肺移植術撤除ECMO后并發右心衰竭患者的護理

鐘勁，石秀茹，郭遠，王麗平，韋瑋,黃琴紅

肺移植已逐漸發展成治療終末期肺病的有效途徑。體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)作為一種體外心肺功能輔助方式,可為新肺的修復取得更多的時間,是呼吸和循環衰竭患者圍手術期極為重要的生命支持手段[1]。但在護理方面面臨著許多棘手的問題與挑戰[2]，如ECMO及呼吸機參數的合理設置與調整，ECMO的更換，ECMO的撤離及并發癥觀察與處理等。2019年，我院及通信作者所在醫院各1例肺移植術后患者，ECMO撤離后早期發生右心衰竭。去除引起肺動脈高壓的病因后，通過滴定式調控血流動力學，并行持續腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)雙機聯合一引一回換管技術維護右心功能，配合精細護理，患者成功轉出ICU。護理如下。

1 病例簡介

例1，女，68歲。因“全身水腫3個月，再發半月”于2019年1月7日入院。入院時，神志清楚，呼吸急促。入院檢查：SpO20.82，口唇發紺。診斷為特發性肺間質纖維化，糖尿病腎病。例2,男，72歲。2年前開始無明顯誘因出現胸悶氣促，伴咳嗽，活動耐力逐漸下降，4個月前自覺胸悶氣促加重，輕微活動后可出現氣促，于2019年9月30日入院，呼吸急促。入院檢查示：SpO2為0.88，呼吸頻率為26次/min。診斷為間質性肺病，右下肺結節，糖尿病腎病。入院后完善相關檢查，完成肺移植術前評估，積極做好術前準備。2例均在全麻ECMO輔助下行肺移植手術治療，手術過程順利，患者術中、術后病情穩定。術后帶ECMO轉入ICU監護治療，ECMO采用V-A ECMO心肺支持，ECMO支持時間為126～133 h。在撤除ECMO輔助治療后第2天出現右心衰竭。中心靜脈壓(CVP)13～22 cmH2O,血壓67～92/35～52 mmHg,予去甲腎上腺素微量泵入維持血壓，泵速3～36 μg/(kg·min)。心臟彩超監測肺動脈壓60～81 mmHg。患者出現不同程度的肺淤血，SpO20.88～0.94，行纖支鏡檢查以了解吻合口情況、清理氣道水腫液，并加強利尿和CRRT，SpO2上升至0.98～1.00。因患者術前患糖尿病腎病，術后應用大劑量血管活性藥物維持血壓，腎臟低血流灌注導致腎臟功能損傷加重，需通過CRRT治療對患者進行精細化液體管理。患者入科后，給予呼吸機輔助呼吸，呼吸模式為持續雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，呼氣末正壓(PEEP)支持6～11 cmH2O，時間為167～173 h。給予抗感染、祛痰、護胃、白蛋白支持、利尿等一系列治療。2例患者病情好轉，在暫停各種血管活性藥物后，分別在術后第9、11天轉入肺移植病房繼續治療。

2 護理

2.1肺動脈高壓管理 肺動脈高壓是導致右心衰竭的重要因素，所以控制肺動脈血壓一直是治療右心衰竭的首選方法[3]。通過CT血管造影(CTA)技術對移植肺血管進行快速掃描，排除新發肺栓塞可能。最終確定本組2例患者因排斥反應引起肺動脈高壓，進而導致其發生右心衰竭。通過加強抗排斥治療，嚴格控制采血時間(服藥前5～10 min)，每天監測他克莫司血藥濃度，控制血藥濃度15～20 ng/mL，根據血藥濃度調節相應他克莫司用量。為了減少胃腸道影響因素，升高血藥濃度，嚴格把控服藥時間(分別為7:00和19:00)，服藥前后1 h禁食。去除引起肺動脈高壓的病因后，控制患者肺動脈壓35～47 mmHg。

2.2精細調控血流動力，維持相對低血容量狀態 維持液體負平衡是成功治療右心衰竭的重要手段[3]。對于肺移植術后早期患者，保持低血容量是肺移植術后容量管理最為重要的原則[1]。每班對有效循環容量進行評估。在液體管理中除統計出入量，還應有效利用漂浮導管、PICCO導管、深靜脈導管等途徑進行監測，以評估患者術后容量、外周阻力、血管外肺水含量指數等指標。本組2例患者右心衰竭發生在撤離ECMO輔助治療后第5～6天，此時，患者漂浮導管、PICCO導管均已拔除。主要通過CVP、血壓、尿量等指標評估患者容量狀態。對于肺移植術后患者，保持液體負平衡可減輕肺水腫和心臟負荷[4]。本組2例患者已出現右心衰竭，持續監測并維持CVP 10～14 cmH2O，待右心功能好轉后，維持CVP 6～10 cmH2O。靜脈輸入人血白蛋白10～20 g，每日2～3次，提高循環系統膠體滲透壓，促使組織間液回流；以25～30 mL/h的速度泵入，避免加重右心負荷。如患者心率加快超過10%，需減慢或暫停人血白蛋白泵入。每次白蛋白輸注后給予呋塞米10～20 mg利尿。密切觀察患者心率、血壓、尿量及血鉀濃度變化，若20～30 min后尿量逐漸增多，血壓逐漸下降，立即匯報值班醫生，微調去甲腎上腺素組液泵速，穩定患者血流動力學。

