Caprini血栓評估表臨床使用局限性分析

董煜廷, 徐建萍

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism, VTE)是指血液在靜脈腔內不正常凝結所形成的血凝塊，使血管部分或完全阻塞，包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)[1]。VTE是住院患者常見的并發癥，具有發病率高、漏診率高、致死率高的特點[2]，給患者增加了醫療負擔[3]，又造成了醫療資源的浪費。通過使用風險評估表早期識別危險因素、正確評估、及時預防可以有效降低住院患者VTE發生率[4]。《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》也明確將擇期手術后并發癥(PE、DVT)列入住院患者醫療質量與安全監測指標當中[5]。國內外已有多種VTE風險評估工具，適用人群、納入危險因素、評估等級有所不同[6-7]。2012年美國胸內科醫生學會第9版指南將Caprini評估表作為非骨科手術患者的VTE風險評估工具[8]，中國臨床腫瘤學會腫瘤與血栓專家共識委員會發布的《腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家指南(2015版)》中亦推薦使用Caprini評估表為腫瘤患者進行VTE評估[9]。本文以Caprini評估表為例，綜述其在臨床使用中的有效性及局限性，為下一步研究提供參考。

1 Caprini評估表的發展

Caprini評估表是美國學者Caprini及其同事將已發表的數據與臨床經驗相結合開發的VTE評估模型，首次發表于1991年[10]，2005年更新改進了對VTE預測因子的理解[11]，并在臨床上得到廣泛的驗證，2010年又增添了新的危險因素和修改了個別的危險因素賦值[12]。Caprini 2005評估表是目前公認較為成熟的評估工具，包含了38個有關病史、實驗室檢查、手術等方面的VTE危險因素，根據危險因素在VTE形成中的影響權重賦予1～5分不同的分值，累加分數后將VTE發生風險分為不同等級，并給予相應的預防措施指導[11]：0～1分，低危，盡早活動、物理預防；2分，中危，藥物或物理預防；3～4分，高危，藥物和物理預防；≥5分，極高危，藥物和物理預防。

2 Caprini評估表有效性

隨著Caprini評分的升高，VTE的發生率也呈線性增加[13]，多名學者對Caprini評估表的預測能力進行了深入研究。張俊麗等[14]比較了Wells評分、Geneva評分和Caprini評估表的DVT預測能力，結果顯示Caprini評估表較其他兩種評估表在神經內科、神經外科和內科住院患者中有更高的預測價值。劉柱[15]對226例胃腸道惡性腫瘤根治術后患者DVT發生結局進行了比較，使用Caprini評估表進行評估且采取相應預防措施的觀察組患者中DVT發生率為2.17%，顯著低于對照組(僅常規的血栓預防健康宣教且未采用任何評估工具)。褚婕等[16]對下肢靜脈曲張術后患者使用Caprini評估表的效果進行了相同的研究，觀察組425例患者中僅1例發生VTE，對照組462例患者中9例VTE，差異有統計學意義。上述研究結果與Caprini評估表應用于內科[18]、骨科[19]、肺葉切除術后[20]、重癥外科[13]患者的研究結果一致。朱薇等[17]比較了Caprini、Padua、Seeley3種評估表對腫瘤患者PICC相關上肢DVT的預測效能，三者在一定程度上均能有效地預測血栓風險，但Caprini評估表較Seeley評估表預測能力較弱，與徐正英等[21]研究結果一致。

