從醫聯體到康聯體防控慢性病策略的變化
——以上海市閔行區為例

韓曉潔，馬智聰，裴劍鋒，喬麗樺，陳巧琴，孫蒞瑩，錢慶慶，洪洋，呂飛舟,4

1. 復旦大學社區健康研究中心(籌)，上海 200240； 2. 復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240； 3. 復旦大學公共衛生學院，上海 200032； 4. 復旦大學附屬華山醫院，上海 200040

沒有全民健康，就沒有全面小康。黨的十八大以來，我國健康事業在黨和政府的關注扶持下取得了長足進展。中共中央、國務院在印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出，“共建共享、全民健康”是建設健康中國的戰略主題，其核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創新為動力，把健康融入所有政策，推動人人參與、人人盡力、人人享有，落實預防為主，實現全民健康[1]。由此，我國健康管理體系建設迎來了新的發展機遇。為適應社會發展和需求，復旦大學附屬上海市第五人民醫院(以下簡稱“市五醫院”)在不斷鞏固區域醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)的基礎上，嘗試建立以預防疾病，控制慢性疾病如慢性呼吸道感染、慢性肝病、糖尿病等，加強健康教育為目的的社區健康聯合體(以下簡稱“康聯體”)。

1 康聯體創立的背景

為促進更高水平的全民健康，完善醫療資源的配置與分布，切實惠及群眾健康，自2016年4月起，閔行區從全局和戰略上積極響應國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[2]，不斷優化醫療配置，積極推進分級診療建設。近年來，閔行區以醫教研協同型健康服務體系為依托，先后成立了“華山-五院-閔行”、“復旦-中山-閔行”、“仁濟-浦江”、“龍華-閔行”等八大醫聯體。其中，市五醫院作為閔行區的區域醫療中心，擔負著將優質醫療資源向社區滲透的重任，院內各學科全面提升與醫聯體的推廣密不可分。市五醫院借助復旦大學醫學學科人才和科研優勢，充分利用醫聯體平臺優勢資源，通過整合雙方資源，不斷推進大學科建設，增強核心競爭力，在醫療服務、學科建設、教學規培、醫學科研等方面與復旦大學附屬華山醫院等三級甲等醫院深入融合，實現了醫技質量和服務水平的全面提升，確保輻射區域居民獲得 “以健康為中心”的均等化、同質化、一體化衛生保健服務。

然而，在取得進步和成績的同時，醫聯體內仍存在資源分配失衡、醫患互信程度差、全科人才緊缺、地位不平等問題，其推廣過程中出現的問題亦是我國當前衛生與健康問題的投射。工業化、城市化的迅速推進，以及多重疾病包括日益增多的慢性疾病、慢性感染及健康影響因素的交叉并行，對我國的衛生事業提出了新的挑戰。近年來，我國人口老齡化進程日益加劇，呈現出期望壽命延長、老齡人口增長速度快及老齡化進程超前于社會發展的態勢。2016年，我國65歲及以上人口已達 10.8%，超過 1.5 億。早在2010年，上海市人口的預期壽命已達 80.26 歲，位居全國第一[3]。

我國慢性病的發展趨勢不容樂觀，對人口健康的危害不斷加重。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》指出，隨著我國社會經濟的迅速發展，居民生活質量的不斷提高，城市化、工業化、老齡化等進程不斷推進，以糖尿病、心腦血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統疾病、慢性肝病等為代表的慢性非傳染性疾病的患病率逐年上升，已成為威脅我國居民健康的“頭號公敵”[4]。2013年國家衛生服務調查顯示，我國15歲及以上居民慢性病患病率為 33.07%(按例數計算)，比2008年上升 13.08 個百分點，增長65%。其中高血壓、糖尿病2周患病率分別高達 9.89% 和 2.65%[5]。慢性病患病率的上升給我國帶來了沉重的經濟負擔。2013年全球疾病負擔調查顯示，我國77%的疾病負擔來自慢性病[6]；2012年國家衛生和計劃生育委員會報告顯示，慢性病導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%左右[7]。然而，我國支持慢性病預防的政策環境還有待完善，不同層級的衛生機構缺乏協調，居民對慢性病的認識水平尚未提高。國務院頒布的《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》[8]針對我國慢性病高發態勢提出了切實可行的應對策略。該規劃指出，應加強行為和環境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發現，推動由疾病治療向健康管理轉變；加強醫防協同，堅持中西醫并重，為居民提供公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務；有效的社區健康服務管理可以明確助力于“預防為主”的醫療管理戰略，促進全科醫師將所服務社區內人群的健康狀況全部納入健康管理體系，將篩查、送藥、防病、治病等一系列舉措同社區群眾的慢性病健康教育和健康促進緊密結合，實現預防保健社會化、經常化、主體化，從而有效貫徹預防為主的慢性病防控方針。

