離散選擇實驗在護理領域的應用與展望

李文姣，寧允，程侶，金昌德

近年來，在醫療衛生領域中患者參與和以患者為中心的醫療護理服務的呼聲越來越高，有關患者以及醫療服務者等的偏好信息在順應醫療衛生發展趨勢中越來越重要。偏好信息可以通過定性、定量方法或混合方法來獲取[1]。然而采用更系統的設計方法和數據分析技術能夠提高偏好信息獲取的質量。近年來，離散選擇實驗(Discrete Choice Experiment, DCE)因其在設計和分析方法上獨特的優勢，在獲取相關偏好信息的研究中應用越來越廣泛[2]。在護理領域中，離散選擇實驗多用于護理人員對工作選擇偏好的研究，以及患者對護理服務等偏好的研究，為衛生醫療機構、衛生決策者提供量化的數據資源。鑒于目前離散選擇實驗在國外醫療衛生方面的使用增長顯著，在護理相關領域中的應用也相對成熟，而在國內護理領域中的應用尚處于起步階段。因此，本文通過介紹離散選擇實驗及綜述其在國內外護理相關領域中的應用現狀，旨在為我國護理領域更系統地開展離散選擇實驗提供參考。

1 離散選擇實驗的相關理論

離散選擇實驗是一種結合了隨機效用理論、消費者行為理論、計量經濟學分析和聯合測量理論等，多學科交叉、多研究發展而來的定量方法，屬于多重變量分析方法之一，是社會學、生物統計學、數量心理學、市場營銷等統計實證分析的常用方法。主要用于了解個體偏好信息，以解決不同研究和政策問題[3-5]。

1.1離散選擇實驗的理論基礎 離散選擇實驗以隨機效用理論和消費者行為理論為基礎，基于以下兩個假設：①假設受訪者對某項“商品”的偏好可以通過“商品”的不同特征(屬性及水平)進行評估。其中，受訪者被給予一組由多個屬性組成的兩個或多個假設場景，通過對場景中屬性及其水平的選擇來了解其對不同場景的偏好[5-6]。②假設受訪者是理性的，即基于最大效用原則選擇給他們帶來最大效用的場景。以提供偏好強度，支付意愿(即以貨幣形式表現受訪者對某一屬性或某一界別的偏好)，以及在因素內水平發生變化時選擇概率變化等信息[7]。

1.2離散選擇實驗的設計與實施 離散選擇實驗的設計與實施通常包括以下幾個步驟：選擇過程的概念化、屬性及水平的確定、實驗設計、問卷設計、預實驗、樣本量的計算與調查對象的選取、數據的收集與編碼、計量經濟學分析、效度分析、結果的解釋以及福利與政策分析等[5]。離散選擇實驗的正確設計與實施首先需要考慮選擇集的背景、性質和組成。屬性及水平的確定是生成有效結果的重要步驟，需根據良好的研究實踐進行，通常通過文獻回顧、問卷調查、研究對象訪談、焦點小組討論以及離散選擇專家咨詢等多種方法確定[8]，并將其數量控制在一定范圍內，以減少選擇任務的復雜性[9-10]。之后，將其隨機組合成不同的選擇項，通過統計學方法或小組討論的方式來選擇高度相關的選擇項構成多個選擇集。即每個選擇項由一組屬性描述，每個屬性采用一個水平級別。水平級別描述選擇項之間屬性變化的范圍。選擇項必須是激勵相容的，應盡可能地模擬實際選擇以反映現實情境[11]。受訪者按照自己的需求，在每個選擇集中對選擇項做出選擇。預實驗的目的是調整屬性及其水平設定中存在的問題。另外，有時需考慮退出選項的設置，以確保選擇項存在的現實性。問卷中也多設置邏輯糾錯問題，以便識別無效問卷。在護理領域中，數據分析多使用混合logit模型、潛在類別模型或層次貝葉斯模型。通過分析受訪者的選擇，估計屬性/水平對總體效用的貢獻。離散選擇實驗可以在屬性之間產生邊際替代率，即受訪者愿意用一個屬性交換另一個屬性的程度。如果指定的屬性與受訪者的選擇顯著相關，那么數據分析的結果能夠提供有關屬性級別的變化影響受訪者平均效用(或支付意愿)的信息[2]。如果成本包含在屬性中，那么可以推斷出剩余屬性級別變化的邊際意愿支付值，用于成本效益分析，進一步進行經濟評估或整合到臨床決策中[12]。

