聯(lián)合病理學開展局部解剖學實驗的思考

徐克國，李東祿，田金玉

（甘肅醫(yī)學院，甘肅 平?jīng)?744000）

局部解剖學和病理學是臨床醫(yī)學專業(yè)兩門重要的基礎課，它們既有聯(lián)系又有區(qū)別。聯(lián)合病理學開展局部解剖學實驗教學源于一次偶然的機會，學校教學督導小組在督導局部解剖學實驗教學時，恰好所授內容為腹腔，在學生打開腹腔后發(fā)現(xiàn)該男尸的肝是一個病理性器官，督導組組長是病理學教師，強烈要求將肝取下送病理教研室做進一步研究。

1 肝的解剖和觀察

1.1 肝的位置

正常肝的上界與膈穹隆一致，即右鎖骨中線與第5肋相交，前正中線與劍胸結合線的交點，左鎖骨中線與第5肋間隙相交。肝的下界與肝前緣一致，右側與右肋弓一致，中部劍突下3 cm，左側被肋弓掩蓋[1]。本例肝的上界在右鎖骨中線達到第3肋間隙，前正中線與左鎖骨中線位置基本正常，下界位于右肋弓下6 cm，劍突下5 cm，左側肋弓下2 cm。由于本例肝的位置與正常出入較為明顯，故初步推斷為病理性肝腫大。

1.2 肝的摘取

在肝的摘取過程中，在帶教教師指導下，由助手負責托舉、移動，主刀學生分三步完成肝的切除。首先，從肝的膈面依次切斷鐮狀韌帶，肝左右冠狀韌帶和左右三角韌帶；其次從肝的臟面距第一肝門1 cm處依次切斷肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶；最后，從肝的后面切斷下腔靜脈。在分步切除時遵循先觀察、再探查、后切除的原則，確保每位學生都能看到和學到需要掌握的知識。

1.3 肝的形態(tài)

正常肝呈紅褐色，質地柔軟。成人的肝重量相當于體重的2%。據(jù)統(tǒng)計，我國成人男性肝的重量為1 230～1 450 g，最重可達 2 000 g，長、寬、厚約為 25.8 cm、15.2 cm、5.8 cm[1]。張健飛[2]經(jīng)過AutoCAD軟件測量，肝臟總體積平均值為1 138.15 cm3。本例肝臟重量為3 260 g，用水測法測得體積為2 953.27 cm3，上下徑為24 cm，左右徑為23 cm，呈灰綠色，肉眼可見表面有大小不等的結節(jié)狀突起，大部分質地較硬，肝右葉上部明顯隆起，且質地較軟。用游標卡尺測量肝門靜脈直徑為18 mm，管腔內殘留有大量黃白色顆粒。肝的左葉和方葉較小，右葉和尾狀葉較大，在摘除時誤將尾狀葉認為肝后部的腫塊。

2 肝的病理切片的制作和觀察

2.1 切片的制作[3]

取肝不同部位1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm深部組織塊，先用流水沖洗2～3天，再用0.01 MPBS（pH7.2）溶液浸泡 1周，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片厚度為2～4 μm。在染色過程中需先用堿性溶劑浸泡；然后用HE染色，自來水沖洗；用1%鹽酸乙醇分化，再用自來水沖洗；再用飽和碳酸鋰藍化，自來水沖洗；最后用常規(guī)梯度乙醇脫水、透明、封片。由于是陳舊性固定標本，因此在切片制作各環(huán)節(jié)中流水沖洗時間較新鮮病理切片制作時間長，以盡可能減少甲醛的殘留。

2.2 切片的觀察

病理切片鏡下觀察發(fā)現(xiàn)肝小葉邊界混亂、結構破壞較為明顯，中央靜脈移位，肝細胞增生結節(jié)，結締組織增生，肝內淤血，并有假小葉和纖維隔等病理現(xiàn)象。同時，病理組教師對肝右葉上方隆起且質地較軟的部位鏡下觀察后，認為是肝內出血壞死組織。

2.3 觀察結論

經(jīng)過病理組教師講解，學生認真觀察，并與標準肝臟疾病病理切片進行比對，教師和學生反復討論一致認為本例肝臟外觀形態(tài)改變是由肝硬化合并原發(fā)性肝癌造成的。

3 討論

本例肝臟外形有體積大、門靜脈寬，以及質地硬、表面結節(jié)、尾狀葉大等特點。路福興[4]測得正常肝臟總體積為：（1 275.70±329.58）cm3，肝硬化患者肝臟總體積為：（867.29±233.64）cm3。本例肝臟病理觀察為肝硬化合并原發(fā)性肝癌，體積較正常肝體積大、質量較重。通常認為肝硬化晚期肝的體積和質量均會變小，而本例尸體雖在肝內有肝硬化病理表現(xiàn)，但也伴有原發(fā)性肝癌，可能與癌細胞增長迅速，使肝的體積和質量快速增加。除以上原因外還可能與陳舊標本肝內有淤血，使測得肝體積值有一定誤差[5]。也有可能與其他肝臟為離體肝臟，在測量前由于血竇中的血液流失，與活體所測肝臟體積相比，將有不同程度的縮小（約為5%～20%），體積值較小有關[6]。正常肝的尾狀葉所占的體積最小，僅為3%左右[4]，而此例尾狀葉較大，目測至少占肝體積的5%，可能與肝內組織和纖維異常增生有關。門靜脈內徑增大，是門脈高壓所形成；局限性肝膿腫可能與肝內淤血繼發(fā)細菌感染或膽管阻塞等因素有關。

4 思考

局部解剖學是一門橋梁課程，與斷層解剖、影像解剖、外科、口腔等學科聯(lián)系緊密，因此，梁柯等[7]對外科手術切口與局部解剖學進行整合，劉洪濤[8]對將局解與斷層、影像解剖學整合后實驗教學效果進行了探討，這些創(chuàng)新均為局部解剖學教學提供了參考。同時局部解剖學也是一門基礎課程，它與系統(tǒng)解剖學、病理學有著千絲萬縷的聯(lián)系。

本次與病理學聯(lián)合開展局部解剖學實驗課，以器官教學法為核心，以問題導向教學法為主線，一方面通過對異常肝臟的大體位置、形態(tài)、毗鄰關系的觀察，全面了解了肝的局解知識要點，同時通過病理切片制作和組織觀察，學生掌握了肝硬化和肝癌的病理組織特點；另一方面在發(fā)現(xiàn)肝的形態(tài)異常的前提下，學生產(chǎn)生疑問，帶著問題進行觀察、學習、討論，一步步抽絲剝繭到最后證實為肝硬化合并原發(fā)性肝癌。整個過程學生興趣濃厚、全面參與、積極思考、主動學習、激烈討論，取得了良好的教學效果。

總之，通過本次實驗，學生的學習興趣、科研意識、科研能力、邏輯分析能力、語言組織和敘述能力、動手操作能力均有所提升，尤其是學生的團結協(xié)作能力得到極大的鍛煉。局部解剖學中，變異標本較為常見，畸形器官及病理器官也常有發(fā)現(xiàn)，因此授課教師要加以重視，如能借此機會，稍加利用，積極聯(lián)合病理學開展類似實驗課，學生將會獲得最大收益，也可促進醫(yī)學院校病理標本收集工作的開展。這也是推動教學改革、提升課堂教學質量，體現(xiàn)課堂教學以學生為主體、教師為主導教育理念的一種嘗試。