芳香療法在原發性痛經患者中的應用進展

萬真真，孫皎，孫丹，馬東飛，趙英男，李煥煥，鄢鴻

痛經是指月經前或月經期間發生的下腹部痙攣性疼痛，且常伴惡心、嘔吐、疲勞、頭暈和腹瀉等癥狀[1-2]。痛經可分為原發性痛經和繼發性痛經，前者無盆腔器質性病變，多發于月經初潮1～2年的青少年女性，后者多發于存在盆腔器質性病變的40～50歲女性[3]。由于原發性痛經無可識別的盆腔病變且每個月均會復發，是一個威脅女性健康的重大公共衛生問題[4]。在全球范圍內，45%～95%的女性患有原發性痛經，即全球超過8.55億女性在月經期間經歷疼痛[5]。原發性痛經不會危及生命，但它可導致女性曠課、焦慮抑郁，工作績效和創造力下降，生活活動障礙，社會和經濟負擔等問題[6]。隨著社會勞動結構的變化，女性健康尤為重要[7]，對原發性痛經患者的治療和干預應當引起更多的重視。目前，非甾體抗炎藥和避孕藥分別是原發性痛經臨床一線和二線治療藥物，但藥物治療易導致不良反應，如惡心、聽力和視力障礙、乳房觸痛和經期出血增多，此外，25%的原發性痛經患者報告非甾體抗炎藥未能充分控制經期疼痛[6]。有研究表明，補充替代療法(Complementary and Alternative Medicine，CAM)，包括脊椎按摩療法、能量療法和芳香療法(Aromatherapy)等，可有效緩解疼痛[8]，其中芳香療法因易在公共場合使用、低成本、非侵入且具有潛在的干預效果等優點成為原發性痛經輔助治療中廣泛使用的方法[9]，臨床研究證實此干預方法應用于原發性痛經患者效果較好[4]。我國對原發性痛經患者的護理干預與國外相比起步較晚，本文對國內外芳香療法在原發性痛經患者中的應用進行綜述，通過了解該干預在原發性痛經患者中的應用現狀，旨在為我國原發性痛經患者的護理提供參考。

1 芳香療法的概述

1.1芳香療法的起源、概念和發展 1936年，法國化學家Gattefosse發現嚴重燒傷的手被薰衣草精油意外浸潤后得到快速而神奇的恢復，由此確立了“芳香療法”這一術語[10]。美國國家整體芳療協會(National Association for Holistic Aromatherapy，NAHA)將芳香療法定義為植物中提取的精油通過按摩、吸入、口服等形式作用于人體，以平衡、協調、促進身體、心靈、精神健康的藝術和科學[11]，此定義受到廣泛的認可和使用。然而，2018年德國學者Schneider等[12]認為局部按摩和口服精油是植物療法(Phytotherapy)，吸入精油是真正意義的芳香療法。鑒于后者在現有高質量研究中使用甚少且認可度低，本文仍按照NAHA的定義對芳香療法在原發性痛經患者中的應用進行綜述。在古代，埃及、印度和中國均有使用芳香療法預防或治療疾病的記載，隨后，澳大利亞、美國、英國分別相繼成立芳香醫藥協會(Australia Aromatic Medicine Association，AAMA)、NAHA、芳香療法組織委員會(The Aromatherapy Organisations Council，AOC)，芳香療法逐漸發展完善，并作為CAM療法應用到原發性痛經護理領域以改善患者的心理、生理和行為癥狀[13-14]。

1.2芳香療法應用于原發性痛經的機制

研究表明，血液中前列腺素(Prostaglandins，PG)增多、細胞內鈣離子(Ca2+)超載、β-內啡肽(β-Endorphin,β-EP)水平降低、催產素(oxytocin，OT)、炎癥因子和血管加壓素(vasopressin，VP)三者的釋放、心理因素(如焦慮抑郁)均可導致原發性痛經[3，15]，本文依據原發性痛經的病因學解釋芳香療法應用于原發性痛經的機制。

1.2.1通過嗅覺系統-邊緣系統改善原發性痛經 精油通過鼻道進入嗅覺系統時，嗅覺受體細胞受到刺激，沖動傳遞到大腦邊緣系統[16]。嗅覺系統-邊緣系統交織在一起的神經元使精油作用于大腦中樞神經內分泌系統，使其釋放β-內啡肽和腦啡肽而減輕疼痛[17]。

