomy group. The hospitalization time and hospitalization costs， levels of white blood cell （WBC）， red blood cell （RBC） and platelet （PLT） before and after operation， and occurrence of complications were compared between the two groups. Results? ?The operation in both groups was safe， smooth， and successful. The hospitalization time （23.39±10.15） d in splenic embolization group was shorter than （31.54±11.08） d in splenectomy group， and median hospitalization expenses 2.77 ten thousand yuan was less than 4.82 ten thousand. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Before operation， there was no statistically significant difference in levels of WBC， RBC and PLT between the two groups （P>0.05）. The levels of WBC and PLT at 3， 7， 14 and 21 d after operation in splenic embolization group was lower than those in splenectomy group， and RBC level at 3 d after operation was higher than that in splenectomy group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in RBC level at 3， 7， 14 and 21 d after operation between the two groups （P>0.05）. The incidence of ascites infection， perisplenic abscess， portal vein thrombosis， fever， hepatic encephalopathy， diarrhea were 25.00%， 2.17%， 0， 88.04%， 1.09% and 2.17% respectively， which had statistically significant difference compared with 42.79%， 0， 25.00%， 98.08%， 19.71% and 0 in splenectomy group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of ascites， abdominal pain， atelectasis of left lower lung， pneumonia， abdominal hematoma and others between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?Partial splenic artery embolization and splenectomy are both effective methods for the treatment of hypersplenism with affirmative short-term treatment effect. Partial splenic artery embolization is more suitable for patients with poor liver function and intolerance of surgery.

【Key words】 Hypersplenism; Partial splenic artery embolization; Splenectomy; Liver cirrhosis; Splenomegaly; Complications

脾功能亢進癥（脾亢）是肝炎、肝硬化常見的并發癥， 表現為脾臟增大、多種血細胞減少、骨髓造血功能增生。部分脾動脈栓塞和脾切除是脾大伴脾功能亢進癥的常見治療方法， 臨床應用廣泛[1]。脾切除是傳統的外科治療方式， 手術療效確切。部分脾動脈栓塞以其創傷小、治療費用相對低廉、并發癥少、康復快、脾栓程度可控等優點應用越來越廣泛。同時部分脾動脈栓塞可保留脾臟的免疫功能， 減少感染發生。本組資料回顧性分析天津市第三中心醫院2012年1月1日～2014年12月31日收治的300例脾功能亢進癥患者的資料， 現分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取天津市第三中心醫院2012年1月1日～2014年12月31日收治的脾功能亢進癥患者300例為研究對象， 患者均明確診斷為肝硬化、脾大伴脾功能亢進癥。其中92例行部分脾動脈栓塞治療患者作為脾栓塞組， 208例行脾切除治療患者作為脾切除組。脾栓塞組中男52例， 女40例;年齡20～93歲， 平均年齡（54.64±13.68）歲;術前肝功能按Child-Pugh分級， A級46例， B級44例， C級2例。脾切除組中男119例， 女89例;年齡24～78歲， 平均年齡（50.79±10.19）歲;術前肝功能按Child-Pugh分級， A級123例， B級85例， C級0例。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 脾栓塞組 患者行部分脾動脈栓塞治療。首先除外碘過敏患者;心、肺、肝、腎功能嚴重不全不能耐受手術者。術前完善相關檢查， 排除腹水較多、門脈高壓明顯、脾臟巨大、肝衰竭等不宜行部分脾動脈栓塞治療患者。術前患者常規行左氧氟沙星（0.5 g， 1次/d， 口服）清理腸道用藥1周。

采用Seldinger法：局部麻醉下經皮經股動脈插管， 插管至脾動脈主干造影， 確定栓塞范圍及所需栓塞材料數量。進一步選擇性插管至脾下極供血動脈注入栓塞劑。栓塞完成后退管至脾動脈主干近段再次造影確認栓塞面積。術中給予替硝唑注射液0.2～0.4 g預防感染用藥。其中單純明膠海綿栓塞55例， 單純三丙烯微球栓塞7例， 明膠海綿+三丙烯微球栓塞2例， 藻酸鈉微球+明膠海綿栓塞15例， 藻酸鈉微球栓塞13例。栓塞范圍為20%～70%。脾栓塞治療前和脾栓塞治療后第3、7、14、21天復查血常規。術前及術后1周查腹部B超， 觀察治療效果及并發癥發生情況。

1. 2. 2 脾切除組 患者行脾切除治療。術前完善相關檢查， 排除手術禁忌證， 如嚴重心、肺、肝、腎疾病， 凝血功能障礙、嚴重PLT減低等。行急診手術治療患者17例， 余為擇期手術患者。術中采用全身麻醉下常規左肋緣下切口， 結扎脾動靜脈后切除脾臟， 術后常規脾窩放置引流管。術后100%應用抗生素預防感染用藥。脾切除術后第3、7、14、21天復查血常規。術前及術后1周查腹部B超， 觀察治療效果及并發癥發生情況。術后140例（67.3%）患者給予抗PLT、抗凝治療， 藥物包括低分子肝素鈉、阿司匹林、雙嘧達莫。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者住院天數及住院費用;術前、術后的WBC、RBC、PLT水平;并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗， 不符合正態分布的采用秩和檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者住院天數及住院費用比較 兩組患者手術均安全、順利、成功。脾栓塞組住院天數短于脾切除組， 住院費用少于脾切除組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術前、術后的WBC、RBC、PLT水平比較 術前， 兩組患者的WBC、RBC、PLT水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;脾栓塞組術后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除組， 術后3 d的RBC水平高于脾切除組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）;兩組患者術后7、14、21 d的RBC水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者的并發癥發生情況比較 脾栓塞組患者的腹水感染、脾周膿腫、門靜脈血栓形成、發熱、肝性腦病、腹瀉發生率分別為25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 與脾切除組的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比較， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）;兩組患者的腹水、腹痛、左下肺不張、肺炎、腹腔血腫、其他發生率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

