住院藥房定點發藥模式的實踐與探討

肖 壯，周崑，趙 銀，夏愛波，朱成華

（1.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650032；2.云南新昆華醫院，云南 昆明 650300）

隨著醫院規格的不斷擴大，住院藥房工作量大、人員緊張、自動化程度低的問題越來越嚴重。智能藥柜、全自動針劑擺藥機、自動包藥機與核對機等自動化設備和技術[1-3]的投入使用，大大提高了住院藥房的工作效率和質量。但藥品零加成后，藥學部由一個利潤中心變成了“零收入”部門[4]，在醫院成本管理及控制下[5]，藥學部尤其是調劑部門，申請設備甚至增加和引進人員都受到了極大制約。《關于加快藥學服務高質量發展的意見》中明確要求：“醫院藥學要從‘以藥品為中心’轉變為‘以病人為中心’，要從‘以保障藥品供應為中心’轉變為‘在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心’”[6]。目前，醫院藥學的大部分工作及人員主要集中在調劑部門，調劑藥師的轉型[7]在藥學服務發展中有重要地位。如何通過對自身的工作模式和流程進行改進和優化，在現有人員和設備的基礎上，保障藥品供應，提升藥學服務，選派藥師參加臨床規培，盡快實現轉型，已成為藥學調劑部門及調節藥師的首要問題。本研究中介紹了定點發藥模式在住院藥房中的實踐情況及取得效益。現報道如下。

1 實踐

1.1 住院藥房基本情況

我院病床2 500余張，60余個病區。目前，住院藥房工作人員22人，主要設備有口服藥單劑量自動分包機2臺，全藥房高清電子監控系統和電話錄音系統各1套。24 h值班，出院帶藥發放模式為患者到藥房自取，月藥品消耗金額約5 000萬（注射劑長期醫囑且需沖配的由靜脈配液中心配置，與住院藥房藥品金額占比約0.55∶0.45），口服分包機包藥約5 000袋／日。

定點發藥前的藥品發放模式：臨床科室護士（以下簡稱科室）提交醫囑后，電話通知藥房發藥、通知護理支持中心（簡稱支持中心）送藥，藥房打印單據、發藥、核對、打包，支持中心送藥。該模式溝通環節較多，耗費了大量的資源[8]。從2018年1月開始，藥房開始試點定點發藥模式，并于2018年3月覆蓋全部臨床科室。

1.2 定點發藥模式

1.2.1 模式流程

藥房提出方案，經護理部、醫務處、藥學部同意后，科室、支持中心、藥房共同約定取數據發藥的時間點、發藥結束的時間（見表1）。科室提交醫囑后，不再另行通知藥房發藥和支持中心送藥；藥房在約定時間點打印發藥單、發藥、核對、打包，完成系統掃描記錄，將打包好的藥品放于指定位置；支持中心掃描擺藥單上條形碼接收，將藥品送至科室；科室與支持中心當面完成掃描接收；支持中心不用清點藥品，也不用與科室當面清點藥品，僅做運送工作；科室在藥品送達后2 h內清點藥品。

表1 住院藥房發藥時間點

注：處方、聯方、藥盤為科室3種不同的收費方式，用藥途徑為口服的以藥盤進行收費，口服分包機進行單劑量分包；其他途徑的為聯方收費，統領單發放；所有途徑均可處方進行收費，但一般限為臨時急需的品種。*為夜班模式，時間為（00：01～08：00）。

1.2.2 其他細節處理

急救藥品的發放：納入急救藥品范疇的品種，除醫院統一配備的急救車內18個品種外，還包括止血藥凝血酶原復合物、人纖維蛋白原、重組人凝血因子Ⅶ／Ⅷ，溶栓藥阿替普酶，升壓藥間羥胺，抗心律失常藥胺碘酮注射液。為保證搶救的及時性，該部分藥品如臨床急需使用，提交醫囑后需電話通知藥房發藥和支持中心送藥，藥房無條件優先發放；如科室未提交醫囑，藥房接到電話后以借藥方式將藥品發出，同時填寫借藥單和藥品一起送科室，待科室接收藥品人員簽字后由支持中心送回藥房。

其他急需藥品的發放：除以上藥品，科室若等不及按時間點發放和送藥的，以處方形式收費、打印處方，帶處方自行到藥房取藥，藥房優先發放。

科室清點藥品時的差異處理：科室清點藥品發現不符的，及時與藥房聯系，超出2 h的藥房不再受理。藥房在發放藥品時，盡量減少差錯，采取全核對、調配與核對完全分開（夜班時值班人員用藥房的藍色筐調配，核對后轉移至支持中心外送紅色筐內）等措施，全程電子監控下完成。接到科室差錯電話時，確認調配及核對人員后，調取監控記錄。

2 效益

2.1 減少無效溝通，節約勞動時間

定點發藥前（2017年10月至12月），中心藥房接電話平均345.37個／日；定點發藥后（2018年10月至12月），平均接電話112.12個／日，減少了67.54%。定點發藥前，藥房和支持中心8：00～20：00需專人負責接聽電話，前者僅負責處理電話事務和打印擺藥單，崗位績效為平均績效外加20元／天的補貼，但無人自愿報名。定點發藥后，此崗位成了特殊人群的照顧崗位，但職責除處理電話事務外，還負責出院帶藥調配、科室自行取藥的處方發放，且績效以實際工作量計算。

