膽囊切除術后綜合征的研究進展*

張 萍，汪龍德，吳紅莉，楊 博，任培培，毛蘭芳，王淼蕾

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

膽囊切除綜合征((postcholecystectomy syndrome，PCS))是膽囊切除術后出現的與膽系病變有關的臨床癥候群，是膽囊切除術后復發或持續癥狀，包括膽囊切除術后上腹痛或消化不良[1]。PCS的主要臨床表現為(右)上腹部疼痛不適、腹脹、食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等，甚至疼痛劇烈、或伴發熱、黃疸、肝功能異常等，常因進食油膩、過度勞累、情緒失常、酒精等因素誘發。 PCS的發病率，國內報道為11.50%[2]，國外報道為5%～40.8%[3]，呈逐年上升的趨勢，引起了醫學界的關注。吳佳慶[4]通過回訪216例膽囊切除術后患者，將41例診斷為 PCS，檢出率為19.0%。 楊堅等[5]回顧性分析 542例膽囊切除術后患者，結果142例出現PCS，發病率為26.1%。多數 PCS患者癥狀較輕，部分病例診斷較困難，治療效果一般[6]。目前，PCS的發病機制還未闡明，明確其發病機制對 PCS的診治有較為重要的意義,筆者從中西醫的發病機制及治療出發，綜述如下。

1 膽囊切除綜合征的發病機制

1.1 中醫學的病因病機

根據PCS的臨床癥狀可將其歸屬于中醫學“脅痛”“痞滿”“反胃”“黃疸”等范疇。 脅痛最早見于《內經》，如《素問·臟氣法時論篇》載有“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒” 。《景岳全書·痞滿篇》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”《素問·平人氣象論篇》曰：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”相關的病因病機在醫籍中也有記載。《素問·刺熱論篇》曰：“肝熱病者，小腹痛，惡血在內，小便先黃……脅滿痛，手足燥，不得安臥。”《靈樞·五邪》言：“邪在肝，則兩脅中痛，惡血在內。”七情內傷，憂思傷脾，導致脾氣虧虛，則運化不足；或肝氣郁結于內，失于疏泄，乘脾犯胃，脾升胃降失常發為痞滿。如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”裴正學教授認為，金刃損傷人體后，正氣虧損，氣滯血瘀，肝郁氣滯，橫犯脾胃，多存在膽囊殘端及胃腸的感染[7]。 王紅等[8]認為PCS為術后肝膽脾胃失調所致。原曉倩等[9]認為，手術中金刃損傷，傷及氣血經絡，導致瘀血停于胸中，肝經循行受阻，則肝氣郁結，失于疏泄，膽失排泄失常，傷及脾胃，中氣不足，濕濁內蘊，聚而成疾；膽病日久損傷脾胃，脾胃虧虛，受納、運化的功能失職，水濕內蘊，而成濕濁中阻之態。術后患者體弱，病情纏綿，日久不愈，耗氣傷血致氣陰不足等，導致經絡痹阻不通，膽汁分泌排泄受阻，從而出現上腹部疼痛不適、腹脹、食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等，甚至出現疼痛劇烈，伴發熱、黃疸等癥狀。

綜上所述，可將PCS的病因病機總結為：在術后肝膽脾胃失調、病邪未被完全祛除的基礎上，因飲食起居失宜、七情損傷、勞倦內傷而誘發。該病的基本病機是肝失疏泄，肝膽不和，脾胃失調；病位在肝、膽，涉及脾、胃；病理因素多為濕熱、氣滯、血瘀等。在病證方面，該病有虛有實，或虛實夾雜。虛證多有脾胃虛弱、肝陰不足；實證多屬濕熱、氣滯、血瘀，且以實證居多；實證日久，化熱傷陰，亦可出現虛實并見證候。