1.2.2緩解負性情緒 痛經可引起焦慮和抑郁，長時間身心不適可引起生理反應：腎上腺皮質釋放腎上腺皮質激素、垂體后葉分泌加壓素，兩者可導致子宮過度收縮、疼痛加劇，形成“痛經-消極情緒”惡性循環[15]。杏仁核和海馬體是邊緣系統處理精油的重要部位，杏仁核負責個體對精油的情緒反應，而海馬體控制嗅覺記憶，參與形成和回收記憶，當吸入精油時，其可刺激杏仁核和海馬體形成愉悅的記憶、減輕焦慮和抑郁[17]。

1.2.3參與體循環改善原發性痛經 實施芳香療法后，精油成分(如薰衣草油中的芳樟醇)參與體循環改善原發性痛經。黃體期前列腺素增多是原發性痛經的根本機制，研究表明生姜油抑制環加氧酶和脂氧合酶途徑繼而減少前列腺素合成[16]。細胞內Ca2+超載可引起子宮缺血-再灌注損傷，從而產生痛經癥狀。研究表明吸入薰衣草油后，精油主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇可產生 Ca2+通道阻滯效應，減少細胞內大量滲入Ca2+，從而避免細胞能量消耗和細胞膜損傷[18]。另外，催產素可激活磷酸肌醇循環，促使前列腺素的產生，導致痛經或者加重痛經癥狀，而茴香油可以抑制縮宮素和前列腺素誘導的子宮收縮，茴香油的主要成分茴香腦可表現出類雌激素活性，而雌激素可消除子宮活動[19]。Ma等[20]的研究表明，有痛經體驗的女性在月經期間促炎細胞因子編碼上調、抗炎因子編碼下調，痛經可能與炎癥因子有關，而生姜油中的姜酚具有抗炎作用[14]。

1.3芳香療法的類型和干預特征 根據給藥方式不同芳香療法可分為按摩、吸入和口服芳香療法，其中按摩芳香療法的使用最為廣泛，吸入芳香療法次之[9]。芳香療法干預特征：①干預人群：輕度、中度或重度原發性痛經患者[9，14]；②干預部位和方法：按摩部位為腹部，吸入方法包括吸入電子蒸發器，項鏈、紗布、棉花、手掌涂抹精油[9，19]；③精油選擇：常用的精油包括薰衣草、玫瑰、薄荷、生姜、茴香、百里香、薔薇、迷迭香和馬郁蘭等，其中前三類最為常用，芳香療法可使用單一精油，也可使用兩類或兩類以上的混合精油，使用單一精油更為常見[9]；④干預時間：干預頻率為1次/4 h、1次/12 h、1次/d或1次/7 d，每次干預時間為5、10、15、30或720 min，干預總時間為1、3、6、7、15或21 d[9，21]；⑤干預時機：預期月經前1周、月經開始前3 d或經期疼痛出現時[9，14]；⑥干預實施者：接受培訓的原發性痛經患者、護士、助產士或研究團隊人員[9，19]。

