聯合病理學開展局部解剖學實驗的思考

徐克國，李東祿，田金玉

（甘肅醫學院，甘肅 平涼 744000）

局部解剖學和病理學是臨床醫學專業兩門重要的基礎課，它們既有聯系又有區別。聯合病理學開展局部解剖學實驗教學源于一次偶然的機會，學校教學督導小組在督導局部解剖學實驗教學時，恰好所授內容為腹腔，在學生打開腹腔后發現該男尸的肝是一個病理性器官，督導組組長是病理學教師，強烈要求將肝取下送病理教研室做進一步研究。

1 肝的解剖和觀察

1.1 肝的位置

正常肝的上界與膈穹隆一致，即右鎖骨中線與第5肋相交，前正中線與劍胸結合線的交點，左鎖骨中線與第5肋間隙相交。肝的下界與肝前緣一致，右側與右肋弓一致，中部劍突下3 cm，左側被肋弓掩蓋[1]。本例肝的上界在右鎖骨中線達到第3肋間隙，前正中線與左鎖骨中線位置基本正常，下界位于右肋弓下6 cm，劍突下5 cm，左側肋弓下2 cm。由于本例肝的位置與正常出入較為明顯，故初步推斷為病理性肝腫大。

1.2 肝的摘取

在肝的摘取過程中，在帶教教師指導下，由助手負責托舉、移動，主刀學生分三步完成肝的切除。首先，從肝的膈面依次切斷鐮狀韌帶，肝左右冠狀韌帶和左右三角韌帶；其次從肝的臟面距第一肝門1 cm處依次切斷肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶；最后，從肝的后面切斷下腔靜脈。在分步切除時遵循先觀察、再探查、后切除的原則，確保每位學生都能看到和學到需要掌握的知識。

1.3 肝的形態

正常肝呈紅褐色，質地柔軟。成人的肝重量相當于體重的2%。據統計，我國成人男性肝的重量為1 230～1 450 g，最重可達 2 000 g，長、寬、厚約為 25.8 cm、15.2 cm、5.8 cm[1]。張健飛[2]經過AutoCAD軟件測量，肝臟總體積平均值為1 138.15 cm3。本例肝臟重量為3 260 g，用水測法測得體積為2 953.27 cm3，上下徑為24 cm，左右徑為23 cm，呈灰綠色，肉眼可見表面有大小不等的結節狀突起，大部分質地較硬，肝右葉上部明顯隆起，且質地較軟。用游標卡尺測量肝門靜脈直徑為18 mm，管腔內殘留有大量黃白色顆粒。肝的左葉和方葉較小，右葉和尾狀葉較大，在摘除時誤將尾狀葉認為肝后部的腫塊。

2 肝的病理切片的制作和觀察

2.1 切片的制作[3]

取肝不同部位1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm深部組織塊，先用流水沖洗2～3天，再用0.01 MPBS（pH7.2）溶液浸泡 1周，常規脫水，石蠟包埋，切片厚度為2～4 μm。在染色過程中需先用堿性溶劑浸泡；然后用HE染色，自來水沖洗；用1%鹽酸乙醇分化，再用自來水沖洗；再用飽和碳酸鋰藍化，自來水沖洗；最后用常規梯度乙醇脫水、透明、封片。由于是陳舊性固定標本，因此在切片制作各環節中流水沖洗時間較新鮮病理切片制作時間長，以盡可能減少甲醛的殘留。

2.2 切片的觀察

病理切片鏡下觀察發現肝小葉邊界混亂、結構破壞較為明顯，中央靜脈移位，肝細胞增生結節，結締組織增生，肝內淤血，并有假小葉和纖維隔等病理現象。同時，病理組教師對肝右葉上方隆起且質地較軟的部位鏡下觀察后，認為是肝內出血壞死組織。

2.3 觀察結論

經過病理組教師講解，學生認真觀察，并與標準肝臟疾病病理切片進行比對，教師和學生反復討論一致認為本例肝臟外觀形態改變是由肝硬化合并原發性肝癌造成的。

3 討論

本例肝臟外形有體積大、門靜脈寬，以及質地硬、表面結節、尾狀葉大等特點。路福興[4]測得正常肝臟總體積為：（1 275.70±329.58）cm3，肝硬化患者肝臟總體積為：（867.29±233.64）cm3。本例肝臟病理觀察為肝硬化合并原發性肝癌，體積較正常肝體積大、質量較重。通常認為肝硬化晚期肝的體積和質量均會變小，而本例尸體雖在肝內有肝硬化病理表現，但也伴有原發性肝癌，可能與癌細胞增長迅速，使肝的體積和質量快速增加。除以上原因外還可能與陳舊標本肝內有淤血，使測得肝體積值有一定誤差[5]。也有可能與其他肝臟為離體肝臟，在測量前由于血竇中的血液流失，與活體所測肝臟體積相比，將有不同程度的縮小（約為5%～20%），體積值較小有關[6]。正常肝的尾狀葉所占的體積最小，僅為3%左右[4]，而此例尾狀葉較大，目測至少占肝體積的5%，可能與肝內組織和纖維異常增生有關。門靜脈內徑增大，是門脈高壓所形成；局限性肝膿腫可能與肝內淤血繼發細菌感染或膽管阻塞等因素有關。

4 思考

局部解剖學是一門橋梁課程，與斷層解剖、影像解剖、外科、口腔等學科聯系緊密，因此，梁柯等[7]對外科手術切口與局部解剖學進行整合，劉洪濤[8]對將局解與斷層、影像解剖學整合后實驗教學效果進行了探討，這些創新均為局部解剖學教學提供了參考。同時局部解剖學也是一門基礎課程，它與系統解剖學、病理學有著千絲萬縷的聯系。

本次與病理學聯合開展局部解剖學實驗課，以器官教學法為核心，以問題導向教學法為主線，一方面通過對異常肝臟的大體位置、形態、毗鄰關系的觀察，全面了解了肝的局解知識要點，同時通過病理切片制作和組織觀察，學生掌握了肝硬化和肝癌的病理組織特點；另一方面在發現肝的形態異常的前提下，學生產生疑問，帶著問題進行觀察、學習、討論，一步步抽絲剝繭到最后證實為肝硬化合并原發性肝癌。整個過程學生興趣濃厚、全面參與、積極思考、主動學習、激烈討論，取得了良好的教學效果。

總之，通過本次實驗，學生的學習興趣、科研意識、科研能力、邏輯分析能力、語言組織和敘述能力、動手操作能力均有所提升，尤其是學生的團結協作能力得到極大的鍛煉。局部解剖學中，變異標本較為常見，畸形器官及病理器官也常有發現，因此授課教師要加以重視，如能借此機會，稍加利用，積極聯合病理學開展類似實驗課，學生將會獲得最大收益，也可促進醫學院校病理標本收集工作的開展。這也是推動教學改革、提升課堂教學質量，體現課堂教學以學生為主體、教師為主導教育理念的一種嘗試。