原發性干燥綜合征涎腺超聲改變與中醫證型的相關性研究

韋尼 徐江喜 陳自佳 張宏

原發性干燥綜合征(primary sjogren’s syndrome，pSS)是一種常見的自身免疫性疾病，主要累及唾液腺、淚腺等外分泌腺，病理表現為局灶性淋巴細胞浸潤和腺泡數量減少[1]。pSS發病率高，可造成機體多系統損傷，危害較大，但由于臨床表現復雜多樣，又缺乏敏感性高且特異性強的診斷方法，易造成漏診誤診。國外已有學者研究發現，對新發或早期疑診的pSS患者進行涎腺超聲檢查，結果顯示已出現腺體回聲不均或低回聲等特征性表現，且對pSS診斷的敏感性及特異性均較高[2]。中醫藥治療pSS具有一定優勢，但對本病中醫辨證分型尚無統一標準，且臨床辨證中缺乏客觀依據，日久勢必影響中醫藥對本病的治療。目前涎腺超聲技術(salivary gland ultrasonography，SGU)在pSS早期診斷及病情評估方面運用日益廣泛，但尚未見在中醫藥診療pSS中的運用性研究。筆者所在團隊較早將涎腺超聲檢查運用到pSS中醫辨證分型中，并對二者的相關性進行研究，旨在為本病中醫辨證分型提供客觀化依據，并為本病辨證分型中的難點提出可行性解決方案，以期提高辨證的準確性，提高療效。

1 對象與方法

1.1 對象

將2017年1月至2018年6月在北京中醫藥大學東方醫院風濕科門診及病房就診且符合納入標準的81例pSS患者作為研究對象，均為女性，平均年齡(62.46±10.02)歲，平均病程(5.36±2.01)年，同時選取40例非pSS女性為對照組，平均年齡(58.46±11.50)歲。以上研究對象年齡等經統計學比較均無顯著性差異，具備可比性。本項研究已經本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

(1)符合中華醫學會風濕病學分《干燥綜合征診斷及治療指南》中推薦的pSS西醫診斷標準[3]；(2)年齡18～75歲；(3)運用激素或免疫抑制劑患者劑量需穩定至少3個月；(4)簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)已診斷為類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等其他結締組織病患者；(2)合并心腦血管疾病，或肝腎及造血系統等嚴重原發性疾病，或精神病、傳染性疾病者；(3)患有淋巴組織增生和淋巴瘤，病情屬晚期的患者；(4)妊娠、哺乳期婦女；(5)合并涎腺結石、感染性及阻塞性唾液腺炎、唾液腺腫瘤等疾病患者。

1.4 辨證分型

由本科室3位工作年限在5年以上、職稱至少為副主任醫師的醫生對納入的pSS患者進行辨證分型。中醫辨證分型標準參照《中醫內科常見病診療指南》[4]《實用中醫風濕病學》[5]制定，分為陰虛燥熱證、陰虛血瘀證、陰虛濕熱證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證5個證型。

1.5 觀察項目

運用意大利百勝公司彩色多普勒超聲儀對所有合格受試者進行涎腺(雙側腮腺及頜下腺)超聲檢查。檢查時，患者取仰臥位，頸后部墊枕，首先頭偏向對側檢查腮腺，然后頭后仰檢查頜下腺，操作過程中探頭施壓力度不宜過大。涎腺超聲檢查重點觀察腮腺及頜下腺體積大小、邊界是否清晰、腺體回聲是否均勻及內部有無結節，同時對涎腺病變進行總評分并記錄。超聲下涎腺病變總評分標準依據De Vita等[6]提出的方法，即根據病變情況每個腺體計0～4分，其中0分：正常腺體，回聲均勻；1分：腺體實質回聲減低，輕度不均勻；2分：腺體實質明顯回聲不均勻，可見彌漫分布多發低回聲區，直徑<2 mm；3分：腺體實質低回聲結節，直徑2～6 mm；4分：腺體實質低回聲結節≥6 mm，或腺體萎縮。4個腺體總評分為0～16分。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 pSS組患者中醫證型分布情況