2 芳香療法應用于原發性痛經患者的效果

2.1緩解疼痛 疼痛是原發性痛經患者最主要的困擾，伊朗的一項研究要求實驗組(n=100)將三滴薰衣草精油滴到一塊棉花上并在經期前3 d聞它，每天30 min，持續2個月經周期，對照組(n=100)使用牛奶溶液進行同劑量和同時間的干預，結果發現，實驗組第一和第二月經周期疼痛程度(評估工具：VAS)顯著低于對照組[22]。Rizk等[14]使用3～4滴1.5%精油或安慰劑在月經前的固定時間連續5 d，每天15 min對120例17～21歲中至重度原發性痛經患者(VAS≥4分)進行腹部按摩，實驗組1使用薄荷油(n=40)，實驗組2使用生姜油(n=40)，對照組使用杏仁油(n=40)，三組干預持續2個月經周期，結果顯示，干預后實驗組1和2患者痛經程度比對照組低(P<0.01)；干預1個月和2個月后，實驗組1完全無痛經的患者比例分別增至52.5%和57.5%，實驗組2分別為42.5%和42.5%，對照組分別為0和7.5%；且實驗組1痛經持續時間≤18 h的患者比例分別增至89.5%和100%，實驗組2分別為56.5%和65.2%，對照組分別為45%和45.9%，這表明薄荷油和生姜油有緩解痛經嚴重程度和縮短痛經時間的作用。Ataollahi等[23]對110例平均年齡為21.4歲的中重度原發性痛經患者(VAS≥4分)使用口服芳香療法，實驗組在月經期前3 d，每天2次口服10滴薔薇油，對照組為空白對照，干預持續2個月經周期后，實驗組的痛經程度明顯下降。綜上，無論采用吸入、按摩或口服精油，芳香療法均可改善原發性痛經患者的痛經程度，但針對緩解原發性痛經患者疼痛方面，3項研究均沒有跟蹤芳香療法是否可以維持干預效果及維持時間。此外，上述研究疼痛程度均采用自我報告的VAS，鑒于前列腺素是原發性痛經患者疼痛的主要機制及個體疼痛閾值的差異性，建議將來的研究把血漿中前列腺素濃度的變化與疼痛測量結合起來綜合評價芳香療法干預前后患者疼痛程度[3,14-15]。

2.2改善痛經癥狀 除疼痛外，原發性痛經患者常伴有惡心、嘔吐、鼻塞、情緒變化(如焦慮抑郁)、疲勞、頭暈和腹瀉等痛經癥狀[24]，這些癥狀可能加劇患者的痛苦。Raisi Dehkordi等[21]在平行設計研究中將德黑蘭醫科大學96名18～28歲患有輕度或中度原發性痛經(VAS1～2分)的女學生隨機分為實驗組和對照組，經歷痛經1 h后，要求實驗組在其手掌滴3滴精油(薰衣草油和芝麻油比例為2∶1)，將手掌放在距離鼻7～10 cm處吸氣5 min，對照組使用芝麻油做同樣的吸氣動作，結果顯示，與對照組相比，薰衣草油在改善情緒變化、衰弱、潮紅和鼻塞癥狀方面分別是對照組的5.6、16.2、9.1、8.5倍(P<0.01)，這表明薰衣草油可改善痛經癥狀(痛經癥狀為自定義)。埃及的一項研究發現，干預2個月經周期后，薄荷油按摩組在改善厭食癥、便秘和情緒變化方面有統計學意義；生姜油按摩組在改善惡心和嘔吐、疲勞和頭痛方面有統計學意義，總之，該研究顯示精油按摩組(薄荷油或生姜油)均比對照組更能改善痛經癥狀(痛經癥狀評估工具：Menstrual Symptom Questionnaire)[14]。伊朗學者以輕至中度原發性痛經患者(VAS1～7分)為研究對象發現，吸入百里草油2個月經周期后，惡心和嘔吐、衰弱癥狀得到顯著緩解，嗜睡、腹瀉、頭痛和情緒變化并沒有得到改善(痛經癥狀評估工具：Multidimensional Measure Speech Systems)[25]。此外，韓國的一項研究也不支持芳香療法改善原發性痛經患者的焦慮和抑郁癥狀[13]，可能的原因是干預時間太短，患者體內未達到改善痛經癥狀的最小精油成分蓄積值。國內僅有一項研究將痛經癥狀作為結局指標且表明芳香療法具有改善作用[15]。考慮到種族差異，建議今后我國學者更多的將痛經癥狀作為芳香療法的主要結局指標，以評估芳香療法是否適用于我國原發性痛經患者。此外，原發性痛經患者痛經癥狀的定義尚不明確，且缺乏統一的評估量表，建議今后學者進一步闡述痛經癥狀的定義，開發統一的量表評估痛經癥狀的嚴重程度和頻率。

2.3改善經期日常生活活動 原發性痛經對患者日常生活方面造成負面影響，包括家庭關系、學校和工作表現、社交活動[3]。Rizk[14]的研究表明，芳香療法可改善原發性痛經患者的日常生活活動(學術生產活動、社會生產活動和家庭責任活動3個領域)，在學術生產活動和社會生產活動領域，干預1個月經周期后，與對照組相比，實驗組(薄荷油按摩組和生姜油按摩組)得到顯著改善，干預2個月經周期后，觀察到相同的改善結果；而家庭責任活動領域僅在干預2個月經周期后，實驗組有明顯改善，這與高靜等[26]的研究結果一致。目前尚未發現其他研究將日常生活活動作為芳香療法干預原發性痛經患者的結局指標，由于原發性痛經的最終不良后果是影響女性日常生活活動，建議更多的研究以日常生活活動作為結局指標檢測芳香療法是否適用于原發性痛經患者。

