持續非臥床腹膜透析患者換液環境的研究進展

尹唱，廖玉梅

持續非臥床腹膜透析(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD)是指患者每周透析7 d，每天于消毒后的換液區交換透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2.0 L，透析液白天在腹腔內留置4～6 h/次，晚上留置10～12 h，即患者腹腔內全天保留有透析液，持續進行溶質交換[1]，是終末期腎臟病患者一種主要的透析方式。據統計，行CAPD治療的患者約占腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)患者的90%[1]。患者出院后居家行CAPD治療[2]，定期來院隨訪。該透析方式操作頻繁且對環境要求較高[3]，居家環境一般分為居住環境、換液環境及透析液儲存環境[4]。患者居家行CAPD治療時需要一個相對獨立的固定換液區，且應潔凈干燥、光線充足并定期進行空氣消毒。當患者外出從事工作、旅游等社會活動時，亦需尋找合適的換液區進行安全換液操作。一旦換液環境不符合要求，極易發生PD相關腹膜炎等并發癥，造成患者退出PD甚至死亡[5]。因此，符合標準的換液環境有利于降低患者并發癥發生率，提高生活質量。本研究就國內外CAPD患者換液環境的研究進展綜述如下。

1 CAPD患者換液環境的研究現狀

1.1換液區的空氣質量 國外相關研究報道，空氣中細菌的濃度與空氣中懸浮微粒的濃度有關，空氣中懸浮微粒是細菌等微生物的載體[6-8]。葉元君等[5]的研究發現，PD患者換液區環境內存在的致病菌及既往導致CAPD患者發生PD相關腹膜炎的致病菌均為凝固酶陰性葡萄球菌，且國內外有關研究進一步指出，凝固酶陰性葡萄球菌是引起PD相關腹膜炎最常見的致病菌[9-10]。因此，換液時良好的空氣質量是避免PD相關感染及延長CAPD治療周期的重要環節。Huang等[3]的研究指出，在空氣中細顆粒物含量高的環境中行透析換液的CAPD患者，其1年透析相關感染發生率高于在細顆粒物含量低的環境中行透析換液的人群，即PD相關感染發生率與換液環境的空氣質量具有一定的相關性。邢小紅等[11]調查顯示，56.4%的PD患者居家安裝有紫外線燈管，且紫外線燈管強度檢測符合要求的僅占1.8%；被調查者中紫外線燈管擦拭、消毒時間、消毒頻次的正確率分別為5.5%、38.2%和30.9%，提示患者居家換液區紫外線空氣消毒狀況不容樂觀。2012版《腹膜透析標準操作規程》規定，醫院PD中心操作治療區的空氣細菌菌落總數≤500 cfu/m3，物體表面細菌菌落總數≤10 cfu/cm2，但對CAPD患者居家換液環境尚無明確要求[1,5]。而有關研究指出，CAPD患者PD相關腹膜炎的發生與居家換液環境有關[3,12]。葉元君等[5]在對PD患者居家環境與腹膜炎關系的研究中指出，空氣灰塵大、紫外線燈強度不合格是換液區空氣質量不達標的獨立危險因素，且空氣灰塵大又是導致換液區桌面環境不達標的獨立危險因素，建議患者每次換液前均應按標準進行紫外線空氣消毒，并定期對紫外線燈進行檢測。駱素平等[2]的研究指出，換液區的紫外線空氣消毒是必要的。因此，透析換液前進行有效的空氣消毒是CAPD患者不容忽視的重要環節。

1.2換液區是否飼養寵物 Nishina等[13]的個案研究顯示，1例行CAPD治療84個月的患者在行居家透析換液時，因飼養的貓自由出入換液區而感染腹膜炎。Kim等[14]的研究報道，PD患者因與感染的家貓等寵物接觸而引起的multocida巴氏桿菌性腹膜炎仍是亟待解決的問題；且該報道指出，多數行CAPD治療的患者家中飼養有寵物，增加了multocida巴氏桿菌由寵物傳染給人的風險。multocida巴氏桿菌可存在于許多動物的天然口腔中，包括最健康的貓和狗，是一種罕見的引起PD相關腹膜炎的原因，通常由于家貓等動物咬或抓PD管路或袋子、舔舐患者的手或PD用品而傳播[13-14]。因此，CAPD患者家中飼養寵物是導致PD相關腹膜炎的危險因素之一。

2 換液環境未達標的影響因素

2.1護理人員 邢小紅等[11]的研究結果顯示，護理人員缺乏對患者居家紫外線燈管空氣消毒的管理及空氣消毒有效性的宣教，且在紫外線燈管擦拭及紫外線燈管強度檢測方面仍未引起護理人員的重視。因此，PD護士對患者居家換液區環境管理的重視程度及宣教內容，一定程度上影響著CAPD患者居家換液環境的消毒效果。