1.2 西醫學的發病機制

PCS的西醫學發病機制目前還未十分明確。早期認為PCS是由于功能紊亂造成的，但隨著對該疾的深入認識和影像學的不斷發展，醫者發現由原有的膽系外疾病、膽系疾病、手術并發癥等原因引起的PCS占很大部分。其中，常見的膽道以外的因素有慢性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍、慢性肝炎等[10]，膽系疾病有膽管損傷、膽總管殘余結石、膽囊管殘留過長、膽囊管結石等[11-12]。劉歡歡等[13]認為該病與膽管結石和損傷、 Oddi括約肌功能障礙、術后膽鹽代謝異常等膽系因素有關。除上述病機以外，術后膽汁酸池、法尼醇 X受體和細胞表面受體 BA-G蛋白偶聯受體傳導通路的異常，成纖維細胞生長因子19和表面活性蛋白D減少，體內胃動素、縮膽囊素等胃腸激素的改變，以及與膽囊有關的各種生理反射、神經反射消失也可能誘發 PCS。吳佳慶[4]認為患者術前年齡、膽囊壁厚度、 膽囊結石大小、膽囊結石數目、術后情志因素、飲食習慣、勞累程度都與 PCS的發生率有很大的相關性。 馮其貞[14]對膽囊切除術后的531例患者進行了調查回訪，采用 logistic回歸分析研究與膽囊切除術后綜合征的相關因素，結果顯示：術前狀態如年齡、血型、精神焦慮是 PCS發生的主要危險因素。 研究[15]表明:病理性十二指腸胃反流是膽囊切除術后持續癥狀的原因之一。 有研究采用24 h pH監測得出膽囊切除術后有癥狀者比無癥狀者十二指腸胃反流增加更顯著，即術后十二指腸胃反流發生率高者出現癥狀的幾率增加[16]。另外，大多數的人認為膽囊切除術能有效地改善患者術前不適癥狀，然而，相當多的患者手術后部分癥狀仍然持續存在。因此，術前評估顯得尤為重要。此外，膽囊結石患者出現消化不良或上腹痛并不意味著膽結石是病因[17]。

2 膽囊切除綜合征的治療

2.1 中醫學治療

中醫治療PCS強調整體調節，辨證論治，治療有一定的優勢[18]。中醫學從整體上調整患者的氣血、陰陽臟腑功能，以臟象學說為基礎，貫穿陰陽五行學說，著眼于肝、膽、脾、胃各臟器，不僅重視術后臟腑經絡的受損、瘀血阻滯，還重視氣滯、濕熱、血瘀等導致結石發生的病理基礎。注重術前調理、術后恢復等各個環節。肝臟位于右下脅，膽囊附于其中，關于肝、膽的生理作用古代文獻早有記載。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《致格余論·陽有余陰不足》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”這說明肝以調暢氣機為中心環節，暢達全身氣機，維持全身各臟腑、形體、官竅、經絡的機能活動有序進行。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉。”《靈樞·本輸》曰：“膽者，中精之腑。”這說明膽有儲存和排泄膽汁、主決斷的作用。 肝、膽通過經絡相連而互為表里、互為陰陽，共主疏泄。肝為陽，其氣主升；膽為陰，其氣主降。升降相宜，才能維持肝、膽正常的生理活動。膽汁為肝之余氣，輔助脾胃。 通過查閱大量文獻，發現各醫者在治療PCS的過程中，通過臟腑同治，消除病因，從而緩解上腹疼痛和消化不良的癥狀。 韓璐[19]納入60名膽囊切除術后綜合征患者，其中觀察組30例，采用疏肝健脾法(自擬中藥顆粒)治療；對照組30例，給予阿莫西林及莫沙必利。結果顯示:觀察組有效率為96.67%，對照組有效率為73.33%。此外，通過觀察血漿促膽囊收縮素和胃動素等指標的變化情況，得出結論：疏肝利膽法中藥治療能降低 PCS患者的促膽囊收縮素和胃動素，能夠改善患者(右)上腹疼痛、惡心納差、腹脹、腸鳴、腹瀉等癥狀，還可降低 PCS患者的復發率。高允海[20]將60例膽囊切除術后綜合征患者隨機分為觀察組30例和對照組30例。對照組給予術后常規處理,即抗感染、補液、補充維生素、維持水電解質平衡，以及支持對癥等治療,排氣后開始進食;觀察組在對照組治療的基礎上,于術后第2天開始口服愈膽湯。結果顯示:觀察組的總有效率為93.33%，明顯優于對照組。結果表明：愈膽湯對 PCS 的脅肋部脹痛不適、腹脹、惡心納差、腸鳴矢氣、腹瀉癥狀均有療效。黃朝宗[21]通過對60例患者進行臨床觀察(觀察組30例用旋覆花湯加味，對照組30例用消炎利膽片)，對臨床綜合療效評定情況、中醫臨床癥候改善情況、脂餐 B超檢查膽總管直徑變化等情況進行比較分析，得出結論：針對氣滯血瘀型PCS用行氣通陽活血法能有效地緩解臨床癥狀，且無任何不良反應。 余首德[22]利用龍膽瀉肝湯清熱利濕、瀉肝利膽的作用，有效地改善了PCS患者臨床癥狀，提高了患者的生活質量。綜上所述，中醫學治療PCS主要強調恢復臟腑功能，針對術前氣滯、濕熱、血瘀等病理因素，以清熱利濕、疏肝利膽、活血化瘀等為主要治療方法；注重術后生活調理，在清淡飲食、調暢情志的同時，避免過度勞累，從而有效緩解甚至消除不適癥狀。

