重癥干眼癥患者異體唇腺移植術的護理

李文靜,余文靜,肖瑤,王亞沖

角結膜干燥癥又稱為干眼癥，是指全身或局部原因引起的淚液質或量的異常或動力學異常導致淚膜穩(wěn)定性下降，造成眼表損傷或眼部不適癥狀的一類疾病[1]。臨床表現為眼部干燥、異物感、畏光、視力下降，甚至失明。傳統(tǒng)的方法如人工淚液、淚點封閉、淚道栓塞等對于干眼癥程度較輕的患者可進行對癥治療，但對于重癥干眼癥患者難以起效[2]。唇腺與淚腺的結構和功能相似，可被移植到眼瞼的穹隆部，以增加眼表的潤滑和減輕干眼癥狀，而且唇腺移植簡單易行，對患者的損傷也較小，容易被眼科醫(yī)生接受。近年來，國內外有文獻報道自體唇腺移植手術治療重癥干眼癥有較好的療效[2-4]，但是對于自身唇腺條件不好的重癥干眼癥患者一直沒有較好的治療方法，國內外也沒有成功異體唇腺移植的相關報道和記錄。我院2018年11月收治了1例重癥干眼癥患者，由于繼發(fā)性干燥癥，該患者自身唇腺分泌功能極差，在取得倫理委員會批準后，患者與其兒子配型成功，于12月28日為患者進行了雙眼異體唇腺移植手術，術后隨訪8個月，無其他并發(fā)癥，移植成功。現將異體唇腺移植治療重癥干眼癥的手術期護理總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，54歲。患者10年前無明顯誘因出現雙眼干澀、卡磨不適，伴光、流浪、視力下降，無眼脹眼痛、視物變形及變色等。2008年患者入院診斷為“左眼角膜潰瘍”，實施左眼角膜移植術后，癥狀緩解；2018年11月患者入院診斷為“雙眼繼發(fā)性干燥綜合征”,先后行雙眼羊膜移植術、雙眼淚小點封閉術。2018年12月24日，患者雙眼癥狀加重，入院專科檢查：右眼視力0.1,左眼視力0.08,雙眼角膜上皮欠光滑，彌漫性點狀著色，小瞳下眼底窺不清，均可見片狀不規(guī)則斑翳，角膜緣周圍大量新生血管長入；術前吸墨試驗左、右眼均為0 mm。因患者患有多年的類風濕疾病，導致其外分泌腺被自身免疫細胞侵害，唇腺、腮腺、下頜腺等腺體都已經失去了分泌功能，失去自體唇腺移植手術機會，于2018年12月28日在局麻下行雙眼異體唇腺移植手術。

1.2手術方法

1.2.1供體唇腺移植片制取 本次手術的受體與供體為母子關系，術前通過各項評估供體符合唇腺移植片獲取條件。局麻狀態(tài)下，經過口腔消毒鋪巾后，從供體下唇部取富含腺泡的唇腺組織約2.0 cm×1.5 cm，修剪基底多余組織，充分顯露隱藏在深部的腺泡組織，均分為兩片，置于常溫0.9%氯化鈉注射液中備用，唇部經止血后用4×12的三角縫針，5-0絲線間斷縫合，用油紗布覆蓋在創(chuàng)面上。

1.2.2受體唇腺移植 患者雙眼部消毒鋪巾后，局麻狀態(tài)下，將上眼瞼用5-0絲線牽拉、固定，使上穹隆位置暴露。從上穹隆水平處剪開結膜，然后分離結膜下組織，避免損傷下方肌肉組織，制作植床[5]。唇腺移植片經過修剪、處理，取一片移植片植入到受體左眼上瞼穹隆位置，用8-0可吸收縫線固定于穹隆部,術眼行臨時性瞼緣縫合；同法行右眼唇腺移植。手術結束用紅霉素眼膏涂抹術眼，并用紗布、繃帶行雙眼包扎。