此外，在我國醫療衛生服務體系漸趨于分層次、多元化供給的同時，無序競爭、服務重復和服務斷裂等醫療服務“碎片化”問題也浮出水面。醫療機構在提供醫療服務過程中的連續性較弱，使患者無法得到及時、有效的救助，降低了醫療服務質量和醫療資源的利用率。

因此，為進一步健全整合的、協同化的醫療服務體系，市五醫院基于復旦大學和閔行區提出構建的社區康聯體，解決現有體系中存在的碎片化問題。康聯體將提供縱向與橫向整合的服務模式：縱向整合表現為全科醫師與專科醫師之間、不同層級不同專科醫務人員之間的有效對接，橫向整合表現為預防保健、門診、住院、家庭康復之間的有效聯動，使患者在不同時段、不同就醫地點都能接受無縫銜接的醫療服務[9-10]。

2 康聯體的概念與內涵

針對上述問題，在做深做實縱向醫療的醫聯體基礎上，閔行區醫療衛生建設積極嘗試橫向擴展，“復旦-閔行”區校合作從醫聯體擴展至康聯體，將“復旦大學社區健康研究中心(籌)”落戶于市五醫院。中心未來的研究內容包括智慧醫療、慢性病社區管理、社區衛生教育、社區健康政策、社區護理五大方面，聚焦產(生產)、學(學習)、研(科學研究)、用(實踐運用)，開展人群健康、社區衛生服務、社區健康政策研究，構建以社區為基礎、基于信息化建設的慢性病管理網絡。康聯體是在醫聯體的基礎上，借助智慧醫療技術，遙控指導居民康復，在社區形成合理就診格局，為居民提供預防、就診、康復的全生命周期衛生與健康服務。衛生服務的重點將從治病救人的“醫”轉向以全民健康為中心的“康”。這樣一個醫教研協同型防病治病健康服務體系為閔行人打造了健康服務全方位閉環，使閔行區率先邁入從被動治病到主動防病的“大健康”時代[11]。

康聯體是一種以健康為中心，以“防大病、管慢病、促健康”為核心服務內容，以醫療衛生服務機構為主體的健康服務聯合體。它以助力“健康中國”為目標，以基層醫療機構和健康管理機構為主體，以區域核心醫療機構為依托，以健康管理適宜技術、信息技術和保險為支撐，是預防為主、防治結合的新模式，是加強基層、衛生工作戰略前移和下沉的重要舉措[12]。康聯體所承擔的主要服務在于及早防范、確診、治療嚴重危害社區居民健康的重大疾病；對慢性病及慢性感染進行全生命周期的監控、調理，防止健康危險因素再度出現，最大限度降低并發癥的發生，使慢性病患者不出遠門就能得到專業醫護人員的監護與調控，提高生活質量；在社區舉辦健康宣講活動，傳播先進的健康理念，營造“人人關注健康、人人懂得健康”的良好氛圍，逐步加深“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進群眾形成健康的認知理念和行為方式，構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式。

3 康聯體的實施方案

作為一所集臨床、科研、教學為一體的三級乙等綜合性大學附屬醫院，市五醫院是閔行區區域醫療中心，承擔著梯度分級診療的核心樞紐作用。2016年4月，復旦大學附屬華山醫院與閔行區衛生健康委員會、市五醫院簽訂三方合作框架協議，“華山-五院-閔行”醫聯體正式成立。借助復旦大學醫學學科人才和科研優勢，并充分利用醫聯體平臺優勢資源，通過整合多方資源，不斷推進大學科建設，促進醫院發展，增強核心競爭力。在此基礎上，2017年4月市五醫院獲批成立“復旦大學社區健康研究中心(籌)”，以社區健康體系建設、社區健康服務能力建設、社區健康業務創新、社區健康科技創新、社區健康管理創新作為主要研究方向，著力打造國內一流社區健康研究高地，實現從“醫療聯合”向“健康聯合”的積極轉變。市五醫院主要在以下幾個方面探索了康聯體的構建。

(1) 行政區域健康聯合：市五醫院作為區域醫療中心，承擔著整合閔行區共9個鎮4個街道1個莘莊工業區13個社區衛生服務中心的醫療衛生服務資源，將優質醫療衛生服務資源向社區滲透的重要任務[13]，以健康為中心保障區域內居民健康，為輻射區域居民提供一體化、全方位、全生命周期的衛生保健服務。

