我國延續性護理的概念分析

應巧燕，徐克珮，劉桂英，薛翠翠，劉華平

由于醫療資源限制和疾病康復的特點，絕大多數患者出院后仍有較高醫療和護理需求，開展延續性護理成為解決此問題的重要方式之一。近年來，國家政策對延續性護理的重視不斷增加：《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[1]、2018年7月《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》[2]等均指出，要拓展護理服務領域，開展和推進延續性護理服務，將護理服務延伸至社區、家庭。國外開展相關工作較早、模式相對成熟，我國學者從20世紀80年代起開始探討，但至今沒有形成定論和統一描述，且用詞混亂，如存在延續護理、延續性護理、延伸護理、延續照護、連續性照護等詞混用或隨意使用的情況，概念內涵的模糊不清影響了該模式的有效實施和發展；同時由于我國醫院和基層護理工作現狀與國外有所不同，且護理發展形勢日益變化，延續性護理尚未形成統一的服務內容、服務標準和實施方案，導致三級醫院護士與基層護理人員之間職責界定不分明、延續連貫性較差，對于延續性護理工作的開展造成了阻礙和混亂?；诖?，有必要重新理清延續性護理的概念內涵，從而為開展相關工作和研究提供概念支持。概念分析是指運用正式的文字語言明確概念自身的屬性和特征，使其區別于其他概念。當需要澄清概念、闡明概念意義、發展操作性定義或研究工具等時往往需要使用概念分析。本研究采取最常用的Walker和Avant概念分析法[3]對延續性護理進行概念分析，歸納和提取其本質屬性，以便人們對“延續性護理”有相同的定義和理解，對于清晰概念、構建理論、促進研究及提升臨床護理實踐具有重要意義。

1 方法

使用“延續護理”“延續性護理”“延伸護理”“連續護理”“過渡期護理”“transitional care”“continuing nursing”“continuous nursing”“continuity of care”等作為關鍵詞，檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學數據庫、PubMed、CINAHL、Embase和PsycINFO等數據庫，考慮概念隨時間的變化，檢索時間限定為2009年1月1日至2019年3月31日，同時追蹤早年被引頻次較高的經典文獻。納入涉及延續性護理概念的定義性特征、前因、后果、測量等內容的文獻，排除會議、重復、不相關、不完整的文獻，最終保留12篇中文和21篇英文文獻。本研究從Walker和Avant概念分析法的步驟確認所有此概念應用、明確定義屬性、舉出模型案例、明確附加案例、識別前因和后果、確定測量指示物來闡述結果。

2 結果與分析

2.1確認概念應用

2.1.1延續性護理的字面解釋 延續性護理最初由“continuity of care”翻譯而來，目前在MESH中的主題詞為“continuity of patient care”，意思是從最初接觸患者開始，提供持續、全程的醫療保健。強調連續性。其下位主題詞“transitional care”，強調照護模式之間的轉變，如兒科轉為成人護理、重癥護理轉為臨終關懷護理等。但目前國內多將“transitional care”譯為延續性護理?！杜＝蚋唠A英漢雙解詞典》和《朗文當代高級英語辭典》中對“continuity”解釋為連續(性)、持續(性)、連貫(性)，均強調連續；對“transitional”的名詞“transition”解釋為從一個狀態到另一個狀態的轉變、過渡、變遷，強調過渡。我國《辭?！穼Α把永m性護理”解釋為：通過一系列行動設計用以確保患者在不同的健康照顧場所及同一健康照護場所受到不同水平的協作性與連續性照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續性隨訪和指導。從字面上看，延續性護理可理解為患者從一個照護情境轉移過渡至另一個照護情境時，受到連續的照護服務。