1.3結果 患者雙眼異體唇腺移植手術時間2 h，術后7 d出院，隨訪8個月，唇腺移植存活，吸墨試驗左眼為4 mm,右眼為3 mm；左眼視力恢復至0.25,右眼恢復至0.20，達到生活自理水平，無其他并發(fā)癥，患者自覺干眼癥狀減輕，感覺良好。供體唇黏膜創(chuàng)面修復完好，無其他并發(fā)癥。

2 手術室護理

2.1心理護理 術前1 d巡回護士到眼科病房對手術患者及移植手術供體患者進行術前訪視，運用PDA移動技術，App動漫講解方式向患者展示手術環(huán)境及手術準備的注意事項[6]。由于本次手術擬計劃在局麻下完成，患者已行多次手術，術前心理狀態(tài)為緊張焦慮，巡回護士術前與患者充分溝通，建立熟悉的醫(yī)患關系，以克服手術中對陌生環(huán)境的緊張情緒。患者患病時間很長，患病程度重，因視力受損，生活質量差，受體和供體均迫切希望通過此次手術解除患者眼部不適并改善視力，對手術效果的期望值較高。雖然自體唇腺移植作為新技術治療干眼癥療效較好，但成功的異體唇腺移植至今國內外無相關報道，因此患者及親屬均有不同程度的心理負擔，術前耐心地做好疾病和手術方式的宣教工作，幫助患者及親屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者進入手術間后征求其意見在手術間播放患者喜歡的音頻，緩解不良情緒[7-8]。術前告知患者，手術過程中需配合手術醫(yī)生的操作進行頭部擺放、固定或眼球的轉動等動作，幫助患者更好的配合醫(yī)生操作。巡回護士術中關注患者的反應及需求，告知患者術中如遇不適，可用語言示意，但不可隨意移動影響顯微手術操作。

2.2術前環(huán)境和用物準備 ①術前1 d該手術的巡回護士參與手術醫(yī)生的術前方案討論，確定手術間的安排并按清單準備手術所需用物。供體取唇腺移植片和受體進行唇腺移植手術安排在相鄰的兩個手術間，層流級別為千級，手術間溫度控制在21～22℃，濕度45%～55%，壓差控制在5～10 Pa[9]。兩個手術間同步進行手術以有效節(jié)省唇腺移植片的獲取時間，并縮短移植片在體外的時間，保證移植片制備成功后以最快的速度移植到受體眼部，提高存活率。②根據手術需要準備用物，包括常規(guī)的眼科手術器械包、口腔科器械包及手術醫(yī)生的專業(yè)顯微器械，一次性手術物品有0.5%活力碘、0.9%生理鹽水、白紗、消毒棉球、眼科專用貼膜、11#刀片、1 mL、5 mL、10 mL注射器各1個、4×10針、4×12針、5-0絲線，特殊縫線有8-0可吸收縫線、10-0尼龍線、滅菌局麻藥包(地塞米松磷酸鈉注射液1 mL∶5 mg、鹽酸利多卡因注射液5 mL∶0.1 g、硫酸慶大霉素注射液2 mL:8萬單位、鹽酸腎上腺素注射液1 mL∶1 mg、氯化鈉注射液10 mL∶90 mg)。根據術者要求調節(jié)顯微鏡各參數，并將腳踏放置在合適的位置。

2.3唇腺移植皮片的制取與保護 ①制取。唇腺移植皮片的供區(qū)選擇同樣影響了手術的成功率，相對于其他部位來說，下唇的唇腺密度高，入路方便，因此選擇制取下唇的唇腺。Geerling 等[10]認為使用專用雙極電刀可以減少出血，但我院眼科教授認為由于電傳導作用，很難保證雙極電凝不對鄰近的腺泡組織造成損傷，因此術中不建議使用電刀，可通過縫扎、結扎或者壓迫以減少出血，用顯微刀、剪刀銳性分離腺泡組織。取下來的唇腺粘膜瓣應仔細修剪基底多余組織，充分顯露隱藏在深部的腺泡組織。②存放。將修剪好的唇腺移植皮片置于盛有常溫無菌生理鹽水的無菌藥杯中，存放時間越短越好，盡快移植，保留活性。③轉運。將制備好的唇腺移植片從供體手術間轉運至受體手術間時應嚴格遵守無菌原則，將盛放移植皮片的生理鹽水藥杯放置于術前準備好的無菌盒中，加蓋封閉，由巡回護士與手術醫(yī)生一起運送至受體手術間，完成交接。