2.2 優化工作流程，完善人力資源配置

定點發藥前，藥房和支持中心的工作大部分處于一種不可預知狀態，需時刻準備著。定點發藥后，絕大部分工作變為可預知的、確定的，為工作職責進行細化和人力資源配置的優化帶來了極大便利。如擺藥單交由各組調配人員按時自行打印，接電話人員專心負責處理電話事務及前臺事務；早上醫囑較少，抽調人員加強出院帶藥窗口；下午所有人員參與口服藥品拆零工作等。支持中心也可根據情況優化和分配送藥品、送報告單、收標本等工作。科室除節省接電話的時間外，也可更好地安排其他工作。2018年9月起，在沒有人員補充的情況下，中心藥房選派了2名藥師參加臨床規培。在工作量增加的情況下，藥房工作人員減少8.33%。

2.3 改善溝通，減少糾紛

藥品由藥房到科室的過程是一個簡單的物流過程，是一個流水線的機械式操作，各環節中最少的溝通就是最完善的溝通。定點發藥前，藥房共接收到科室投訴（含投訴／反映至醫院投訴管理科、總值班、藥學部、藥房組長的所有問題）15起。其中，電話打不進（占線）7起，由電話導致的態度問題3起，藥品未及時發出3起，藥房藥品供應不足2起。定點發藥后，共收到投訴3起，均為藥品供應不足問題。投訴減少了75%。

2.4 降低差錯，保障用藥安全

定點發藥后，科室和支持中心的催促，以及電話的干擾大大降低，藥房工作井然有序。通過人力資源配置，保證各崗位高峰時有最多的工作人員，緩解了高峰時的工作壓力，藥房的差錯大幅降低。定點發藥前，藥房出門差錯13起，其中有1起用藥錯誤，為出院帶藥的果糖二磷酸鈉口服液誤發為乳果糖口服溶液并被患者服用了2袋。定點發藥后，出門差錯4起，用藥錯誤0起。差錯減少了69.23%。

2.5 縮短發藥時間，提升就醫體驗

保障藥品使用的及時性：定點發藥前，科室不停的電話搶占了信息溝通渠道，許多非急救藥品搶占了急救藥品外送的通道和人力，導致急救藥品的發放和外送偶爾不及時。定點發藥后，急救藥品發放的模式更方便、快捷，藥房、支持中心的電話基本處于暢通狀態，保證了急救藥品的及時性。另一部分如止痛、止吐、退熱藥品，通過建議科室備一定量的基數，以保證患者能在最短時間內使用，減少患者最切身的不愉快的感受（如定點發藥前，科室提交醫囑后，電話通知發藥和送藥，支持中心取藥、送藥，再到科室接收、使用，整個過程5～10 min）。

減少出院患者取藥等候時間：定點發藥前，出院帶藥發放開設1個窗口，高峰時常有排隊等候的情況；定點發藥后，高峰時段（10：00～12：30）增開1個窗口，患者取藥等候時間減少了約50%，大大減少了排隊的情況。

增加藥學服務：定點發藥后，通過人力資源配置的優化，將結余時間和人力用于增加藥學服務。針對老年科患者年齡大、行動不便的情況，對其出院帶藥的發放，新增了藥師將藥品送至病房，床旁發放并進行用藥交代與教育的服務，減少了取藥麻煩。同時，將藥品直接發予患者，減少了他人轉述藥品用法用量及注意事項等可能出現的錯誤。

3 討論

3.1 “以病人為中心”的宗旨不能改變

藥房工作模式、流程的改進，絕不能影響患者的用藥，細節的處理非常重要。如急救藥品的發放要及時、通道要暢通。科室打印處方自行領取的藥品一定要優先發放。在確保不影響患者用藥的前提下，定點發藥模式的實踐也才能得到醫院和科室的支持和配合。

3.2 服務臨床的意識不能弱化

藥房的所有工作和工作模式都是以服務臨床為基礎上的。清晰認識自己的職責，在模式的改變、流程的優化上及與臨床科室的溝通中擺正自己的位置，尋找最優方案。定點發藥模式需要改變醫生、護士的工作習慣，甚至增加其部分工作，得到配合非常重要。因此，藥師要做好本職工作，按時、按量、按質完成藥品的調劑工作，避免差錯；做好醫囑審核工作，有問題的及時與科室聯系，為科室查缺補漏；增加藥學服務，優化工作流程，減少科室其他工作的量。

3.3 醫院的支持非常重要

定點發藥模式的實踐，必須要得到醫院的支持，至少要有護理部、醫務處、藥學部三方簽章下發的文件，以保證在與臨床的溝通中得到相應的主動權和自我保護。在提交醫院模式改進的方案中，除要闡明可保障患者用藥外，還要盡量闡明能帶來的效益，最好是與支持中心一起提出，這樣可減少來自護理部的阻力。

3.4 做好與科室的解釋、宣講、溝通工作

定點發藥模式需要醫生和護士在規定時間里開具醫囑及提交，實踐的成功與否，關鍵是科室的配合[9]。而由一個習慣的模式轉變為另一個模式，需要學習和慢慢適應。藥房工作人員需要耐心地向科室做好解釋工作，講解定點發藥模式的好處、運行方法、注意事項等，同時要不斷提醒和督促執行。開始時，藥房相關崗位盡量安排對定點發藥模式熟悉、溝通能力強的人員。對于配合不好的科室，應及時與護士長進行溝通、解釋，必要時邀約護理部、支持中心負責人、科室主任等開展討論。

綜上所述，住院藥房定點發藥模式，通過減少科室、支持中心、藥房間的無效溝通，不但節約了勞動時間，還減少了部門之間的糾紛，暢通了急救通道，保證了用藥的及時性；同時，也讓各部門工作處于一種可預見、確定的狀態，通過工作職責的細化、流程的優化，完善人力資源的配置。降低了高峰時的工作壓力，減少了差錯，保障了用藥安全，還可將結余時間和人力用于改善和加強藥學服務，提升患者良好的就醫體驗，促進藥學服務的轉型。