2.2CAPD患者 國外有關研究指出，CAPD患者缺乏居家飼養貓、狗等會增加人感染multocida巴氏桿菌風險的相關知識，居家透析時仍飼養寵物，并通過與家貓的接觸及換液時家貓自由出入其換液區而誘發PD相關腹膜炎[13-14]。蔡青利等[15]研究認為，隨著居家透析時間的延長，CAPD患者及其照護者經常忽視對換液區環境的管理，從而一定程度上提高了患者合并PD相關腹膜炎等并發癥的風險。廖巧珍[16]的研究顯示，隨著CAPD患者透析齡的延長，患者疾病控制意識淡薄，自我管理松散，無菌觀念有所下降，在對換液區環境的要求方面可能出現錯誤習慣。由此可見，CAPD患者無菌觀念淡薄會造成換液區環境不達標，進而增加患者合并PD相關腹膜炎的可能性。Xu等[17]的研究指出，患者較低的個人收入導致其醫療費用負擔較重，可使用的醫療資源較少，是死亡和初發腹膜炎的獨立風險指標。葉元君等[5]的研究表明，CAPD患者個人年收入低是換液區環境不達標的獨立危險因素。駱素平等[2]的研究指出，由于經濟條件限制，國內CAPD患者家庭居室條件差異較大，居家透析場所分為與居住同室和獨立透析室2種；與居住同室可能出現房間物品堆放較多、人員走動頻繁引起揚塵、室內有人時紫外線消毒不方便等情況，從而使換液區環境難以達到透析要求，導致PD相關腹膜炎發生的風險更高；獨立透析室則較容易維持換液區環境的清潔，可一定程度上降低患者PD相關腹膜炎的發生率。因此，CAPD患者居家換液區環境達標與否與患者的經濟條件有關。

3 CAPD患者換液環境的干預措施

3.1對患者進行及時、有針對性的健康宣教 蔡青利等[15,18]的研究顯示，在患者回院隨訪時采用居家PD環境評估量表對其居家換液環境進行評估，重視環境和物品的消毒管理，及時發現問題，提出有針對性的整改措施，進而對患者加強干預，直至再次評估合格為止；且對于評估不合格者，囑其1周內完成整改，并增加對換液環境的評估頻率，每個月評估1次，直至連續2次評估合格后再改為3個月評估1次。針對患者居家換液區與居住同室或特殊情況下如外出過程中在臨時地點換液的問題，駱素平等[2]指出，護理人員應著重向患者強調盡量保證換液環境的清潔，對PD換液操作的無菌點采取必要的保護措施。展薇等[4]的研究指出，在室外或環境較差的條件下可在密閉、可視的艙體內進行換液操作，該操作艙能夠有效防止可疑污染物通過PD管路進入人體，避免PD相關腹膜炎的發生。無論在醫院還是居家行CAPD換液操作，相關研究都推薦使用紫外線燈進行空氣消毒，但其使用頻率目前尚無統一標準。有關研究建議，每日紫外線空氣消毒的頻率不應低于每日透析次數的一半，且為保證紫外線燈管表面清潔及輻射強度，患者每周需用95%乙醇棉球擦拭燈管1次[2，11]。關于紫外線燈管的使用壽命，趙堂嬌等[19]的研究結果明確指出，為避免盲目的資金浪費，不建議將紫外線燈管累計使用時間大于1 000 h作為更換燈管的依據，并提出對累計使用時間達到1 000 h的燈管，可對其輻射強度進行跟蹤監測，當輻射強度<70 W/cm2時才需更換新燈管。因此，護理人員在培訓患者換液操作的同時，還應向患者反復強調居家換液環境管理及紫外線空氣消毒的重要性。Nishina等[13]的研究指出，對于居家飼養寵物的PD患者，醫護人員應使其知曉居家透析過程中可能會發生因寵物而引起的PD相關腹膜炎。故患者應使家貓、家狗等寵物遠離PD導管、透析液袋及管路，且行居家透析換液過程中，嚴禁寵物在換液區內[14]。為確保寵物不與PD用品接觸，應告知患者盡量避免飼養寵物及飼養寵物所帶來的潛在危害。

3.2制定家庭訪視計劃，開展定期家訪 蔡青利等[15]的研究指出，對于回院隨訪時居家PD環境評估不合格者，必要時進行家訪落實整改。廖巧珍[16]的研究指出，有針對性地設計PD居家環境調查表，經常進行家訪，有助于護理人員了解患者居家換液區的環境狀況，如紫外線燈消毒情況、物品擺放情況、清潔次數等，及時糾正居家換液區存在的環境問題。國內外相關研究同樣指出，建立結構良好的家訪計劃，定期進行家訪，便于護理人員了解患者居家換液區的環境狀況，能夠及時指導和幫助患者改進換液區存在的環境問題，可有效減少PD相關腹膜炎的發生率[5,12,16，20-22]。

4 小結

CAPD是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代治療方法，因其可居家操作、簡單方便、治療成本低、可較好地保護患者殘余腎功能和心血管功能等特點，而為終末期腎臟病患者所接受[23]。此透析模式對換液操作環境要求較高，且PD相關腹膜炎的發生和換液操作環境有關。而目前國外的相關研究更多地關注換液區空氣質量及患者居家飼養寵物與PD相關腹膜炎的關系，卻尚未提及諸如換液區空氣消毒的方法、消毒時間、消毒頻率等具體實施細則、標準及如何解決CAPD患者外出換液時的環境問題。我國護理人員在患者住院期間相對較多地關注對CAPD患者換液操作流程的培訓與考核，往往忽略向患者強調居家換液環境管理的重要性[15]。國內既往的研究中，大部分學者多關注CAPD患者換液時的操作流程和手衛生、PD導管出口處護理等無菌操作[24-29]，而對換液操作大環境方面的研究則相對較少，且目前尚無換液區紫外線消毒時間、頻率、更換新燈管的統一標準及如何解決CAPD患者外出換液時操作環境方面的詳細報道。

因此，在未來的臨床工作和研究中，應更多地關注CAPD患者居家換液區的環境問題，制定院外CAPD患者換液區環境的消毒標準及如何確保CAPD患者外出過程中換液環境清潔，以降低CAPD患者PD相關腹膜炎發生率，解決外出安全換液難題，從而提高PD患者的生活質量和社會活動能力。