Cox健康行為互動模式在慢性病患者護理中的應用現狀

周越，單巖，杜理平，李艷艷，蔡利，蔣婷婷

慢性病具有發病率高、病死率高、控制率低、疾病負擔重等特點，已成為當前世界面臨的重大健康威脅[1]。近年來，我國常見慢性病患病率呈逐年上升趨勢，已成為我國城鄉居民死亡的主要原因。2012年我國確診的慢性病人數已超過2.6億，慢性病導致的死亡占總死亡人數的85%[2]。在慢性病遷延的病程中，患者的自我健康管理對其病程進展起著舉足輕重的作用。研究者不斷探究如何激發慢性病患者內在健康責任，改善健康結局。Cox健康行為互動模式(Interaction Model of Client Health Behavior, IMCHB)強調患者的主體性，探討如何激發患者的內在健康責任以促進其健康結局[3]。近年來，該理論在慢性病患者中得到越來越廣泛的應用。本研究檢索了近15年國內外相關文獻，對IMCHB的研究現狀及其在慢性病患者中的應用現狀進行綜述，并提出將來研究的展望，以期為慢性病患者的健康促進提供思考和啟示。

1 理論內涵

IMCHB是由Cox在1982年基于健康信念模式、薩奇曼模式、安德森和紐曼模式、自我調節模式四種健康行為改變理論的基礎上提出的[3]。該模式主要包含三個部分：患者特征、衛生保健提供者與患者間的互動和健康結局。患者特征包括背景變量和動態變量，背景變量包括人口學特征、社會影響、既往衛生保健經驗、環境資源等，動態變量包括內在動機、情感反應、認知評價三方面的心理學特征。內在動機是指患者體驗自己有自我管理及自我決策的能力，為其提供了一種內在的獎賞；情感反應指個體能阻礙或促進認知活動從而影響健康行為的情緒體驗；認知評價指患者對自身目前健康狀況及影響健康狀況的行為的感知。互動要素是模式的核心部分，包括健康信息、情感支持、決策控制、專業技能4個部分。健康結局包括衛生保健服務的利用率、臨床健康狀況指標、健康問題的嚴重度、治療依從性及服務滿意度5個方面。Cox指出任何研究均可選擇一個或多個結局進行效果評價[3]。Cox提出背景變量是動態變量的前提，同時動態變量各因素間相互影響，進而影響個體的健康結局。互動要素是模式的核心部分，是影響健康結局的主要因素，同時也能通過影響患者的動態變量，使患者感到有能力和自我決定的信心，激發健康責任，對健康結局間接產生影響；健康結局是患者特征因素和互動過程綜合作用的結果。該模式體現了患者、家庭及醫護人員在健康促進行為中的共同作用。

2 理論特點

該理論的主要思想是通過激發患者健康責任，促進其健康結局。其強調患者的主體性，認為患者有能力獲取健康信息并對健康信息做出決策，賦予患者最大程度決策控制的權利，以提高患者對健康行為的自我效能，增強健康行為的承諾；其次，患者有不同的背景因素和動態變量，這些特征會對患者的健康結局產生影響。衛生保健提供者須評估患者特征，制定針對性的互動方案，在互動中改善患者認知評價，激發內在責任感，進而提高患者采取健康行為的積極性，促進行為轉變。