需要注意的是，在受訪者做出應答之前需對每一個屬性級別進行詳細描述，并給出一個選擇任務的示例，以促進受訪者對選擇集理解的一致性。同時，問卷也需統計有關受訪者社會人口學資料等信息。離散選擇實驗問卷的發放與回收同量性研究中的調查研究。但是，在資料收集階段，研究人員應對離散選擇實驗部分作充分的解釋與說明，并與調查對象實時互動，以解決問卷填寫過程中出現的問題，提高問卷回收的質量。

1.3離散選擇實驗的優勢與局限性 離散選擇實驗在研究對象偏好的測量上有著獨特的優勢：①屬性及其水平是通過更系統的、多種方法綜合來確定的，減少了變量遺漏的可能性[5,13]。②選擇集的設置經統計學方法確定，減少了選擇偏倚。③選擇項的設置允許在單個問題中跨多個屬性調查護理領域中有關偏好的護理場景，顯著減少了調查項目的數量和復雜性。④與Likert等級評分相比降低了應答者的主觀性，減少了信息偏倚的發生[6,14]。⑤能夠量化受訪者愿意在屬性之間做出的價值權衡[6,15]，從而為經濟評價和決策提供了豐富的數據來源。⑥能夠對多種類型的難以分析的問題進行調查，補充了現有的偏好提取的方法[5]。同時，離散選擇實驗也存在一定的局限性。離散選擇實驗問卷的設計過程中，涉及不同屬性及水平的選擇項是假設性的，即選擇項所描述的場景并非調查對象現實中實際面臨的選擇場景。因此，這就需要研究者盡量將選擇項所描述的場景與現實場景相吻合，或進一步與實際選擇結果相比較。

2 離散選擇實驗在護理領域中的應用現狀

離散選擇實驗最早在20世紀后期應用于護理領域，在2000年后研究報道逐漸增多[2]。2008年Lancsar等[5]介紹了離散選擇實驗的原理和設計等。2012年,世界衛生組織聯合世界銀行及美國國際開發署發布了一部離散選擇實驗應用指南，幫助各國深入了解及系統分析衛生人員的招聘及保留中的阻礙因素，以解決偏遠和農村地區衛生人力資源短缺問題[16]。隨后，離散選擇實驗在護理領域中的應用范圍不斷擴大，其在偏好研究中的應用主要涉及護理人員工作選擇偏好、癌癥患者臨終選擇偏好、患者對護理服務的偏好三個方面。

2.1離散選擇實驗在護理人員工作選擇偏好中的應用 在世界范圍內，使用離散選擇實驗來研究護理人員工作選擇偏好的文獻越來越多[3，17]。Blaauw等[4]和Kolstad等[18]通過離散選擇實驗研究了肯尼亞、南非、坦桑尼亞和泰國護士工作選擇的偏好，以評價不同人力資源政策在吸引護士前往農村等偏遠地區工作的相對有效性，結果發現在肯尼亞、南非和坦桑尼亞，更好的教育機會或農村津貼這2個屬性將最有效地吸引護士前往農村偏遠地區就業；而在泰國，更廣的醫療保險覆蓋面將產生最大的效用。McAuliffe等[19]對3個東非國家產科護理工作者的離散選擇實驗研究發現，職業發展和人力資源管理機會對工作選擇偏好的影響最大，地點(城市和農村)的影響最小。2018年，Fields等[7]對美國加利福尼亞州注冊護士的離散選擇實驗研究發現，護士最看重的是有凝聚力的護理團隊，雖然收入很重要，但當有價值的工作特征存在時，求職者選擇工作的可能性會增加65%～75%。Park等[20]對韓國護士的離散選擇實驗研究結果顯示，醫院的護理人員配備是影響其工作選擇偏好的最重要的屬性。