本項研究所納入的81例pSS患者中，屬氣陰兩虛證者人數最多，共24例(29.63%)，其次為陰虛血瘀證20例(24.69%)、陰虛燥熱證16例(19.75%)、肝腎陰虛證13例(16.05%)、陰虛濕熱證8例(9.88%)。

2.2 對照組與pSS各中醫證型亞組涎腺病變評分比較

與對照組相比，pSS患者涎腺均存在不同程度的體積萎縮、內部回聲不均勻及低回聲結節等病變，超聲下涎腺病變總評分較高，具有統計學意義(P<0.05)。其中pSS陰虛血瘀證組、氣陰兩虛證組患者超聲下涎腺病變總評分高于其余各pSS中醫證型亞組，且差異具有統計學意義(P<0.05)，但pSS陰虛血瘀證組、氣陰兩虛證組患者之間超聲下涎腺病變總評分無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 對照組及pSS各中醫證型亞組超聲下 涎腺病變總評分比較

注： 與對照組相比，aP<0.05；與pSS陰虛燥熱證組相比，bP<0.05；與pSS陰虛濕熱證組相比，cP<0.05；與pSS肝腎陰虛證組相比,dP<0.05。

2.3 對照組與pSS各中醫證型亞組涎腺不同病變類型比較

與對照組相比，pSS組患者涎腺各病變類型比例均增高，具有統計學意義(P<0.05)，其中除pSS陰虛燥熱證組外，其余各pSS中醫證型亞組患者涎腺各病變類型比例均較對照組增高(P<0.05)，pSS陰虛燥熱證組患者腺體回聲不均勻比例較對照組增高(P<0.05)。與pSS陰虛燥熱證組相比，其余各pSS中醫證型亞組患者腺體低回聲結節比例增高(P<0.05)，pSS陰虛血瘀證組、氣陰兩虛證組和肝腎陰虛證組患者腺體萎縮比例增高(P<0.05)。與pSS陰虛濕熱證組相比，pSS陰虛血瘀證組、氣陰兩虛證組和肝腎陰虛證組患者腺體低回聲結節、萎縮比例均增高(P<0.05)。與pSS陰虛血瘀證組相比，pSS氣陰兩虛證組、肝腎陰虛證組患者腺體萎縮比例均增高(P<0.05)。見表2。

3 討論

中醫歷代文獻中尚無與pSS相對應的病名記載，現代著名中醫大家路志正教授主張以“燥痹”為病名[7]，得到了眾多學者的認可。由于pSS病變可涉及全身多個系統，臨床表現復雜多樣，缺少典型性，不同中醫學者對本病病因病機的認識也多有不同，導致本病中醫辨證分型較為混亂，證型種類繁多，無統一辨證標準，更多依靠從醫師個人經驗。本項研究選取了目前較為常用且得到大多數中醫學者公認的pSS中醫辨證分型標準，結果發現近30%pSS患者屬氣陰兩虛證，其次屬陰虛血瘀證、陰虛燥熱證、肝腎陰虛證，這也與當前所報道的pSS中醫證型分布情況基本一致[8]。近年來，從濕熱論治pSS的報道日益增多，臨床中也常見辨證屬陰虛濕熱證的患者，本項研究中pSS陰虛濕熱證患者比例接近10%，提示濕熱在本病的發生發展中起著越來越重要的作用[9],應引起臨床醫師重視，這或與當今生活環境、人類飲食習慣及心理狀態變化等因素相關。

表2 對照組與pSS各中醫證型亞組涎腺不同病變類型比較例(%)]

