基于“維筋相交”治療胞瞼下垂的“三段取穴法”選穴思路探討

陳德禎，趙艷玲

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

胞瞼下垂是由于各種原因導致一側或兩側的眼瞼下垂，部分甚至全部遮蓋角膜，繼而影響視野以及視力的一種疾病。現代醫學稱之為上瞼下垂，主要由神經源性、肌源性、機械性以及代謝性疾病等因素造成[1]。針灸治療胞瞼下垂臨床療效較為顯著，目前針灸治療一般采用局部取穴，而“三段取穴法”是在“維筋相交”的經絡循行基礎上，結合疾病病機、大腦功能區進行組穴的取穴思路，為臨床治療胞瞼下垂提供了可選擇的依據。

1 胞瞼下垂病因病機

關于胞瞼下垂的記載最早見于《靈樞·經筋》，認為是由于熱邪導致經筋縱緩不收，胞肉下垂，病因有內因及外因，外因主要包括外傷、外感毒邪內侵，筋傷不續；內因主要包括脾胃內傷、腦絡瘀阻。外傷導致胞肉外損，或經筋不相續接，或外傷導致腦之絡脈損傷，血溢脈外，經脈阻滯而傳導失常，胞肉下垂。脾胃內傷，肉輪屬脾，氣虛下陷，升舉無力，故而胞肉下垂。大腦血溢脈外，瘀阻腦絡，或痰瘀內生，阻滯經脈，經氣傳導不利，經筋失于約束，胞瞼下垂[2]。

2 維筋相交

“維，系也”，維系、聯結之意。“維筋”的循行與蹺脈、足少陽經筋、足太陽經聯系密切。“足少陽之筋……支者，結于目眥為外維……維筋急，從左之右，右目不開，上過右角，并蹺脈而行，左絡于右”，說明維筋之脈起于足少陽之經筋，是其分支。“相交”具有兩層含義：一是從“外維”的目外眥“從左之右”交于對側的目眥；二是足少陽經筋、蹺脈在目內眥并入足太陽膀胱經，與足太陽之經從巔頂入絡于大腦的對側額角[3]。因此在病理上，左側“維筋急”可以導致“右目不開”，“傷左角”可以導致“右足不用”。

“維筋相交”在現代醫學理論中也得到了證實，動眼神經主司眼瞼的運動，動眼神經核受雙側大腦半球的共同支配，因此一側的核上性病變可以引起對側眼瞼輕微的下垂，甚至不明顯[4]。另外，肢體受雙側大腦半球的交叉支配，在現代解剖中，右額角與雙下肢運動功能區體表投影相近，因此外傷導致一側額角內部的大腦運動功能區受損，可引起對側下肢失神經支配[5]。

3 “三段取穴法”依據及選穴

《標幽賦》中提到“天地人三才，涌泉同璇璣百會；上中下三部，大包與天樞地機”，此可理解為互文的表達形式，“上中下三部”與“天地人三才”均為由上至下、由高到低的三個層次。依據與“維筋相交”相關的足少陽經筋、足太陽膀胱經、蹺脈的循行，結合胞瞼下垂的中醫病機，本研究提出了“三段取穴法”的配穴思想，用于指導胞瞼下垂的針灸治療。

3.1 經脈、經筋循行基礎

足少陽經筋起于足小趾次趾，經下肢、軀干、頭頸外側上行，在目內眥處并入足太陽膀胱經；“蹺脈者，少陰之別，起于然骨之后……屬目內眥，合于太陽、陽蹺而上行”，此為陰蹺脈之循行，陰蹺脈上行至目內眥。《難經》對陽蹺脈進行了補充：“陽蹺脈者，起于跟中，循外踝上行入風池”，經風池穴并入足少陽經，且風池為足少陽經、足太陽經、陽蹺脈的交會穴。足太陽膀胱經起于目內眥，在目內眥處與陰陽蹺脈、足少陽經筋并行，從巔入絡腦。

因此，與“維筋”相聯絡的經脈、經筋從巔頂至足小趾次趾均有分布，此理論為治療眼瞼相關疾病奠定了經絡學基礎，也為辨經選穴提供了理論依據。

3.2 上段取穴

上取睛明、頷厭、風池以及瞼緣毛刺。睛明穴為足太陽膀胱經的起穴，并且是陰蹺脈、陽蹺脈、足太陽膀胱經、足少陽經筋、足陽明五條經脈相交會的穴位，經氣匯聚之所，足陽明之經多氣、多血以充養胞瞼，陰陽蹺司眼瞼之開合，且“足太陽為目上綱，足陽明為目下綱”，因此選取睛明穴具有明目開竅、升陽舉陷之功。頷厭穴是足少陽膽經維筋相交的關鍵穴，武連仲教授認為，通過針刺雙側的頷厭、巨髎穴可以調節左右氣血之盛衰，抑急扶緩，平衡經氣。針刺時先取健側頷厭、巨髎，以疏通經脈，調和陰陽；再取患側穴位，以祛邪扶正[7]。風池穴是足太陽膀胱經經、足少陽膽經、陽維脈的交會穴，陽維主表，太陽為六經之藩籬，因此風池穴主外感之邪所致疾病，尤擅祛風。《金匱要略》認為“風傷于上”，《內經》亦云“傷于風者，上先受之”，因此，對于外感引起胞瞼下垂者可選取風池祛風達邪。《靈樞·官針》曰：“毛刺者，刺浮痹于皮膚也。”《素問·皮部論》曰：“凡十二經絡脈者，皮之部也”，毛刺為刺皮之法，通過“皮-絡-經-腑-臟”的傳導通路通經理筋，內調臟腑。瞼緣毛刺為刺眼瞼皮部之法，針刺患側，囑患者閉眼，在上瞼與上眼眶之間常規消毒后，用1寸毫針由精明向瞳子髎沿上瞼與上眼眶之間快速點刺，從而刺激胞瞼之經筋以通絡起廢。

