國醫大師許潤三論治崩漏經驗

鄭志博，王 清，李 影，陳 潔，祝 潔

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 藥物臨床試驗研究中心，北京 100029）

崩漏是婦科常見疑難急重病癥，以經血非時暴下不止或淋漓不盡為特點，是月經周期、經期及經量嚴重紊亂的月經病，相當于現代醫學排卵障礙性異常子宮出血[1]。許潤三教授認為崩漏的基本病機為腎虛、 肝腎調節功能失調，以致沖任二脈不能制約經血。由于其臨床以子宮不規則出血為主要表現，故出血期當急則治其標，以止血為要，血止后當緩則治其本，以調補肝腎、調整卵巢功能、恢復排卵為主要目的。 筆者跟隨許老侍診學習，收集整理其近一年門診的崩漏患者26 例，年齡15~49 歲，療效顯著，現將許教授治療崩漏的經驗總結如下。

1 出血之時——急則塞流以止血

崩漏出血期，一般以氣虛、血熱、血瘀辨證論治。

1.1 氣虛型

氣虛型患者出血期多見：經血非時暴下不止，量多如注，或經血淋漓不盡，點滴而下，血色淡，質清稀，伴神疲乏力、面色不榮、頭暈、腰酸等癥，舌淡、苔薄白或少苔、脈細。許潤三教授認為崩漏下血之時，不論夾熱、夾瘀，總以沖任不固、氣不攝血為主要病機，出血期間，急則治其標，應當重在補氣攝血、固沖止血，兼顧其熱或瘀。方用加味當歸補血湯：生黃芪50g、當歸25g、三七粉3g、桑葉30g、山萸肉15g、生白術30g、枳殼15g。

1.2 血熱型

歷來中醫描述血熱的典型癥狀為血色鮮紅、 面赤口干、尿黃便干、舌紅等，但實際上在婦科臨床，血熱型崩漏患者很難見到上述癥狀， 因出血量大或經血淋漓日久，就診時常表現一派頭暈乏力、面白、舌淡的貧血之象，此時若不詳加辨證， 易將一部分陰虛血熱證患者誤辨為氣虛證。臨床體會，出血期的辨證應以脈象為主[2]，尤其是脈力和脈形，而癥狀和舌象僅作為參考。一般脈細數有力或細滑者，屬血熱證；脈數而無力或沉細者屬氣虛證。 血熱者以犀角地黃湯加減：水牛角粉50g、生地30g、白芍30g、丹皮10g、茜草10g、烏賊骨30g、藕節炭30g。

1.3 血瘀型

若小量出血久治不愈者， 或內膜較厚接近行經者，應考慮血瘀證。 許教授認為血瘀型崩漏主要與瘀阻沖任、舊血不去、新血不得歸經有關。 《千金翼方》云，“瘀血占據血室，而致血不歸經。”治以活血化瘀、止血調經，方用加參生化湯加減，以達祛瘀生新之效：黨參30g、當歸30g、川芎20g、桃仁10g、生甘草10g、炮姜10g、生白術30g、枳殼15g、益母草20g、三七粉3g。

2 血止之后——緩則澄源以固本

許潤三教授認為崩漏雖然病因復雜、病機多變，但最終表現均為沖任不固，“經水出諸腎”，總以腎為根本，本病止血僅是第一步，必須進一步調整月經周期，使卵巢功能恢復正常，才能預防崩漏再次發生。故血止之后，許教授強調補腎養血、調理沖任，以達固本澄源，預防復發之效。 方用自擬調沖方加減：柴胡10g、當歸10g、白芍10g、山萸肉10g、紫河車10g、鹿茸片3g、菟絲子30g、川斷30g、西紅花2g、香附10g、益母草20g。