3 Caprini評估表應用局限性

雖然Caprini評分表的使用降低了VTE發生率，但另有一些研究顯示Caprini評估表在臨床使用過程中可能存在一定的局限性，主要表現為以下幾點。

3.1危險等級劃分有待修訂 Caprini評估表目前將危險等級劃分為4級，極高危級的分界值為≥5分[11]。但對于某些并發VTE的高危疾病患者如整形術后、腫瘤、燒傷患者，在使用Caprini評估表時發現絕大部分患者評分≥5分，無法再進行具體劃分。這樣將導致無法準確預測VTE發生風險，評分更高的患者可能得不到有效的預防措施，而相對較低危的患者可能導致治療過度[22]。因此，Caprini評分表的危險等級劃分有待修訂，多項研究證實了此觀點。上海交通大學附屬仁濟醫院Shi等[23]回顧性分析了連續3年974例婦科腫瘤術后患者的病歷資料，87.6%的患者Caprini評分均≥5分，>7分VTE發生率(50%)是評分=5～7分組(4.2%)的11.9倍。因此，他們認為婦科腫瘤術后患者運用Caprini評估表時應將評分>7分組與5～7分組相分離并結合D-二聚體水平預測VTE的發生情況。北京大學腫瘤醫院Xu等[24]研究顯示，99.5%的腫瘤術后入住重癥醫學科的患者Caprini≥5分，而僅有30.3%VTE患者在VTE確診前接受了預防。在風險等級進一步分層表明，Caprini評分為7～8分、9～10分、>10分的患者與評分為5～6分的患者相比發生VTE可能性更大。然而5～6分、7～8分、9～10分組比較差異無統計學意義，因此將Caprini評分表極高危級分界值定為>10分[24]。俄羅斯國立研究醫科大學Lobastoo等[25]進行的多中心前瞻性研究，選取的普通外科及神經外科患者Caprini評分5～15分，均接受極高危組術后標準VTE預防措施。與5～8分的患者相比，9～11分的患者VTE風險增加了18.7倍，12～15分的患者VTE風險增加了98.4倍。ROC曲線下面積為0.87，Caprini=11分為靈敏度最高、特異度最高的截點[25]。因此，該項研究得出結論，應增加Caprini評分>11分的危險等級劃分。德克薩斯大學達拉斯西南醫學中心Shaikh等[26]分析了多所醫院4年中連續1 598例整形外科患者的病歷資料，將危險等級劃分為3種類別：第1種，1～4分為低危組，≥5分為高危組(低危組與高危組VTE發生率無差異)；第2種，1～4分為低危組，5～8分為高危組，>9分為極高危組(3組VTE發生率無統計學差異)；第3種，1～5分為低危組，6～8分為高危組，>9分為高危組(三組VTE的發生率具有統計學意義)。熊銀環等[27]選取某醫院同時期入住ICU的非手術DVT患者和非手術非DVT患者各154例作為病例組和對照組進行回顧性病例對照研究，結果顯示，ROC曲線下面積為0.709，當臨界值為7分時，約登指數為0.331，靈敏度為70.78%，特異度為62.30%，陽性預測值為65.27%，陰性預測值為68.09%。因此，此研究認為將Caprini評估表應用在ICU非手術患者VTE評估時應將最佳臨界值設為7分。

3.2危險因素有待修訂 Caprini評估表中已納入多種VTE危險因素，但由于疾病分類多，其對危險因素的納入仍具有一定的局限性。對于腫瘤患者，Caprini評分表中惡性腫瘤是一種單一的危險因素，而VTE風險在不同的腫瘤中會有很大的變化。Xu等[24]認為與早期結直腸癌患者相比，原位胰腺癌患者遠處轉移VTE發生率較高；Shi等[23]研究結果顯示卵巢癌患者VTE發生率(4.12%)遠高于子宮內膜癌(1.44%)和宮頸癌(0.47%)，這可能是因為卵巢癌細胞容易發生血源性轉移，他們可以釋放一些癌前凝血因子，侵入基底膜，激活血小板，應給予卵巢癌術后患者更多的關注。Barber等[28]亦認為腫瘤部位與VTE的發生有關：卵巢癌患者VTE發生率最高(3.0%)，其次是外陰/陰道癌(1.5%)、子宮癌(1.3%)和宮頸癌(1.2%)(P<0.01)。對于手術時長，Caprini評估表中將時長>45 min的大型手術賦值3分。Shaikh等[26]指出，Caprini中沒有考慮到某些特定手術特有的VTE風險，4 h的抽脂腹部成形術后VTE發生率要明顯高于4 h的除皺手術，或腹部成形術與其他腹腔內手術相結合時的VTE發生率，其原因可能與制動、腹內壓力變化以及多種病因間的生理變化有關。對于手術次數，Caprini評估表僅評估近期內的大手術史[29]，而對于大多數燒傷患者多需要經歷兩次以上手術。對于某些特殊的VTE危險因素，Li等[30]研究得出燒傷嚴重度指數(ABSI)評分、燒傷總面積等是燒傷患者VTE的特殊危險因素，這與Sikora等[31]的研究結果一致。Pannucci等[29]還認為吸入性損傷也是燒傷患者發生VTE的獨立危險因素，尤其當燒傷面積達到50%～65%體表總面積且合并吸入性損傷時，VTE發生率最高，但Caprini評估表時未考慮燒傷總面積、吸入性損傷及ABSI評分。