3 挑戰與展望

3.1芳香療法應用于原發性痛經患者面臨的挑戰 不良反應是原發性痛經患者芳香精油使用過程中的一個挑戰。國外的一項Meta分析(共納入19項研究)中僅有2項研究評估了原發性痛經患者芳香精油使用過程的不良反應，且報告無不良反應的發生[9]。國內研究中，易明廣等[27]的研究評估了不良反應，結果2例出現輕度惡心，石國鳳等[28]和江繡英等[15]的研究沒有評估不良反應。在芳香療法應用于其他疾病人群的研究中，一項系統綜述報告芳香療法可導致急性肺水腫、癲癇發作、驚厥、發紺、呼吸窘迫和心動過速的發生，最常見的不良反應是皮膚刺激和接觸性皮炎[29]。目前，將芳香療法應用于原發性痛經患者的研究較少評估不良反應，需進一步探討原發性痛經患者使用芳香療法過程中的安全問題。

3.2芳香療法應用于原發性痛經患者的展望 盡管有研究結果顯示，口服是精油進入機體最快的方法或按摩增強芳香療法效果[30-31]，國外一項Meta分析表明，吸入是芳香療法改善原發性痛經患者疼痛的最佳干預方法[9]，可能的原因是吸入時精油與嗅覺系統的距離更近，更易被吸收，但這一假設并沒有在原發性痛經其他相關研究中得到驗證。Zalomonson等[32]的交叉隨機對照研究結果不支持“接近嗅覺系統的薰衣草油比遠離嗅覺系統的薰衣草油更有效地減少癡呆患者精神行為癥狀”這一假設，可能因為嗅覺系統-邊緣系統對精油的加工處理是芳香療法治療疾病的重要機制，而隨著病情發展癡呆患者嗅覺系統功能下降[33]。然而，對于原發性痛經患者，嗅覺系統多為正常狀態，探索“精油與嗅覺系統的遠近是否造成芳香療法應用于原發性痛經患者效果的差異性”仍有價值，此外，該類研究也可協同探索原發性痛經領域芳香療法最有效的給藥途徑。其次，Jager等[34]發現薰衣草精油按摩后其主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇可以通過皮膚吸收，使用約19 min后，達到血漿峰值并參與體循環改善原發性痛經。此類研究較少，將來的研究應探索不同精油達到緩解原發性痛經的最佳劑量和濃度；在了解精油最佳劑量和濃度的基礎上，探索通過吸入、按摩或口服精油后其有效成分達到血漿峰值并參與體循環的時間，以及通過嗅覺系統-邊緣系統刺激大腦中樞改善原發性痛經的時期。第三，芳香療法應用于原發性痛經患者時對照組的安慰劑有所不同，包括杏仁油、牛奶、生理鹽水，其中，杏仁油最為常見[9]，其可能產生類似芳香精油的治療效果，建議今后的研究使用生理鹽水作為安慰劑以確定芳香療法改善原發性痛經的效應大小。最后，芳香療法應用于原發性痛經患者存在爭議的原因之一可能是文化、社會和生活方式的不同，導致個體對精油香味的喜好程度存在差異。建議我國學者考慮以上因素探索芳香療法應用于原發性痛經的合理性和有效性。

4 小結

芳香療法作為一種新興的CAM療法，具有低成本、非侵入等優點，大多數情況下，芳香療法可改善原發性痛經患者的心理、生理、行為癥狀，但目前的研究存在數量不多、干預時間不一致、結果評估具有主觀性和不統一性、對照組安慰劑類似芳香精油效果等問題。此外，相對于國外研究，我國相關研究尚不完善，缺乏支持芳香療法應用于我國原發性痛經患者的高質量證據。我國臨床研究者應在原發性痛經照護領域開展芳香療法，以便為原發性痛經患者提供一種不良反應小且有效的護理干預策略。