動態監測血壓水平，血壓過高則增加患者活動性出血的風險，血壓過低則容易因腎臟血流灌注不足引起腎衰竭，表現為少尿或無尿。護士通過綜合評估患者有效循環容量，采用滴定式護理調控患者血壓，維持血壓90～100/50～60 mmHg。隨著患者右心功能好轉，逐漸將目標血壓上調至110～130/60～80 mmHg。結合血管活性藥物、鎮靜藥及鎮痛藥的相互作用，如當鎮靜、鎮痛藥物泵速減慢時，前瞻性適當減慢升壓藥或加快降壓藥泵速，保證患者血流動力學穩定，反之亦然。

2.3持續腎臟替代治療加強液體管理 本組2例患者因術前為糖尿病腎病，術后并發急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)[5-6],AKI是肺移植術后常見并發癥[7-8]。2例患者右心衰竭期間，尿量少于0.5 mL/(kg·h)，甚至出現無尿。為實施精細化液體管理，本組2例患者需進行CRRT。有文獻顯示，AKI早期行CRRT治療可以顯著改善患者預后[9]。2例患者已成功撤離ECMO，經醫生評估，于患者另一則腹股溝留置血液透析管。進行持續腎臟替代治療時，以70～80 mL/min速度引血，在引血的同時，靜脈滴注血白蛋白10～20 g，以穩定患者血流動力學。引血完成后，待患者血流動力學穩定設置CRRT血流量180～200 mL/min，結合患者每小時入量設置超濾速度為50～120 mL/min，控制液體相對平衡，以清除過多水分，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。

2.4右心維護 在更換CRRT管路及透析器時，2例均應用雙機聯合一引一回換管技術維護右心功能，以穩定患者血流動力學。CRRT按透析器的種類不同，可每12小時或每24小時更換1次管路。在更換管道時，提前在另一臺CRRT機上預沖新管路，待新管路預沖完成，2臺CRRT機同時按暫停鍵，暫停血泵，夾閉并分離原管路動脈端(紅色)與血透管動脈端，并將動脈端(紅色)連接至3L生理鹽水袋，設置血泵轉速70 mL/min。將新管路動脈端(紅色)連接血透管動脈端，新管路靜脈端連接靜脈回路袋，設置血泵轉速30 mL/min。設置完成后，同時按開始鍵，同時回血和引血。按以上血泵轉速進行設置，待原管路回血完成的同時，新管路引血也剛好完成。夾閉并分離原管路靜脈端(藍色)與血透管靜脈端，分離新管路靜脈端(藍色)與回路袋，并繼續連接血透管靜脈端。做到回血與引血同時進行，避免或減少因體液突發增多而引起右心衰竭，減輕或避免肺淤血、肺水腫，預防或減少原發性移植物功能喪失[10]的發生。

2.5早期活動 多學科綜合干預肺康復鍛煉有助于改善患者肺功能，有效降低肺移植術后并發癥對患者造成的影響。在病情穩定的情況下，根據患者實際情況進行早期康復。通過評估患者下肢肌力情況，選擇相應的早期活動計劃。①下肢肌力0級時，治療師使用神經肌肉電刺激儀對局部組織進行電流刺激；②下肢肌力1～2級時，治療師除使用神經肌肉電刺激儀進行電流刺激外，協助患者行下肢被動運動，每次20～30 min，每天2～3次；③下肢肌力2～3級時，治療師指導患者行下肢主動運動，如踝泵運動，每次20～30 min，每天2～3次；④下肢肌力3～4級時，治療師可從下肢蹬腿運動，過渡到在床上踩腳踏車；⑤下肢肌力4級時，治療師可在2名護士協助下，讓患者床邊站立。本組2例患者因長時間CRRT治療無法屈曲髖關節，因此無法完成下肢蹬腿運動及踩腳踏車，故下肢主動鍛煉時間相應延長。隨著患者右心功能逐漸好轉，每天10:00～14:00暫停床邊CRRT治療，完成下肢蹬腿運動或床邊站立。2例患者在轉出ICU前，能在康復治療師協助下于床上主動踩腳踏車。

3 小結

肺移植術后成功撤離ECMO后，心臟失去ECMO的輔助作用，容量負荷加重，容易誘發右心衰竭，對此，分析排查引起肺動脈高壓的原因，去除病因；通過滴定式調控血流動力學維持相對低血容量狀態，降低容量負荷；采用雙機聯合一引一回換管技術是維護右心功能的重要手段。前瞻性評估有利于適用性護理方案的制訂，精細的護理方案為提高肺移植患者存活率提供了保障。