3.3 中段取穴

中取中脘、氣海、關元及神闕穴。《靈樞·大惑論》記載：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精則為約束”，而脾主升清，升舉臟器，若脾虛中氣下陷，清陽不升，則五臟之精氣不能上注于目，胞瞼乏力而下垂。中脘為胃之募穴，關元為小腸之募穴，二穴與氣海相伍，健脾益氣，升陽舉陷。臍針理論認為神闕穴為胎兒繼承先天之氣的根源，結合中醫基礎理論、易醫理論在對應的卦位取穴進行針刺，可以治療相關的眼睛疾病。基于脾虛下陷的理論，臍針可選取健脾三針(震/巽、離、坤)以及升陽三針(坎、震/巽、離)，在臍壁的上層向相應的卦位進行斜刺[8]。

3.4 下段取穴

“足少陽之筋……上結外踝……結于膝外廉……結于目眥為外維……維筋急，從左之右，右目不開”“陰蹺者，足少陰之別脈，其脈起于跟中……會于睛明而上行”“陽蹺者，足太陽之別脈，其脈起于跟中……五脈會于睛明穴”，以上三條經脈均起于足而并入目內眥，絡于胞瞼，依據循經遠端取穴的理論依據及維筋相交的理論，可以選取對側申脈、照海、丘墟、陽陵泉穴。申脈、照海為陽蹺脈與陰蹺脈之起始穴，主司眼瞼開合、睡眠以及下肢的運動，針刺二穴具有調和陰陽、通絡起廢之功。《素問·調經論》云：“病在筋，調之筋”，陽陵泉為筋會，具有抑強扶緩、疏利肝膽之功，針刺陽陵泉可以疏通經絡，調節維筋之緩急，興奮眼輪匝肌、額肌以及上提瞼肌，促進眼瞼上提。

4 結語

(1)重點鑒別針灸可以干預的胞瞼下垂。多種病因可以導致胞瞼下垂，適宜聯合針灸治療的疾病主要包括部分神經源性、肌源性以及術后的康復治療。對于部分神經源性動眼神經麻痹包括腦血管疾病恢復期、外傷、重癥肌無力以及顱內占位性病變[9]，要重點排除顱內占位性疾病、Honor綜合征壓迫動眼神經引起動眼神經麻痹而導致的胞瞼下垂。內分泌性疾病如糖尿病性動眼神經麻痹、甲亢型眼肌病要在相關內科治療的前提下配合針灸，積極治療原發病。眼肌型肌營養不良、線粒體肌病、先天性單純性上瞼下垂均可導致上瞼下垂，針灸治療能夠改善癥狀以及減緩病程的發展。部分老年性患者因為上瞼皮膚松弛而表現為假性上瞼下垂，無需特殊治療。

(2)適當配穴治療合并癥。長期上瞼下垂的患者容易引起視力下降，腦血管疾病、顱內占位性疾病術后患者由于大腦功能區域受到損傷，常合并有視野缺損、復視、眼球凝視或運動障礙[10]，可適當選用頭皮針視區、攢竹、絲竹空、瞳子髎、魚腰、承泣、球后、養老等穴位進行針刺。對于肌源性胞瞼下垂，上胞肌肉松弛無力，可配合電針疏波或斷續波小頻率興奮上提瞼肌、額肌以及Muller肌，促進眼瞼上提。

本研究所闡述的“三段取穴法”是依據與“維筋相交”相關的足少陽經筋、陰陽蹺脈、足太陽經的循行進行分段取穴，上肢、頭頸以上為上段，軀干部至腰為中段，腰以下為下段，選取經脈、經筋循行相交、相結、并入、起始等處穴位。“三段取穴法”體現了與經脈病候、經筋病候相關的循經取穴特點，并且結合病機選取相關腹募穴、升陽三針、健脾三針，并配合相應的灸法溫補、升提、電針興奮，以疏通經絡、升清舉陷，提高神經的傳導，促進神經肌肉的興奮性，從而改善患者胞瞼下垂的癥狀。本研究對于經典理論以及各家針灸經驗進行了闡述和融合，但仍缺乏大量的臨床資料以支撐，因此有待于更多的臨床實踐對理論進行完善。