中藥注射劑超說明書用藥調查與分析

周 鵬，李艷芬，和 潔△

（1.昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101；2.昆明醫科大學藥學院，云南 昆明 650500）

中藥注射劑是指中藥材經提取、純化后制成的供注入體內的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[1]，是傳統醫藥理論與現代生產工藝相結合的產物[2]。與傳統中藥相比，具有生物利用度高、療效確切、起效迅速等優點，便于昏迷、急癥、重癥、不能吞咽或消化系統障礙患者使用[3]。由于中藥成分復雜、藥品說明書表述不規范及臨床使用不合理等原因，中藥注射劑超說明書用藥現象突出，安全性受到越來越多的關注[4-5]。目前，我國尚無法律法規對超說明書用藥進行規定[6]。為規范中藥注射劑的合理使用，現對某院中藥注射劑超說明書用藥情況進行調查分析，了解中藥注射劑超說明書用藥及合理性，為促進臨床合理規范使用中藥注射劑提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

利用醫院信息管理系統，調取2018年9月某院中藥注射劑使用數據，整理使用數量排名前5位的中藥注射劑病歷。中藥注射劑的確定標準：國藥準字“Z”開頭的注射劑，藥物分類參照《中藥注射劑臨床應用指南》中的功能主治分類。

根據藥品說明書及《中藥注射劑臨床使用基本原則》（衛醫政發[2008]71號，簡稱《基本原則》），分析病歷中的超說明書用藥情況，內容包括適應證、給藥途徑、溶劑選擇、溶劑劑量、給藥劑量、給藥頻次、療程，統計超說明書使用率、超說明書用藥類型及科室分布，并分析其合理性。

2 結果

2018年9月，臨床使用數量排名前5位的中藥注射劑情況見表1。本次共調查1 731份病歷，其中1 295份存在超說明書用藥情況，占74.81%。超說明書用藥類型中超適應證用藥最多，超療程最少，詳見表2。超說明書用藥具體情況見表3。本次調查的中藥注射劑用藥病歷分布在26個科室，詳見表4。

3 討論

3.1 原因分析

藥品說明書是醫師開具醫囑、藥師審核醫囑的法定指南，也是判斷用藥行為是否得當的有力依據[7]。但由于說明書更新不及時、“遵醫囑”內容無法明確、不同的廠家藥品說明書描述不同等原因，使超說明書用藥現象日益突出[8]。

表1 2018年9月醫院中藥注射劑臨床使用情況

表2 超說明書用藥類型及占比（n＝1 295）

表3 超說明書用藥具體情況

3.2 類型分析

3.2.1 超適應證用藥

由表2可見，中藥注射劑超適應證用藥是超說明書用藥最主要的表現形式（60.00%），這與藥品說明書表述不規范、對適應證描述過于簡單有關。近年來，雖然不斷有中藥注射劑藥理作用的研究報道，但其循證醫學研究證據級別不高，因此不能作為超說明書用藥的依據。《中成藥臨床應用指導原則》（國中醫藥醫政發[2010]30號）指出，中成藥應辨證用藥，依據中醫理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據治法，選定適宜的中成藥，不能僅根據西醫診斷選用中成藥，且應辨病辨證結合。建議臨床醫師應嚴格執行《基本原則》《中成藥臨床應用指導原則》等相關規定，按照藥品說明書規定的適應證合理選擇中藥注射劑。

喘可治注射液是國家二類新藥，有溫陽補腎、平喘止咳、抗過敏、增強體液免疫與細胞免疫的功能，主治哮證屬腎虛挾痰證，臨床常用于治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、毛細支氣管炎等，均有療效[9]。本調查結果顯示，喘可治注射液主要集中用于治療肝疾病、膽囊、膽管等結石病及骨折等疾病，經文獻檢索并未找到相關循證醫學證據，其安全性需要更多的臨床試驗來驗證。

注射用血栓通（凍干）的主要有效成分為三七總皂苷，主要成分為人參皂苷Rg和人參皂苷Rb。根據藥品說明書要求，其用于瘀血阻絡、中風偏癱、胸痹心痛及視網膜中央靜脈阻塞癥。本調查結果顯示，注射用血栓通（凍干）用于治療輸尿管結石、急性膀胱炎、腎盂囊腫及糖尿病等疾病。李芳芳等[10]的研究表明，注射用血栓通可用于腎小球腎炎、難治性腎病綜合征等泌尿系統疾病，以及糖尿病的輔助治療等。但對于輸尿管結石、腎盂囊腫等其他用法，缺乏相關的循證醫學證據。

