低分子肝素鈣預防高危產婦剖宮產術后下肢靜脈血栓的臨床觀察

張麗娜 張勝英

摘要：目的 ?觀察低分子肝素鈣在預防高危產婦剖宮產術后下肢靜脈血栓（DVT）的臨床療效。方法 ?選擇我院2016年1月～2018年12月具有下肢深靜脈血栓形成高危因素的剖宮產分娩產婦120例，隨機分為對照組和治療組，各60例。對照組給予機械措施干預，治療組在機械措施基礎上給予低分子肝素鈣干預。比較兩組產婦術后凝血功能指標（PT、APTT、FIB、D-二聚體）PLT及產后出血量、DVT發生率。結果 ?治療組術后FIB、D-二聚體值低于對照組，APTT、PT均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）;治療組DVT發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組PLT、產后出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 ?低分子肝素鈣可有效改善高危產婦術后血液高凝狀態，預防高危產婦剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成，降低DVT發生率，且并不增加產后出血風險，治療安全、有效，不影響母乳喂養，適于在臨床工作借鑒應用。

關鍵詞：下肢靜脈血栓;低分子肝素鈣;剖宮產術

中圖分類號：R791.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.029

文章編號：1006-1959（2019）21-0095-03

Abstract：Objective ?To observe the clinical efficacy of low molecular weight heparin calcium in the prevention of lower extremity venous thrombosis （DVT） after high-risk maternal cesarean section. Methods ?120 patients with cesarean delivery who had high risk factors for deep venous thrombosis of lower extremity from January 2016 to December 2018 were randomly divided into control group and treatment group， 60 cases each. The control group was given mechanical intervention， and the treatment group was given low molecular weight heparin calcium intervention based on mechanical measures. The postoperative coagulation function indexes （PT， APTT， FIB， D-dimer） PLT and the incidence of postpartum hemorrhage and DVT were compared between the two groups.Results ?The FIB and D-dimer values in the treatment group were lower than those in the control group， and the APTT and PT were higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of DVT in the treatment group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in PLT and postpartum hemorrhage between the two groups （P>0.05）.Conclusion ?Low molecular weight heparin calcium can effectively improve the postoperative hypercoagulability of high-risk maternal women， prevent deep venous thrombosis after high-risk maternal cesarean section， reduce the incidence of DVT， and does not increase the risk of postpartum hemorrhage. The treatment is safe and effective. Affect breastfeeding， suitable for reference in clinical work.

Key words：Lower extremity venous thrombosis;Low molecular weight heparin calcium;Cesarean section

下肢及盆腔靜脈的深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）的主要栓子來源，DVT常引起PTE的發生，兩者密不可分，合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）[1]。妊娠期及產褥期血液高凝是一種生理狀態，加之在產后、尤其是剖宮產術后各種因素引起的脈管受損、血液濃縮、血流淤滯，致使圍產期發生VTE的幾率是同齡非孕婦女的4～5倍，VTE成為導致產婦圍手術期死亡的重要因素[2]。近年來國家逐步放開生育政策，多胎史、高齡產婦、疤痕子宮、兇險性前置胎盤、胎盤植入、產后出血、妊娠合并癥、并發癥等高危孕產婦增多，相應的剖宮產率也隨之升高，研究表明高危孕產婦、剖宮產孕產婦靜脈血栓形成風險明顯增加[3]，對于此類孕產婦的圍手術期管理顯得更為重要，通過及早干預治療措施、可有效的降低VTE發生的風險，從而對于降低孕產婦死亡率有重要意義。本研究選取我院收治的具有DVT高危因素的剖宮產術后產婦120例作為研究對象，對部分產婦采取干預手段預防DVT，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年1月～2018年12月江蘇省蘇州市吳中人民醫院產科有發生DVT高危風險的且選擇剖宮產術分娩的產婦120例。納入標準：①具有DVT中度風險因素2個及以上者，包括：孕早期BMI≥30 kg/m2，子癇前期、胎兒宮內生長受限、前置胎盤、產后出血>1000 ml、輸血、靜脈曲張;②具有高度血栓風險因素1個及以上者，包括血栓栓塞史、嚴格臥床7 d以上、產時產褥感染、手術時間≥3 h。排除標準：有肝素過敏史、消化道潰瘍病史、嚴重肝、腎疾患、嚴重心腦血管病史、血液病史、凝血功能障礙及PLT異常等。將研究對象按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組60例，兩組產婦平均年齡、身高、體重、產次、孕周、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可行，見表1。

