針刀松解樞椎橫突的局部解剖學研究

賈 雁，邱祖云，孫小潔，周俏吟，申毅鋒，谷培良，李石良，張衛光

（1.北京中醫藥大學 臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院 針灸科，北京 100029；3.北京大學基礎醫學院 人體解剖教研室，北京 100191）

圖1A 示胸鎖乳突肌和頭夾肌均被染色，頸夾肌無染色，代表針尖未穿過頸夾肌。圖1B 示頭最長肌和頭半棘肌前緣均被染色。圖1C 染色最深處（箭頭）為樞椎橫突尖。（注：1.胸鎖乳突肌；2.頸夾肌；3.頭夾肌；4.肩胛提肌；5.頭半棘肌；6.頭最長肌）

頸源性頭痛是指由頸椎或頸部軟組織的器質性或功能性病損所引起的以慢性、 單側頭部疼痛為主要表現的一組綜合征， 目前臨床常用治療方法包括藥物、神經阻滯、手術等[1]。近年來隨著針刀技術的發展， 針刀松解樞椎橫突也成為治療頸源性頭痛的一種重要方式。 目前針刀進針點的選擇與C2 橫突阻滯術相同， 均采用傳統的體表標志定位法，但是由于樞椎橫突周圍存在重要結構（如椎動脈）， 針刀在橫突處切割軟組織具有更高風險，限制臨床廣泛應用，而關于此操作的解剖研究卻較少。 本研究對針刀松解樞椎橫突的進針路徑進行分析，從而為臨床應用提供解剖學參考。

1 材料和方法

1.1 材料

經10%福爾馬林固定的成人尸體標本11具，其中男8 具、女3 具，標本來源于北京大學基礎醫學院遺體捐獻中心。 解剖器械一套，5ml 注射器，一次性水針刀（漢卿牌，0.9×45mm），藍黑墨水，電子游標卡尺（德國美耐特，精確度0.02mm），記號筆。

1.2 試驗方法

尸體標本仰臥位，頸部輔以頭架，取乳突垂直線下1～2cm（約1.5cm）、與下頜角水平處[2]為進針點并用記號筆標記， 用5ml 注射器抽取少量藍黑墨水，與水針刀相接，垂直進針，感覺抵達骨面后，用記號筆在針身與皮膚相交處進行標記， 注射少量墨水，在骨面及其上、下緣及外側緣切割3 次[3]，緩慢退針，逐層注射少量墨水，拔出針刀后，用電子游標卡尺測量進針深度， 同一位置重復測量3次，取其平均值。 翻動標本于側臥位，對其側頸部進行逐層解剖，保證組織完整性，記錄墨水染色的結構名稱，觀察樞椎橫突尖是否被藍黑墨水染色，記錄針刀落點位置。若未準確刺中樞椎橫突，將組織逐層覆蓋恢復原樣，重新穿刺進行測量，保證所測得的數據是橫突尖至體表的垂直深度。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。 計算平均值結果以±s 表示， 左右兩側測量值采用獨立樣本t 檢驗進行比較。

2 結果

2.1 測量結果

受標本體位及完整性所限，共獲得17 側有效數據， 進針的最大深度為32.70mm， 最小深度為19.07mm，平均深度為（27.53±4.27）mm。 其中5 側深度＞30mm，7 側25～30mm，4 側20～25mm，1 側＜20mm。 其中男14 側、 女3 側； 男性平均深度為（26.72±4.19）mm， 女性平均深度為 （31.33±2.28）mm。 對完整進行雙側解剖的6 具標本數據進行統計學分析， 結果顯示左右兩側無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 針刺準確性

共有12 側（70.59%）一次性穿刺成功，樞椎橫突尖被藍黑墨水染色。 5 側（29.41%）進行了第二次穿刺測量， 有1 側樞椎橫突前骨面被染色，2側樞椎和第三頸椎橫突間被染色，1 側樞椎下關節突外側被染色，1 側樞椎椎弓板被染色。 未發現血管、脊髓、氣管染色。

