失效模式與效應分析在改善住院口服用藥管理中的應用

□ 蔡志琴 CAI Zhi-qin 周福永 ZHOU Fu-yong 馬愛民 MA Ai-min

失效模式與效應分析(FMEA)是在產品出售給顧客之前，用于識別并消除系統設計過程或服務中已知和潛在的失效錯誤的一項工程技術，確定他們的優先等級，并對其中的薄弱環節和關鍵項目采取改進措施的系統分析工具。在醫療行業，美國醫療機構聯合評審委員會(JCAHO)要求每家評審合格的醫院將FMEA 作為質量改進推薦工具[1]，進行風險前瞻性評估。因此，將FMEA 作為醫療安全評估手段，將事后行為的醫療安全管理模式轉變為事前行為的風險控制機制，有利于醫療風險的防范，從而提高醫療水平。

發現問題

我院住院口服用藥自引入口服藥分包機以來，分包錯誤率達0.61%，已明顯超過機器安全性能0.2%范圍，其口服給藥錯誤率達0.03%。

解決方法

1.組成項目團隊。為降低給藥風險，我院成立了由醫生、護士、藥師、工程師組成的項目組。項目組接受FMEA 的系統培訓，運用FMEA 分析步驟，對口服用藥流程中關鍵的環節進行風險評估，討論持續改進方案。

2.創建流程圖。將操作步驟按照流程圖的形式逐一展開，通過項目組成員討論，制定口服給藥操作流程，包括：開具醫囑、審核醫囑、包藥機打包、藥師核對、護士復核、給藥過程6個流程。

3.執行口服給藥差錯分析。項目組成員借鑒標桿法，對2011 年至2016 年醫院口服藥物給藥負性事件進行回顧，對當事科室醫生、護士、藥師進行訪談，結合工作經驗，利用“頭腦風暴法”將口服給藥的6 個流程進行分析，分析哪個流程容易出錯，從中找出潛在的失效模式、失效影響及失效起因/機理?！?br>