此外， 許潤三教授在治療崩漏過程中特別指出2 點：（1）現今醫家見崩漏出血不止，動輒用血余炭、地榆炭、生地炭、藕節炭等多種收斂止血類藥物，他并不贊成這樣的做法。 一方面出血期固然以止血為主，但止血的要妙在于辨證精準，應在辨證論治的基礎上稍加1~2 味炭類藥物即可。 有時若患者辨證為血瘀證，不僅不需加用炭類藥物固澀止血，反而還應加用桃仁、紅花、丹參、土鱉蟲等藥促進子宮出血順勢而下，使子宮內膜充分脫落，從而達到活血化瘀、祛瘀生新之功。（2）許教授認為炭類藥物有保護胃腸黏膜之功效，用于消化道出血效果較好，用于子宮出血不免療效欠佳，且辨證不準恐有閉門留瘀之嫌。 另外崩漏病因復雜、病程纏綿、血止后容易復發，血止之后仍需特別重視澄源固本，調理善后，需要患者繼續配合，堅持服藥3~6個月，可以更好地恢復卵巢功能，建立較為規律的月經周期。 若久治不愈者，尚需及時診刮以明確病情。

3 驗案舉隅

患者女性，44 歲，2019年2月1日初診。主訴：月經紊亂3年，陰道不規則出血半月。 患者既往月經規律，3年前無明顯誘因開始出現月經紊亂，經期延長，量時多時少，數日不止。曾行宮腔鏡下診刮術（未見病理，具體不詳）。術后仍月經淋漓不盡。 末次月經2019年1月18日， 量中，色暗，無痛經，持續至今半月未止。刻下癥見：出血仍較多，色暗紅，不伴明顯腰酸、腹痛，面色萎黃，疲倦乏力，納眠可，舌淡黯，苔薄白，脈細。 中醫診斷：崩漏，證屬氣虛失攝、沖任不固，治以補氣攝血、固攝沖任，予加味當歸補血湯加減。處方： 生黃芪60g、當歸25g、三七粉3g、桑葉30g、山萸肉15g、水牛角粉50g。 7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2019年2月22日二診：患者訴初診服藥后陰道出血止，2019年2月13日行 “胸腔鏡下肺部腫物剔除術”，術后當晚再次陰道出血， 量較多，2月16日起自行服用原方，出血量初見減少，至今日又增多、色暗、無血塊，現氣短、乏力、腰酸、納可、眠一般、大便不順暢（日一行）、舌淡黯、苔薄白、脈沉細略滑。 因服用原方出血量不見減少，反有漸多之勢，脈象雖沉細但滑而有力，故考慮現階段為血熱妄行證，應以清熱涼血、固經止血為要，更方以犀角地黃湯加減，處方：水牛角粉50g、生地30g、白芍30g、丹皮10g、金銀花30g、藕節炭30g、荊芥炭10g。 7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2019年3月1日三診： 訴服上方2 付后， 陰道出血止。 現仍乏力、氣短，晨起腰酸、納可、眠差、舌淡紅、苔薄白、脈細。現階段出血已止，應注重固本善后，調理恢復，治以補益肝腎、調經治本，處方：柴胡10g、當歸10g、白芍10g、山萸肉10g、紫河車10g、鹿茸片3g、沙苑子30g、川斷30g、西紅花2g、香附10g、益母草20g。 14 付，水煎服，每日1 劑，早晚分服。 2個月后電話隨訪，患者訴未再出現異常出血。

按語：患者首診時陰道出血淋漓不盡半月，血量較多，面色無華，脈細，一派氣虛失攝、沖任不固之象。 有形之血不能速生，無形之氣所當急固，予加味當歸補血湯補氣固沖攝血為主，輔以水牛角粉清血中之熱、涼血止血，山萸肉味酸而澀、補益肝腎，又兼收斂固澀，共奏塞流之效。 二診時考慮患者出血日久，耗傷陰津，陰虛火旺，迫血妄行，脈沉細略滑，為血熱之征象，治以養陰清熱、涼血止血，更方為犀角地黃湯，輔以藕節炭、荊芥炭收斂止血，慮其出血時間較長，加用金銀花清熱解毒，預防感染。 三診時，患者陰道出血止，繼以調整月經周期、恢復排卵為主，治宜滋補肝腎、調經固本。 方中柴胡、當歸、白芍疏肝理氣、養血和血，紫河車、鹿茸片血肉有情之品，補腎陽、益精血，調節卵巢功能，更輔以山萸肉、沙苑子、川續斷滋補肝腎、益精養血，益母草、西紅花活血調經、祛瘀生新，全方共奏補肝腎、調沖任、固本澄源之佳效。