2.3 進針入路

在頸前正中線做一切口，上方沿下頜體下緣、乳突切至上項線， 下方沿頸根部切至第七頸椎棘突：（1）將皮膚剝離翻向后側，顯露胸鎖乳突肌，胸鎖乳突肌存在染色；（2）翻開胸鎖乳突肌，其下為頭夾肌和頸夾肌，肩胛提肌在頸夾肌之下，頭夾肌存在染色；（3）沿乳突下緣做一切口，向下翻開頭夾肌和頸夾肌，顯露頭最長肌和頭半棘肌，肩胛提肌在頭最長肌外側， 頭最長肌中間和頭半棘肌前緣被染色；（4）沿乳突下緣做切口，翻開頭半棘肌和頭最長肌，顯露樞椎橫突尖及其上、下緣附著軟組織被染色，肩胛提肌附著于橫突。

在所獲得的17 側數據中，有5 側標本是從胸鎖乳突肌后緣進針的，并未經過該肌，因此，針刀的穿刺路徑由外到內為（圖1，見封三）：皮膚、淺筋膜、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭最長肌、頭半棘肌前緣、橫突尖；或皮膚、淺筋膜、頭夾肌、頭最長肌、頭半棘肌前緣、橫突尖。

3 討論

引起頸源性頭痛的原因復雜多樣， 已經證實的主要發病機制之一是與C1-C3 高位頸神經病變有關[1]。 研究結果可以看出，針刀松解樞椎橫突治療頸源性頭痛正是基于此處肌肉的解剖結構特點。 樞椎橫突上附著包括橫突間肌、頸夾肌、頸最長肌、肩胛提肌、中斜角肌等頸深肌群，在其外側覆蓋的頭夾肌、 頭半棘肌深面， 有穿行的枕大神經、第3 頸神經后支[4]，C1-C3 神經后支發出多個交通支形成的Cruveilhier 后頸叢也分布在此處的軟組織中[5]。而寰樞關節在頭部運動中承載大部分的功能[6]，因此極易耗損。 由于頭頸部長期姿勢不良、運動失宜等原因，附著于樞椎橫突的多個肌腱發生痙攣或無菌性炎癥， 刺激走行于此處的頸神經后支及其分支，故而引起頭痛[7]。 有學者研究認為[3]，C2、C3 神經后支經樞椎橫突上下方穿出后，有筋膜組織將其固定在樞椎橫突背面， 以便于在此處反向上方走行。 另外，有研究提出，當中斜角肌痙攣時，可造成頸神經后支的卡壓[8]。因此，針刀松解橫突表面的肌腱和筋膜， 能緩解軟組織的粘連、攣縮，幫助頸椎恢復正常的生理結構[9]，還能解除頸神經后支及其分支在穿行過程中受到的卡壓，從而緩解疼痛[10]。

由于固定標本的活動性較差， 部分標本在進針時未能避開胸鎖乳突肌， 但臨床操作通常選胸鎖乳突肌后緣進針，本次試驗中，進針的平均深度（27.53±4.27）mm， 這對臨床操作有重要的提示作用，在進行治療前應評估安全深度，用手指固定進針點，避免盲目探尋、刺入過深。

本試驗結果顯示， 傳統依靠乳突和下頜角體表定位的方法對樞椎橫突的定位準確性較高，在首次進針失敗的5 側標本均感覺抵達骨面， 但逐層打開標本軟組織后， 發現其中1 側染色區在樞椎橫突前部， 此處若繼續深刺則可能傷及迷走神經和氣管， 還有1 側染色區在距離椎動脈較近的椎板上，因此盲刺時即使觸碰到骨面，也并不一定穿刺成功，如果在這些位置進行針刀松解，很可能會損傷重要血管或神經，造成出血、血腫等不良反應。 由此可以看出，為了提高操作安全性，針刀技術非常有必要實現可視化。

本次試驗存在不足：（1）樣本量較小；（2）試驗方法有待改進，墨水注射量控制不佳，染色面積大小不等，也影響對進針路徑的準確判斷。 （3）與正常人體不同， 固定標本的皮膚彈性較差， 不易觸診，在正常人體上，尤其是體型偏瘦者，通常能夠在乳突下觸摸到明顯的骨性結構， 這對于提高進針準確性很有幫助。 對于針刀松解樞椎橫突治療頸源性頭痛的原理及有效性仍需要通過對照試驗進行下一步研究。

為提高穿刺的精確度， 術前應合理評估進針位點和穿刺路徑，避免損傷血管和神經，必要時結合頸椎正側位片、CT 三維重建評估進針位點，同時大力發展操作可視化， 超聲引導下針刀治療技術日趨完善和成熟，適合臨床推廣。