3 IMCHB在慢性病患者中的應用現狀

3.1分析慢性病患者健康行為的影響因素 目前，IMCHB的應用研究主要以橫斷面調查為主，研究領域涉及普通健康人群[4-7]、特殊人群(產婦)[8-9]及患者，在慢性病護理領域更多應用于患者健康行為影響因素的分析。Wilkins等[10]將該模式用于癌癥幸存者，對癌癥二級預防行為的影響因素進行分析，提出加強對癌癥幸存者二級預防行為的積極宣教，激發其內在動機、降低負性情感，提高癌癥篩查率。The Childhood Cancer Survivor Study(CCSS)是20世紀進行的一項針對童年癌癥成年幸存者的多中心隊列研究，調查患者受癌癥經歷影響的效應。Cox等[11-12]運用該模式對童年癌癥幸存者的健康相關行為進行了不同角度的分析。運用該模式建立結構方程模型分析成年幸存者復查依從性的影響因素，結果顯示方程擬合度良好，患者的醫療經歷、內在動機、情感反應(癌癥經歷帶來的恐懼)、認知評價可以解釋患者健康復查行為的依從性，并提出針對以上因素促進患者積極復查行為，以預防癌癥復發[11]。按患者對癌癥經歷反應的內在動機、認知評價及情感反應進行潛在類別分析，將成年癌癥幸存者分為擔憂型、自我控制型和合作型，得出不同類別患者對健康復查行為有不同的反應，且分析出疾病嚴重程度、疾病相關因素、人口學因素3個協變量，進而提出醫護人員需采取個性化、有針對性的措施以促進患者的復查行為[12]。Graham[13]將該模式與壓力應對理論共同構建綜合模型，從患者和醫療保健提供者兩方面解釋患者動態變量和背景因素對HIV患者應對方式及對護理方案依從性行為的影響，構建了可供衛生保健提供者參考的用于HIV患者健康行為的框架。Hickman等[14]以該模式為指導探究高血壓患者血壓控制的影響因素，采用路徑分析，從互動要素和患者背景要素對健康結局影響的角度分析，得出健康素養、與衛生保健提供者互動的質量和感知的溝通技能直接影響患者積極度和血壓控制情況。研究者以該模式為指導，通過建立關于健康相關行為的結構方程模型或路徑分析，確定影響因素，繼而提出有針對性的干預方案。不同之處在于將影響因素關注點放在患者背景因素或動態變量或更重視互動要素對行為的作用，這主要根據研究對象和研究現象的特點確定。

3.2IMCHB在慢性病患者中的干預研究現狀

3.2.1提高慢性病患者自我管理能力 IMCHB強調患者參與對其健康結局的重要性，與慢性病患者自我管理觀念相契合。Joboshi等[15]將IMCHB結合自我效能理論與健康促進模式，構建針對慢性腎臟病非透析患者為期12周的自我支持管理干預方案，通過對患者特征的評估及護患互動，有效提高了患者的自我效能和自我管理能力。我國學者將其引入社區糖尿病患者健康管理中，通過指導護士與患者間的互動交流，形成家庭訪視、集體互動及電話互動相結合的形式，促進了糖尿病患者的自我管理[16]。張玲華[17]以IMCHB為指導設計符合社區壓力性尿失禁患者特征的尿失禁行為管理方案，通過有針對性的護患互動，提高患者尿失禁的認知水平，激發患者內在動機，維持正性情緒，促進決策控制，有效提高了患者盆底肌鍛煉的依從性，緩解了尿失禁癥狀，提高了生活質量。楊嬋娟等[18]在IMCHB指導下構建適合老年糖尿病患者的干預方案，以家庭訪視、電話隨訪及短信形式為患者提供情感支持、信息支持，促進患者糖尿病足護理的決策控制，有效改善了患者的無能為力感，提高了其自我護理能力。

3.2.2促進慢性病患者健康行為 慢性病患者多存在不健康的生活方式[19-20]，如缺乏鍛煉、不健康飲食習慣等，行為危險因素的上升是導致慢性病發病率上升的重要原因[21]。IMCHB從患者特征要素和護患互動要素及各要素間的關系揭示了患者健康結局的影響因素。研究者從影響因素著手，促進慢性病患者健康行為的改變。多項研究[22-23]將該模式用于改善關節炎患者的身體活動，評估患者背景因素及動機、情感因素，全面評估患者身體活動的障礙和力量，建立與研究者動態互動關系，形成基于動機性訪談、個性化咨詢的方案及指導患者制定短期、長期身體活動目標，結果顯示有助于促進關節炎患者身體活動，改善患者疼痛及自我報告健康狀況。Purath等[24]運用該模式構建了適用于社區老年人身體活動的干預模式，以改變自我效能、決策控制及認知評價為干預中介，評估以此為基礎的為期24周身體活動干預方案的可行性和有效性，結果顯示促進了老年人身體活動，提高了老年人身體力量和有氧耐力。