國內，離散選擇實驗在護理相關領域中的應用研究很少。張歡等[21]基于離散選擇實驗調查了山東、安徽、陜西省的鄉鎮衛生院護士工作選擇的偏好，納入收入水平、子女教育機會、編制、工作地點、培訓機會和晉升6個屬性，前3個為最重要的工作屬性。而劉童童[22]基于離散選擇實驗對護理專業本科畢業生的工作偏好進行研究，該研究沒有將編制納入屬性當中，同時，研究發現工作強度和工作環境是影響其工作選擇的重要的非經濟因素。

由此可見，不同國家、不同政策下護士對工作選擇的偏好存在差異。在發展中國家，工資和教育機會可能對護士工作選擇的影響更大；而在發達國家，護士可能更注重非經濟特征。同時，在崗護理人員與護生之間影響其工作選擇偏好的屬性也存在差異。護理人員的工作選擇是一個復雜的問題，受到各種與工作相關因素的影響，也受到個人、家庭、社會、經濟狀況以及經驗相關變量的影響[7]。了解護理人員工作選擇的偏好和期望，例如哪些工作特征對護士來說最重要，哪些護士亞群體可能對不同的收入和工作環境等其他特征做出反應，這對醫院、衛生保健機構甚至政府等做出相應吸納和保留護理人員措施或決策至關重要。

2.2離散選擇實驗在癌癥患者臨終選擇偏好中的應用 在醫療領域中，應用于癌癥患者的離散選擇實驗多針對其治療偏好的調查[23-24]。而在護理領域中，離散選擇實驗多集中在臨終選擇方面。Waller等[13]基于離散選擇實驗研究了癌癥患者在疼痛、意識和生命延長3個屬性上對臨終選擇的偏好，發現疼痛的影響最大。Malhotra等[25]通過離散選擇實驗量化了晚期癌癥患者及其照護者對延長患者生命1年的支付意愿，并與其他臨終改善措施的支付意愿進行比較。結果表明，與患者相比，照護者更愿意支付用于延長壽命的費用以及其他大多數臨終前改善措施的費用。Finkelstein等[26]基于離散選擇實驗對新加坡社區居住的老年人和晚期癌癥患者在臨終護理相關選擇偏好的研究結果顯示，與社區居住老年人相比，患者對幾乎所有臨終護理的支付意愿更高，對于兩組人來說，適度延長壽命并不是最重要的考慮因素，疼痛管理和支持臨終家庭是重要的影響因素。

由此可見，離散選擇實驗能夠激發患者自身對生命終點價值的選擇，并能夠從支付意愿中量化患者對不同臨終關懷服務的偏好。疼痛是大多數患者臨終選擇偏好中最重要的影響因素。然而，在患者及其照護者之間，對臨終問題的判斷并不總是一致。盡管患者的家人和朋友往往在臨終決策方面起著關鍵作用，尤其是當患者喪失決策能力時，但如果他們的觀點不能反映患者的真實偏好，就可能會出現更高的痛苦率和不必要的醫療[27]。目前，在臨終關懷護理中，離散選擇實驗已成為一種引入臨終關懷對話(討論)的方式，能夠用來幫助患者和家屬在與醫護人員進行臨終談話之前考慮什么對他們來說是最重要的，為進一步的護理實施提供參考[13]。

2.3離散選擇實驗在患者護理服務偏好中的應用 在護理領域中，離散選擇實驗多用于從醫護人員和患者不同的視角進行護理服務體驗的對比研究。Kremer等[28]通過離散選擇實驗研究比較了醫護人員與患者對疾病治療藥物屬性偏好的差異，結果發現醫生和護士認為安全性是治療決策中最重要的屬性，但患者對安全性的重視程度顯著較低。Whitty等[29]研究了患者與護理人員雙方對實施床旁交接的偏好。結果發現，對患者而言，被邀請參與、強有力的雙向溝通、有一個家庭成員/朋友/護理人員在場、有2名護士而不是護理團隊在場是最重要的；對護理人員而言，邀請患者參與并支持強有力的雙向溝通是最重要的，此外，患者對床旁傳遞敏感信息的偏好較弱，而護士對此偏好較強。另有研究通過離散選擇實驗調查了居民和護理員對養老院膳食的喜好以及他們愿意為養老院提供的膳食服務付費的情況[30-31]。結果發現，受訪者愿意支付額外的費用，以獲得符合他們口味的食物，這為未來長期護理中的食品供應和膳食服務定價提供了參考，也為養老院相應服務的設計、規劃和評估提供了寶貴數據。