表4 各科室超說明書用藥分布

根據藥品說明書要求，瓜蔞皮注射液主治行氣除滿、開胸除痹，用于痰濁阻絡之冠心病、穩定型心絞痛。本調查結果顯示，瓜蔞皮注射液主要集中用于治療腎結石、輸尿管結石及膀胱結石等結石病和抗腫瘤。盧鵬飛等[11]研究發現，瓜蔞皮可調節脂代謝、抗動脈粥樣硬化、保護血管內皮、提高心肌抗缺氧能力、具有缺血再灌注損傷保護和鈣拮抗作用等。但未找到治療結石病和抗腫瘤的相關循證醫學證據。

參芪扶正注射液益氣扶正，用于肺脾氣虛引起的神疲乏力、少氣懶言、自汗眩暈，肺癌、胃癌見上述證候者的輔助治療[12]。其臨床主要應用于氣虛證肺癌、胃癌的輔助治療，與化學治療合用有助于提高氣虛患者免疫功能、改善氣虛癥狀及生存質量。本調查結果顯示，參芪扶正注射液主要集中用于治療輸尿管狹窄、支氣管感染、冠狀動脈粥樣硬化狹窄性心臟病、高血壓等疾病。經檢索，未找到相關循證醫學證據。

3.2.2 超給藥途徑

本調查中，喘可治注射液均采用霧化吸入或超聲霧化吸入給藥，藥品說明書中為肌肉注射。有研究顯示，霧化吸入喘可治注射液可有效改善患者的血氣指標、肺功能、血常規及外周淋巴細胞指標，治療慢性阻塞性肺疾病急性發作期的患者臨床療效顯著[13]。但對于其安全性和給藥劑量等尚缺乏研究。因此，喘可治注射液的霧化吸入療法需要更多的臨床試驗驗證。

3.2.3 超溶劑

中藥注射劑成分復雜，應根據其理化性質選擇相應的溶劑。本調查中，存在如注射用血栓通＋葡萄糖氯化鈉鉀注射液、瓜蔞皮注射液＋0.9%氯化鈉注射液超說明書選用溶劑的現象。經查閱相關文獻，并未找到與此相關的用藥依據。還發現存在醫師開具的成人溶劑量為50 mL或100 mL的情況，而注射用血栓通、瓜蔞皮注射液和痰熱清注射液的溶劑推薦量為250～500 mL。溶劑量不足易造成藥物濃度過高，易導致不良反應的發生。

3.2.4 超劑量用藥和超頻次用藥

喘可治注射液存在超劑量用藥和超給藥頻次用藥的現象（8 mL，每日3次）。藥品說明書指出，成人用量為4 mL，每日2次。經查閱相關文獻，并未找到與此相關的用藥依據證明其用法[14]。需注意的是，當劑量不足時，達不到藥物治療所需濃度而導致療效不佳；而當劑量超過推薦劑量或給藥頻次過多時，易造成藥物在體內蓄積，導致不良反應發生。

3.2.5 超療程

超說明書用藥療程主要出現在使用注射用血栓通與參芪扶正注射液時，如醫師給予注射用血栓通19 d和參芪扶正注射液30 d。但根據藥品說明書要求，注射用血栓通連續給藥不得超過15 d，參芪扶正注射液療程為21 d。長期使用易導致藥物蓄積中毒，如“馬兜鈴酸事件”[15]。建議臨床醫師在應用中藥注射劑時將其控制在合理的療程內，避免因長期使用而導致不良反應。

3.3 科室分布

本調查顯示，超說明書用藥病歷數居前5位的科室分別為泌尿外科、重癥監護室、神經外科、胃腸外科和創傷外科。除心血管內科、腎臟內科、呼吸內科、消化內科及甲狀腺乳腺外科外，其他科室超說明書用藥的發生率均大于50%，說明中藥注射劑的超說明書用藥現象在臨床科室普遍存在。建議臨床醫師應嚴格按照《基本原則》用藥。

3.4 對策

分析發現，有些中藥注射劑超說明書適應證用藥與超給藥途徑用藥有一定的循證醫學依據或文獻報道，且有一定療效，但藥品說明書中并無此用法。而超溶劑、超劑量、超頻次和超療程用藥的藥品并未找到用藥依據，屬于不合理用藥。建議醫療機構采取藥學干預和行政管理相結合的措施，定期培訓，督促嚴格按藥品說明書及指導原則用藥。建立中藥注射劑使用考核機制，加強對中藥注射劑臨床應用的監管，緩解臨床醫師濫用中藥注射劑的現象[16]。相關部門應健全超說明書用藥法律法規，規范超說明書用藥流程，對超說明書用藥實行分級管理[7]。

綜上所述，中藥注射劑超說明書用藥現象較突出，且大部分為無依據的不合理用藥，而我國對超說明書用藥尚無明確立法，為確保臨床用藥規范合理，保障患者的用藥安全，臨床醫師應謹慎按藥品說明書及中藥注射劑應用指南用藥。同時，建議相關部門盡快制訂超說明書用藥的法律法規，規范和完善藥品說明書，促進其使用的合理性和安全性。