2.4患者安全管理 ①受體患者視力差，身份信息的核查和跌倒墜床風險是手術安全關注的重點。進入手術室陌生環(huán)境存在安全隱患，進入手術間過床時陪伴患者身旁，與手術醫(yī)生一起協(xié)助患者過床，做好解釋工作后妥善約束患者身體，以防墜床。術畢由于患者雙眼被紗布繃帶覆蓋，無法自主過床，由手術醫(yī)生、巡回護士共同將病人抬至轉運床上回病房。嚴格落實手術安全核查制度，患者雙眼均是繼發(fā)性干眼癥，視力極差，在核查中與患者及家屬共同核查患者身份及手術部位，手術醫(yī)生及手術室護士共同核查當日手術相關環(huán)節(jié)，確保手術的準確性；供體唇腺移植皮片的制取部位也應做好核查工作。嚴格按照手術安全核查流程進行操作，對減少醫(yī)療風險有重要意義[11]。②局麻藥物為2%利多卡因+0.9%生理鹽水1∶1混合配置后球結膜下浸潤麻醉，麻醉完成后詢問患者有無特殊不適，觀察患者有無麻醉藥過敏反應，無異常方可進行下一步手術操作。③術中監(jiān)測，唇腺移植手術供體和受體均在局麻下進行，應為患者連接心電監(jiān)護，術中嚴密觀察，若有異常及時匯報；術中關注患者動態(tài)，提醒患者不能隨意移動身體，與患者進行有效溝通，了解患者的感受與需求，在保證手術安全進行的情況下盡量滿足需求。

2.5顯微手術配合 眼科手術為精細操作，術中要使用顯微鏡和顯微器械，協(xié)助醫(yī)生套一次性無菌顯微鏡保護套，以便術者在手術過程中及時調節(jié)；連接顯微鏡與錄像系統(tǒng)，術中嚴密觀察和提醒，防止無菌保護套污染；術中應避免碰撞或移動顯微鏡，根據術者要求及時調節(jié)顯微鏡，保證操作穩(wěn)定性[12]。術前與手術醫(yī)生核查確定預使用的顯微器械，消毒滅菌完成后備用，巡回護士對滅菌包做常規(guī)檢查，因器械為相應教授專用且均為精細器械，巡回護士與手術醫(yī)生共同核查手術器械的數量及質量，尤其檢查顯微器械各關節(jié)螺絲及前端是否有彎曲、斷裂，確保準確無誤，手術結束，再次雙方檢查無誤后，由巡回護士交予手術室器械組清洗打包，消毒滅菌備用。按手術需要準備手術用物，術中及時添加相關的物品并嚴格記錄。

3 小結

重癥干眼癥的治療是眼科的難題之一，目前自體唇腺移植手術治療重癥干眼癥取得了良好的效果，但是對于自身唇腺功能差的患者無較好的辦法。我院通過實施異體唇腺移植手術，給自身唇腺功能差的重癥干眼癥患者帶來了手術治療的希望。在手術期護理中，對患者術前充分的評估與準備、唇腺移植皮片的制取和保護、術中嚴謹的手術護理配合以及細致的術后護理與指導，都是保證此次手術成功的關鍵點。由于此類手術國內外鮮有報道，可參考的文獻有限，護理方法和經驗有待于在未來的護理實踐中總結和提高。