由此可見，基于離散選擇實驗，患者和護理人員對同一護理服務的偏好可能存在角度差異，患者對不同護理服務的偏好也可能與現存的護理服務不同。重要的是對這些偏好的了解，有助于為決策者提供相關建議，制定支持共同決策的干預措施，以改善臨床實踐，并進一步改善患者的護理服務體驗。例如通過讓患者參與各種有關治療或護理方式的選擇，患者的滿意度可能會提高，治療的有效性和可接受性也可能會提高。

3 思考與展望

護理人員作為醫療衛生行業中的主力軍，其數量短缺仍是一個嚴重的全球性問題，加之護理隊伍中高離職率[32]以及激勵體制不健全的現狀，導致經濟成本巨大。然而，護理人員的分布在很大程度上不是政府決定的，他們自身對工作選擇的偏好很大程度上影響著人力資源的配置[33]。隨著我國當前醫療的改革，需要更有效的政策來發展和管理護理人力資源。了解護理人員對工作特征的偏好對于設計有效的政策干預至關重要。離散選擇實驗在了解護理人員工作選擇偏好中的應用，提供了一種獨特的方法，能夠對護理人員包括護理專業學生在內的工作偏好及影響其工作選擇的因素進行量化評價。因此，我們建議在相關問題的解決上進行廣泛的離散選擇實驗，因地制宜的干預方案可能比標準化解決措施更有效[4]。并且，在新的戰略措施實施前，進行離散選擇實驗也能預測政策的響應度，為政策的完善、實施提供參考[34]。“以患者為中心的護理”的本質是尊重和響應患者的個人喜好、表達的需求和個人價值。只有能夠真正結合患者個人需求和偏好的護理才能稱得上是以患者為中心的護理，這就要求醫療服務人員包括護理人員廣泛開展離散選擇實驗，真正了解患者對醫療、護理的各種偏好。另外，離散選擇實驗的實施不僅要求患者積極參與到護理決策中來，發現自身問題所在、了解護理方式；也需要護理人員評估與激發患者在不同情景下的意愿，了解其照護偏好等相關信息。因此，在護理領域中應充分發揮離散選擇實驗的優勢，設計以患者為調查對象的離散選擇實驗，真正全方位挖掘患者偏好數據，以指導護理實踐，真正落實以患者為中心的護理服務。

綜上所述，離散選擇實驗是一種多重變量研究的定量方法，允許在單個問題中跨多個屬性調查受訪者的偏好信息，其結果能夠量化受訪者對某一屬性及其水平的偏好，而其屬性及水平的確定需以量性研究和質性研究為基礎，以研究者作為工具的質性研究對研究人員提出了更高的要求，加之離散選擇實驗的數據分析階段需根據本身的研究設計選擇合適的模型分析，不僅對研究人員的統計學知識及SPSS、Stata、SAS、Ngene等不同軟件的操作有更高的要求，還需要結合衛生經濟學等相關理論知識。因此，離散選擇實驗的應用實際上對研究人員的要求較高，在實施過程中可能存在一定困難，這可能也是國內應用較少的原因之一。然而，其在護理領域偏好信息的獲取中有其獨特的優勢，無論是基于以患者為中心的服務理念，還是以護士為中心的管理理念，都需要通過離散選擇實驗切實了解護士及患者等相關人員的偏好信息，以更好地指導策略的規劃、實施和評估。因此，應立足于我國國情、結合臨床護理實踐，充分發揮離散選擇實驗在偏好研究中的優勢，在更多方面開展離散選擇實驗，以促進護理行業的發展。