2.1.2延續性護理在文獻里的應用和發展 延續性護理最初由美國提出，各研究者根據自己研究目的界定了不同定義。盡管尚未統一，但都強調通過不同機構和人員之間的協調、合作從而達到給予患者照護服務的整體性、一致性和最優化。Freeman等[4]最早構建了概念模型，提出延續性護理是指通過信息延續、跨機構的延續、團隊之間的延續、靈活性延續、縱向延續、關系的延續使患者體驗到協調、順暢的照護過程。Haggerty等[5]通過對不同領域延續性護理的綜述總結了3個核心要素：信息的延續、關系的延續、管理的延續，并指出各領域都不能脫離這三者的延續，得到了其他學者的認同[6]。美國老年學會定義延續性護理是一組確?；颊咴诓煌攸c或同一地點不同層次間轉移時均能獲得協調性和連續性健康照護服務的活動[7]，是目前應用較為廣泛的定義。Graham等[8]的定義基本與之相符。McDonagh等[9]認為延續性護理是一個整體、多維、多學科和主動的過程，并將服務對象擴展到青少年從兒童到成人階段為中心的醫療保健服務。該定義擴大了延續性護理的服務范圍。Naylor等[10]和Melissa等[11]均提出延續性護理是一系列有時限的服務，旨在確保衛生保健的連續性，避免“高危人群”出現可預防的不良結局，并促進患者安全及時從一個護理級別轉移至另一護理級別或從某一環境轉移到另一環境，為患有多種慢性疾病的患者在過渡期間提供可靠的持續服務。該定義仍強調持續性和過渡性，并首次提及了“時限性”的特點。2016年，Albert[12]系統綜述了1990～2015年關于心力衰竭患者延續性護理模式的文獻，提出其在心力衰竭患者中有8個共同主題：①出院計劃；②多學科團隊合作和溝通協調；③及時清晰、有組織的信息；④藥物調節和依從性；⑤社會和社區支持團體；⑥患者教育、監測和管理出院后癥狀和體征；⑦門診隨訪；⑧護理計劃和臨終關懷。但這些共性目前只適用于心力衰竭患者的延續性護理，外推時需進一步研究。van Rheenen等[13]的綜述未直接給出定義，但點明了“延續性”和“轉移性”。“延續性”是指有目的、有計劃地將慢性病患者納入保健系統的過程；“轉移”是將護理工作移交給另一衛生保健團隊。

綜上可見，歐美國家醫療背景下的延續性護理實質上是醫院和社區共同服務，通過信息的延續、關系的延續和管理的延續，達成患者從出院到社區和家庭不同照護階段之間的有機聯系，從而使延續性護理成為一個無縫隙、連續的過程。國內有學者將延續性護理定義為過渡期護理[14]，即為確保患者出院后順利轉入另一醫療機構或是在社區和家庭能夠繼續進行疾病所需的治療和康復所采取的一系列護理行為；或者定義為患者由于診療環境和護理需求的改變，需要在各級醫療衛生保健機構之間進行轉運和過渡[15-16]。這些觀點均強調過渡的特點。吳欣娟[17]提出，延續性護理是指設計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所之間轉移或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，護士針對患者出院后最需解決的護理問題，制定并落實具體隨訪計劃，讓患者享受到全程、專業的護理服務，實現護理服務的全面性、協調性、延續性和協作性。這也是國內目前概括較為全面的定義。劉敏杰等[18]基于內容分析法對延續性護理的定義進行了基本元素解析，指出其定義涉及16個具體指標，其中強調最多的是連續性、協調性服務以及維護健康。另有學者強調了一些其他特性，如縱向擴展護理服務的時間，橫向拓展照護層次、滿足患者自醫院回歸家庭和社會后的健康需求[19-20]、住院護理計劃和出院護理指導的連貫性和協調性[21-22]、安全和及時地協助患者從急性期過渡至亞急性期[23]等。總體來說，國內對于延續性護理的定義在語言表達上更為豐富，有的將服務形式也納入其中，但在概念內涵上其實較國外稍窄，多指在患者發生從醫院到家庭的轉移階段，服務提供者也往往是醫院護士，而沒有與社區衛生保健人員銜接，這與我國衛生服務現狀有關。

2.2延續性護理的定義屬性 明確定義屬性是概念分析的核心步驟。通過上述回顧與分析，研究者從護理實踐角度出發，結合新形勢下我國護理發展特點，歸納提取出延續性護理的概念屬性，主要為：①患者發生不同醫療機構轉移或不同照護層次轉變；②提供連續性、協調性、整體性的照護服務；③目的是維護患者健康或滿足其健康需求；④存在信息的延續、關系的延續和管理的延續。