3.2.3提升慢性病患者心理健康水平 慢性病具有病程長、易反復的特點，研究顯示慢性病患者出現心理健康問題的風險會大大增加[25]。Cox[3]在IMCHB中指出，患者的內在動機、情感反應及認知評價是影響患者健康結局的重要因素。因此研究者從三大因素著手，改變患者的健康結局，同時提高了其心理健康水平。劉海瑩等[26]探討了在IMCHB指導下的護理干預對潰瘍性結腸炎飛行人員身心健康的影響，制定針對性護理方案，使個體有能力對健康行為做出選擇，結果顯示有效促進飛行人員身心健康，提高其生活質量和飛行耐力。王銳等[27]將IMCHB用于先天性高胰島素血癥患兒，成立互動模式醫護小組，對患兒父母進行個性化動態評估，為其提供健康信息、情感支持，實現與患兒父母的互動合作，結果顯示干預后患兒父母的護理滿意度顯著提高。但其研究樣本量僅8例，且未設置對照，因此研究結果的解釋力度有限。

4 展望

目前國外更多將IMCHB用于慢性病患者健康行為影響因素分析，國內研究者更多用于指導慢性病患者的護理實踐，探究對患者健康結局的效果。由于該模式引入我國時間不久，國內對該模式的應用處于起步階段，因此尚存在局限性，特此提出以下展望。

4.1豐富干預效果的評價指標 IMCHB中闡述了對健康結局的評估要點，Cox指出任何研究均可選擇一個或多個指標進行效果評價。而現有研究對結局中醫療資源利用率的效果較少關注，提示模式中的個別指標可能在研究中不易測評。IMCHB強調激發患者的健康責任，促進患者參與疾病或健康管理的積極性，研究顯示患者參與疾病管理的積極性與其健康結局呈正相關[28-30]。因此有研究者提出應評估干預后患者參與健康管理積極程度的變化對其健康結局的影響[16]，現有研究對此較少評估。此外，動態變量是影響健康結局的重要中介，是干預重要的靶點。國外研究者多自設問題或采用量表對患者內在動機、認知評價、情感反應對其健康結局的影響進行評價[22]，而我國現有相關干預研究結局指標較少涉及上述幾個方面的效果評價。我國研究者在應用該模式指導慢性病患者的護理實踐時，應豐富干預效果的評價指標，不僅關注對患者健康結局的效果，也應關注患者的疾病認知、心理狀態及疾病參與積極性的改變。

4.2IMCHB在慢性病患者中適用性尚須系統的驗證 由于該模式涉及概念較多，各概念間互動關系復雜，研究者很少對整個模式的復雜關系進行探討[16]。因此,該模式在慢性病患者中的整體適用性還需設計嚴謹且與該模式更契合的研究設計進行驗證，以更好地促進該護理模式的發展和應用。

綜上所述，慢性病患者自我健康管理及良好的身心狀態對其健康結局具有重要意義。IMCHB從患者特征出發關注患者背景因素、心理狀態及護患互動對健康結局的影響，提供互動策略，促進患者參與決策，激發慢性病患者健康責任感。研究者將該模式用于慢性病患者行為及身心健康狀態的研究，已初步驗證其效果。但現有研究設計尚存在不足，如結局指標的選擇、干預方案與模式的契合度及研究設計的科學嚴謹性，需要更合理、可重復性的研究設計，驗證該模式對慢性病患者健康促進的指導意義，以改善患者健康結局。