3.3預防措施有待修訂 Caprini評估表提供預防措施僅涉及預防的方式，未提到具體的預防時長。而多項研究中通過對Caprini評估結果進行分層分析，采用新的危險等級劃分后提出應探索對其更有效的預防方案。俄羅斯國立研究醫科大學Lobostov等[25]研究認為，Caprini評分>11分的患者，無論手術情況如何均應列入VTE極高危人群中，標準預防方案對于這類人群作用有限，應制定更適合這類人群的預防措施。上海交通大學附屬仁濟醫院Shi等[23]認為可以對于婦科惡性腫瘤術后Caprini評分>7分的患者延長物理與藥物預防時間，給予更多的關注。Li等[30]對3年內收治的1 939例燒傷患者Caprini評分進行分層，分別為0～2分、3～4分、5～6分、7～8分和>8分。在此項研究中Caprini評分>8分的34例患者中有3人(8.82%)在入院后立即接受了藥物預防，但仍發生了VTE[24]。因此，作者提出對于Caprini評分>8分的燒傷患者應延長藥物預防時間。

4 小結

醫院獲得性靜脈血栓取決于患者入院時的狀況與相關危險因素[32]，2018年NICE(英國國家衛生與臨床優化研究所)的指南中指出應對所有入院患者進行VTE發生風險的評估[33]。Caprini評估表是目前認可率、使用率較高的一種靜脈血栓評估表。通過Caprini評估表預測能力的大量驗證性研究結果得知，Caprini評估表可以較好的預測患者VTE發生情況，便于醫務人員及時、全面地了解患者情況，并提供相應預防措施，有效降低了VTE的發生率。但在實際中對于某些并發VTE的高危疾病在使用Caprini評估表時發現其具有一定的局限性，無法準確預測VTE發生風險，易導致治療過度或預防不足[22,34]。首先，通過對上述文獻的分析可知，對于不同的科室、病種患者，Caprini評估表危險等級的劃分有所不同，這主要是由于最高危險等級的最佳臨界值有所不同，例如整形外科患者為7分、婦科腫瘤術后患者為7分、腫瘤術后患者為10分等，均比Caprini評估表中的極高危≥5分的分界值高。若采用原有極高危分界值≥5分，則誤診率增高。另外，也有研究顯示，需要對Caprini≥5分的近500例非手術非ICU的內科患者進行藥物預防，才能預防1起VTE事件，造成醫療資源的浪費，增加護士工作量，增加患者的治療痛苦及費用[35]。而對于腫瘤術后、整形這類VTE高發患者，絕大部分患者VTE危險等級均為極高危，屬于單一階層，不能再進行具體分級，無法準確預測VTE發生風險。這將導致相對低危的患者接受了額外的預防措施而相對更高危的患者沒有接受預防或接受了不匹配的預防措施。Caprini評估表經過兩次修訂，增減危險因素種類或更改危險因素賦值大小，但未對危險等級的劃分進行修改。因此，應根據不同疾病特點，對Caprini評估表更高級別的危險等級進一步劃分研究，這樣可以更有針對性地對高危患者進行VTE預防，同時避免由于原分界值所致的高誤診率給護士增添的工作壓力、醫療資源的浪費及給患者帶來的醫療經濟壓力。其次，從文獻對不同疾病的研究得知，每種疾病發生VTE具有其獨特的危險因素。例如燒傷總面積和吸入性損傷會增加燒傷患者VTE的發生率，而Caprini缺乏相關的危險因素；不同惡性腫瘤發生VTE的風險也不盡相同，而Caprini評估表中僅有惡性腫瘤一種危險因素，不能再分類，這也不能精確地評估VTE風險。最后，上述多篇文獻中提到對于極其高危的VTE患者應探索更有效的預防措施，例如延長藥物、物理預防時間等。

綜上所述，在臨床使用Caprini評估表時應根據不同病種患者尤其是VTE高危人群的疾病特點，劃分適合其使用的危險等級，增加相關疾病特有的危險因素類型，并根據不同等級制定更為詳細及具有重要指導意義的預防方案。