2.3延續性護理的模型案例 患者，男，68歲，診斷為非小細胞肺癌，于某三甲醫院住院，經放化療后出院回家。其責任護士予出院宣教，整理健康檔案交該院社康部協調員。協調員于患者出院后7 d內進行第1次電話隨訪，了解患者健康需求，并將其健康檔案共享至患者所在社區醫院或衛生服務站，必要時電話溝通，隨后由社區相關衛生保健人員對患者提供管路維護(PICC等)、營養飲食、運動休息、用藥指導、上門服務等，進行管路維護前與三甲醫院協調員及責任護士確認患者病情及康復方案。患者未發生導管感染和脫出，無頻發惡心、嘔吐、疼痛和呼吸困難等，對衛生保健服務滿意。上述案例為符合延續性護理概念所有定義屬性的典型案例，即模型案例，可幫助更加明確定義屬性。

2.4延續性護理的附加案例 患者，女，57歲，腦梗死急診入院，經治療后出院回家康復。其責任護士予出院指導并提醒隨診時間。7 d后，由責任護士進行電話隨訪，詢問患者出院后病情轉歸、服藥、飲食、活動、睡眠、康復情況等，并給予有針對性的健康教育。上述案例中患者發生照護場所轉移，但醫院護士未協調社區和家庭資源，且僅提供電話隨訪作為醫院醫療和護理服務的延伸。通常由醫院護理人員直接提供衛生保健服務，而少有不同機構間(如醫院、下一級醫院和社區)的信息交流和密切合作，屬于延伸護理，為延續性護理的相關案例。

2.5延續性護理的前因和后果 前因是發生于此概念之前的事件或預先存在的情境。由于政策要求、醫療資源限制和疾病康復等特點，絕大多數患者出院后仍有較高的醫療和護理需求，包括外科術后、慢性疾病、急性或亞急性病情轉歸穩定后、軀體功能康復患者等。在國外，延續性護理的服務對象還可擴展至患者家屬及青少年等健康人群，如產生焦慮或不確定感的患兒父母等。后果是發生于此概念之后的事件或概念存在后導致的情境，即此概念的結果。研究發現延續性護理不僅可幫助患者掌握疾病康復相關知識和技能、提高自我管理能力、減少并發癥和不良結局發生、減低就醫費用和時間成本、提升患者生活質量和滿意度，還可充分協調和利用衛生服務資源、緩解大城市三甲醫院的診療壓力等多重優點[2,12,14]。

2.6延續性護理的測量指標 即在實際中的標記物，這一步有助于找到測評此概念定義屬性的方法。目前延續性護理的評估工具大部分為問卷或量表，主要測量患者對延續性護理的滿意度、經歷、感受和結局等[23-24]。以評估病種劃分，分為普適性工具和?？蒲永m性護理評估工具。普適性工具中以過渡期護理評估量表(Care Transition Measure，CTM)[25]和奈梅亨延續性護理問卷(Nijmegen Continuity Questionnaire，NCQ)[26]最為廣泛使用。前者評價患者對延續性護理的體驗，包括信息交流、患者及照顧者準備度、自我管理支持情況以及患者偏好的授權表達等4個維度15個條目；后者涉及患者在接受延續性護理過程中，照護者對患者的了解、照護者對患者的投入、不同照護者間的協助等3個維度28個條目。兩個量表均已被翻譯成中文、希伯來語、芬蘭、日語等多種語言，并在不同人群中得到應用和驗證。專科性延續性護理評估工具針對不同病種研發，如糖尿病延續性護理量表、心臟病延續性護理問卷、精神科延續性護理的評估量表、癌癥延續性護理問卷等[24,27-28]，其測量的?？菩詢热莞鼜姡槍膊√攸c對條目進行編制。

3 小結

本研究對延續性護理概念進行重新梳理，比較相關詞的屬性差異，最終提取出4種定義屬性，并對其案例、前因、后果、實證指標等進行明確。相較于國外，我國的延續性護理在信息、關系和管理3方面的延續相對欠缺，這與我國尚未實現醫療數據區域共享、醫療機構之間聯系不夠緊密等有關。借鑒國外經驗，并結合我國國情，可以依托醫聯體建設、完善轉診機制、提升社區醫療護理服務能力等方面開展延續性護理。此外，建議將來對我國延續性護理的服務內涵和外延進行進一步界定，從提供延續性護理服務的時間、場所、服務提供者、服務對象、內容、形式、質量、管理、支付、保障、利益機制等多方面進行深入剖析，并圍繞內涵相關維度開展下一步調查，以便為開展相關工作提供更明確有力的支持。