2.2 西醫學治療

研究表明：第三代質子泵抑制劑能夠抑制胃酸的分泌，緩解胃部不適，通過調節內分泌系統，在某些方面能夠促進胃腸動力[23]。 另外，聯合用藥，相較于單一用藥效果較好。竺添雨[24]將60例膽囊切除術后伴膽汁反流的胃炎患者分為對照 A組20例(雷貝拉唑，20 mg/次，1 次 /d，口服)、對照 B組20例(鋁鎂加混懸液，15 m L/次，3～4次/d，口服)及觀察組20例(同時給雷貝拉唑、鋁鎂加混懸液進行治療，用法及用量同上)，治療6周。結果：3組的總有效率依次為70%、65%、100%，觀察組的治療效果優于其他兩組。 韋加力[25]的臨床分析顯示：黛力新聯合莫沙必利方案治療功能性消化不良較單用莫沙必利療效突出，臨床值得推廣。 賈茸茸[26]通過臨床觀察發現：針對膽囊切除術后消化不良的患者，聯合應用米曲菌胰酶片與埃索美拉唑鎂腸溶片治療較單一用藥效果更好[26]。 蔡永國等[27]通過臨床觀察也得出相同的結論。另外可以借助相關檢查如B超、CT、肝膽同位素掃描、磁共振胰膽管成像及經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)等[28]來進一步明確病因。運用ERCP做篩選檢查，可利用ERCP的診斷作用，明確引起PCS的病因[29]。如果保守治療效果不佳，或是癥狀加重，在身體還可耐受的情況下進行第二次手術治療[30]。綜上所述，針對上腹疼痛不適、消化不良等癥狀，調暢情志、改變飲食結構、調整作息是治療的基礎，運用消炎利膽、解痙止痛、抑酸、抗酸、消化酶、促胃動力等藥物治療是目前較有效的治療方式。

3 小 結

近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，PCS的發病率明顯增加，雖不致命，但癥狀的持續性、反復性影響患者的身心健康和生活質量。因此，進一步明確其發病機制，選擇合適的治療方案就顯得尤為重要。目前，中醫學治療PCS主要強調恢復臟腑功能，針對術前氣滯、濕熱、血瘀等病理因素，以清熱利濕、疏肝利膽、活血化瘀等為主要治療方法，注重術后生活方式的調理，在清淡飲食、調暢情志的同時，更要注意避免過度勞累。西醫學治療PCS主要以消炎利膽、解痙止痛、抑酸、抗酸、消化酶、促胃動力等藥物緩解臨床癥狀。總體來說，中醫學療法注重恢復臟腑的生理功能，重視整體調節，可有效緩解PCS的臨床癥狀；西醫學聯合用藥也有一定的優勢。