脾功能亢進癥是肝硬化門靜脈高壓患者常見并發癥。當前脾功能亢進癥的有效治療包括脾切除和部分脾動脈栓塞。脾切除是治療脾功能亢進癥的傳統治療方式。脾切除后降低了門靜脈壓力， 減少食管胃底曲張靜脈破裂出血和腹水等并發癥的發生， 提高脾切除術后丙肝患者對干擾素的應答率[2， 3]。但該手術使脾完全喪失了功能[4]。脾切除術后常導致患者免疫功能低下[5]， 增加了患者發生爆發性膿毒血癥的機會。文獻指出[6]對行脾切除患者進行隨訪， 脾切除后有合并肝癌者（發生率6.9 %）， 腫瘤發生是否與脾切除后免疫功能改變有關， 尚需進一步研究證實。隨著介入技術和栓塞材料的發展， 對肝硬化脾功能亢進癥患者采用部分脾動脈栓塞療法能夠作為脾切除的一個補充替代方式[5， 7]。由于部分性脾栓塞創傷小， 恢復快， 對凝血功能、肝功能及心肺功能要求較低， 適應范圍更廣[8]。

本文研究中， 兩組患者手術均安全、順利、成功。脾栓塞組住院天數（23.39±10.15）d短于脾切除組的（31.54±11.08）d， 住院費用中位數2.77萬元少于脾切除組的4.82萬元， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。術前， 兩組患者的WBC、RBC、PLT水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;脾栓塞組術后3、7、14、21 d的WBC、PLT水平均低于脾切除組， 術后3 d的RBC水平高于脾切除組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）;兩組患者術后7、14、21 d的RBC水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。證明這兩種治療方法均有效。但脾切除術后同一時間點， PLT和WBC改善比部分脾動脈栓塞更明顯[9]。但手術本身是一種創傷， 其可以引起人體的應激反應系統和免疫系統的激活， 且創傷程度越大， 機體炎癥反應越大[10]。因此應在滿足患者PLT、WBC升高的前提下， 盡可能的減少手術創傷， 本研究提示患行部分脾動脈栓塞術后， 患者WBC、PLT平均值可有效減少因WBC減低引起的感染、PLT減低引起的出血， 同時可滿足乙丙肝患者干擾素抗病毒治療要求， 使抗病毒治療順利進行[11]。本研究未進行兩組患者術后脾功能亢進癥遠期療效研究， 但文獻指出[9]部分脾動脈栓塞后WBC、RBC及PLT計數均有明顯上升， 2年內可保持相應水平。因此患者PLT、WBC升高后完全可以滿足患者干擾素抗病毒需要。脾切除和脾動脈栓塞術后， 并發癥主要有發熱、腹痛、腹水、腹腔感染、胸腔積液、脾周膿腫、脾窩膿（血）腫、門靜脈血栓形成等。本文研究結果顯示， 脾栓塞組患者的腹水感染、脾周膿腫、門靜脈血栓形成、發熱、肝性腦病、腹瀉發生率分別為25.00%、2.17%、0、88.04%、1.09%、2.17%， 與脾切除組的42.79%、0、25.00%、98.08%、19.71%、0比較， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的腹水、腹痛、左下肺不張、肺炎、腹腔血腫、其他發生率比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。其中兩組患者均有腹痛。此外發熱最常見， 術后反應越重， 并發癥越多[12]。其中門靜脈血栓形成是脾切除術后常見的并發癥。本研究中發生門靜脈血栓形成52例（25.00%）。部分脾動脈栓塞術通過栓塞脾動脈分支， 使部分脾臟發生缺血壞死， 可以在一定程度上達到外科切除脾臟的目的， 同時又保留了部分脾臟及其正常的免疫功能， 特別是腫瘤免疫功能[13]。本資料未能進行連續遠期療效觀察， 兩者遠期療效對比結果未知。文獻報道指出[14， 15]， 栓塞面積>30%患者糾正脾功能亢進癥效果可持續到術后1年， 栓塞程度在50%～59%者， 糾正脾功能亢進癥效果可持續到術后1～2年。如有需要可重復多次行脾栓塞治療。

綜上所述， 對于脾功能亢進癥， 需改善脾功能亢進癥， 提高WBC、PLT水平的患者， 部分脾動脈栓塞和脾切除術治療均具有良好的療效。現傾向于對脾切除持慎重態度。如果患者肝功能較差、凝血功能嚴重障礙、高齡或年輕患者、或伴有不能切除的肝癌等， 則選擇部分脾動脈栓塞治療較好。部分脾動脈栓塞有術后并發癥相對較少， 費用低廉， 對患者治療條件要求不高， 創傷小等特點。

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[收稿日期：2019-06-21]