注： 與對照組比，aP<0.05；與pSS陰虛燥熱證組比，bP<0.05；與pSS陰虛濕熱證組比，cP<0.05；與pSS陰虛血瘀證組比，dP<0.05。

SGU在pSS診療中的應用屬當前研究熱點之一，西醫已取得了一定的成果，尤其是在早期診斷與病情評估方面得到了較多認可，但目前仍未見SGU與中醫藥診療pSS的相關研究報道。本項研究中，選取了目前較為常用的pSS超聲下涎腺病變總評分作為病情評價標準，結果發現與對照組相比，各pSS中醫證型亞組患者超聲下涎腺病變總評分較高(P<0.05)，其中陰虛血瘀證組、氣陰兩虛證組患者超聲下涎腺病變總評分高于其余三亞組(P<0.05)，提示pSS陰虛血瘀證和氣陰兩虛證患者涎腺病變較重。在臨床工作中發現，瘀血是導致pSS病情進展及出現多系統并發癥的主要因素之一，瘀血出現時間早、程度重多提示病情較重且預后不佳[10]，而活血解毒法無論是在臨床[11]，還是在動物實驗方面[12]均表現出較好的療效，可顯著改善口眼干燥癥狀，增加淚液及唾液分泌，并降低免疫球蛋白、B細胞活化因子、干擾素等血清指標。現有研究也發現[13]，pSS患者多屬陰虛體質，氣陰兩虛證為pSS終末期主要證型，且氣陰兩虛證患者“燥毒瘀阻 ”表現地更為明顯，治療效果多欠佳。

實時動態影像是SGU最大的優勢之一，可以讓醫師直接觀察到pSS患者涎腺病變類型。目前發現，回聲不均勻、低回聲區結節、團塊、萎縮等是pSS患者涎腺的主要病變類型，其中腺體回聲不均及低回聲表現是pSS患者較具特征性的表現[14]，即使單一腺體出現上述病變對pSS的診斷也具有較高的提示意義。在本項研究中也發現，與對照組相比，各pSS中醫證型亞組患者腺體回聲不均勻比例均較高(P<0.05)。現有研究顯示，pSS涎腺病理性改變主要表現為實質局灶性及彌散性低回聲結節樣變，腺體上皮細胞脂肪變性且存在大量淋巴細胞浸潤，直至出現腺體纖維化樣萎縮[15]。研究中發現，pSS陰虛血瘀證組、氣陰兩虛證組和肝腎陰虛證組患者涎腺低回聲結節、腺體萎縮比例均較pSS其他證型增高(P<0.05)，其中pSS氣陰兩虛證組及肝腎陰虛證組患者腺體萎縮比例又較陰虛血瘀證組均增高(P<0.05)。由此可見，pSS陰虛血瘀證、氣陰兩虛證及肝腎陰虛證患者涎腺病變更為嚴重。進而推測，從陰虛燥熱證、陰虛濕熱證到陰虛血瘀證是pSS病情發展中的第一次巨變，而從陰虛血瘀證到氣陰兩虛證、肝腎陰虛證則是pSS病情發展中的第二次巨變，這也是pSS整體病情由表及里、由淺入深的進展過程。瘀血則是這一過程中的關鍵因素，但在臨床辨證中，如何準確辨別pSS病機中“瘀血”卻較為困難。因為，不少病情較輕、病程較短的患者并沒有出現典型的瘀血證候，加之pSS臨床表現復雜多樣，缺少典型性，不少癥狀體征雖為瘀血導致，臨床醫師也認為應辨證為瘀血，但始終存在“模棱兩可”或“依據不充分”的感覺，更多依靠的是個人經驗。通過本項研究可以發現，SGU所顯示的腺體低回聲結節似可作為本病病機中“瘀血”辨證的客觀參考依據。

本項研究通過SGU將pSS腺體病變與中醫辨證分型相結合，尋找不同中醫證型背后的客觀物質基礎，一方面有助于加深對pSS病因病機的認識，另一方面也為pSS辨證分型標準的建立提供了可行的方向。在今后的研究中還需要擴大樣本量，進一步尋找SGU與pSS不同中醫證型的相關性，并與相關血清學指標相結合。