(2) 糖尿病及卒中防治健康聯合：在常見慢性病防治過程中，由醫院與社區共同組成慢性病防治康聯體。社區慢性病管理一直是市五醫院非常注重的一項工作。作為上海市和閔行區的老年慢病管理科普教育基地，醫院以區域性醫療中心為發展定位，聯合區內各社區衛生服務中心，為患者提供醫學、藥學等相關慢性病知識，不斷完善慢性病自我管理，實現健康促進。以糖尿病管理為例，醫院通過監測、上傳社區層面的血糖測量數據，建立以血糖參數為代表的監護對象數據庫，實現區域醫療中心醫院對社區人群健康的動態監測、分析、預警和實時治療干預。以糖尿病社區管理為例，市五醫院利用其“血糖管理中心”專家團隊，對社區衛生服務中心分布點實現血糖實時監測。例如，在閔行區馬橋社區衛生服務中心，醫師只要對社區住院患者進行血糖檢測，血糖值便通過網絡自動上傳至市五醫院，專家通過設定危急值、警示值，在線監控患者血糖，給予醫囑處置，使患者得到及時、快速、準確、規范的治療。下一階段，卒中康復將被列為社區健康的另一大探索領域，患者及其家屬可通過“智慧醫療”掌握科學康復方法、評估康復效果，讓更多患者不出遠門便能受益。從這一模式出發， 還可推廣慢性呼吸道感染及慢性肝病等其他慢性病的防治健康聯合模式。

(3) 老年人群健康聯合：在人口老齡化的社會背景下，老年人群作為慢性病的多發群體，也是社區健康管理的特殊群體。老年人群往往對社區衛生服務的利用更加頻繁，也更需要社區衛生服務人員的健康教育、指導和照料。在市五醫院的帶領下，閔行區康聯體努力探索老年人“醫養結合”的模式，實現健康養老；探索安寧療護，為其生命周期的最后一程保駕護航。

(4) “互聯網+”健康聯合：在“互聯網+”、大數據的時代背景下，醫療資源分配不均，城鄉醫療服務水平懸殊等問題都在推動著醫療機構順應時代趨勢，走向智能化、信息化。自2014年開始，中央及地方政府就圍繞“智慧醫療”在醫藥行業密集出臺了一系列深化改革的政策，為“智慧醫療”的建設奠定了堅實的政策基礎。“智慧醫療”作為當前市五醫院下沉醫療資源的重要手段，以人為重心，以數據為驅動，為家庭、社區開展遠程醫療、健康管理服務，是實現健康聯合的技術依托。其重點在于將醫療服務對象、手段、過程、管理等數字化[14]，實現醫療信息資源的交換、共享和醫療服務的互聯互通，同時也催生了智能化的技術創新，實現雙向促進。除了實現衛生管理服務數字化以外，實現各級醫療衛生機構的數據資源共享也是健康聯合管理的重要保障。探索各級數據平臺順暢對接、患者信息資源內部共享、社區與醫院之間順利上傳下達，將是下一步的重點關注之一。

康聯體的構建與推進，不僅是醫療機構的任務，更應得到整個社會的共同關注。為保障康聯體實施效果的最大化，需要政府制度與政策的相關支持；需要各級醫療衛生機構組織體系的進一步溝通、協調與完善[15]；需要加快人才建設，尤其是基層衛生人力資源數量、質量的提升，以及公共衛生人力的培養與擴充；需要在財政、設施設備等其他衛生資源規劃上的配置調整、完善；需要在醫療保險制度上給予相應報銷政策的支持和老年人護理保險制度的創新與探索；需要加快信息系統的建設與通暢，云端平臺、移動醫療及“智慧醫療”探索等技術體系的完善與支持；更加需要人民健康理念的改變，從衛生服務人員到社區居民都應貫徹“預防為主”的健康意識，才能真正做到世界衛生組織(World Health Organization，WHO)提倡的“身體、心理和社會適應上的完好狀態”。

實現全方位、全周期保障人民健康，關鍵在于早期預防。從一級預防的減少危險因素，到二級預防的“早發現、早診斷、早治療”，再到三級預防的注重康復，都是康聯體關注的重點環節。如今，上海市閔行區正面臨著人口老齡化帶來的諸多挑戰，在實現聯合國健康可持續發展目標的進程中，在建設“健康中國”的時代背景下，幫助居民少得病、不得病才是衛生健康發展的關鍵出路。從醫聯體到康聯體，不僅是名稱的變化，更是進一步實現“以人為本”的健康管理、節約社會醫療資源與成本、從臨床治療走向預防為主的重要變革。隨著“復旦-閔行”康聯體建設的推進，優質醫療資源將不斷引入閔行區，并下沉到社區，使社區居民切身享受到適宜的、方便的衛生服務。市五醫院也將堅持防治結合、聯防聯控、群防群控，為閔行區居民提供全生命周期的衛生與健康管理，進而提高區域居民的健康水平，將健康理念融入每個人的日常生活。