1.2方法 ?兩組麻醉及手術方法相同。對照組術后均指導產婦術后6 h床上翻身、屈腿活動，術后24～48 h下床活動，同時給予下肢氣壓泵治療（美國DJO公司Venaflow，儀器型號：30AE）2次/d，60 min/次。 治療組在對照組基礎上給予低分子肝素鈣治療（河北常山生化藥業，批號：F402190605）用量0.3 ml皮下注射，1次/d，連續5 d;對有可疑下肢深靜脈血栓者，通過彩色多普勒超聲檢查，檢查雙下肢靜脈血管。術后第5天復查凝血功能、血常規、肝腎功能。記錄術后每日陰道流血量（墊巾稱重法）。

1.3評價指標 ?比較兩組產婦術后凝血功能各項指標（PT、APTT、FIB、D-二聚體、PLT），產后出血量、DVT發生率及不良反應發生率。

1.4統計學方法 ?應用SPSS 13.0統計軟件分析研究數據，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料使用（%）表示，采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后凝血功能指標及PLT值比較 ?治療組FIB、D-二聚體值均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而APTT、PT值均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組PLT比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組產后出血量及DVT發生率比較 ?兩組在研究期間均無手術切口異常滲血、皮膚瘀斑、牙齦出血，兩組產后出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療組中未出現深靜脈血栓形成癥狀及體征，對照組產婦有2例出現單側下肢疼痛，彩色超聲檢查支持下肢深靜脈血栓，均治愈，無肺靜脈栓塞病例。治療組深靜脈血栓發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組不良反應發生情況 ?治療組在藥物治療期間均無藥物過敏反應，無注射部位出血，無晚期產后出血情況發生。

3討論

VTE主要為下肢深靜脈血栓，約25%的DVT可發生血栓脫落栓塞于肺血管而引起致命性肺栓塞。早在1856年，Virehow等即提出靜脈血栓形成的三大因素：高凝狀態、脈管壁損傷和血液緩慢[4]，2011年美國婦產科醫師學會（ACOG）臨床指南指出，孕婦較正常人第Ⅶ，Ⅷ，Ⅹ凝血因子、纖維蛋白原、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）水平高，蛋白質S水平低，導致高凝狀態。合并高危因素者如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、肥胖、感染、產后出血，血栓形成的風險顯著增加，尤其剖宮產術后產婦，手術創傷可引起血小板增多及聚集、凝血酶原釋放、纖維蛋白酶抑制水平升高;術中盆腔組織受損，炎性介質的釋放，也可引起血管內皮細胞釋放組織因子激活外源性凝血系統而促進凝血[5-7]。產婦術后以臥床為主，下肢活動減少，使下肢靜脈血流緩慢，回流受阻。因此高危產婦剖宮產術后易發生DVT，早期干預靜脈血栓的形成十分重要。

目前臨床上常用預防術后DVT發生的措施，包括機械措施（早期活動、彈力襪、下肢間歇充氣加壓泵），藥物治療（阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法林、肝素等）[8]。普通肝素可增強抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力，使凝血酶失活，抑制血小板的粘附聚集，增強蛋白C的活性，刺激血管內皮細胞釋放抗凝物質和纖溶物質，抗凝作用強大，起效迅速，臨床應用廣泛。但普通肝素可引起自發性出血（各種黏膜出血、關節腔、傷口出血等）、誘導發生嚴重的血小板減少癥、以及過敏反應等不良反應[9]。另外普通肝素與多種血漿蛋白結合后抗凝活性降低，生物利用度低下，同時因與其相結合的血漿蛋白的濃度差異性，造成肝素抗凝活性難以把握，應用過程需嚴格動態檢測APTT水平評估抗凝活性，隨時調整藥物劑量，避免肝素過量。

低分子肝素是20世紀70年代發展起來的一種新型抗凝血藥物，由普通肝素解聚制備而成的短鏈劑。與普通肝素比較，低分子肝素的特點在對抗凝血酶作用較弱，而對Ⅹa和Ⅻa因子的抑制作用較強，抑制血小板的功能降低，使出血的不良反應減少40%，低分子肝素半衰期為普通肝素2～4倍，與血漿蛋白結合能力低，生物利用度更高，因此抗凝活性可以預測，治療過程無需監測APTT，使用更方便安全[10-13]。

臨床上常用低分子肝素包括肝素鈣與肝素鈉，兩者作用相似，但低分子肝素鈣皮下注射后不減少細胞間毛細血管的鈣膠質，也不改變血管通透性，克服了肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。同時還有明顯的抗腎素和抗醛固酮的活性。既具有肝素鈉的抗凝血、消血栓功能，又穩定、速效、安全、減少瘀點和血腫硬結。

本研究結果顯示：使用低分子肝素的治療組產婦，凝血指標APTT、PT相對延長，FIB、D-二聚體值相對下降，差異均有統計學意義（P<0.05），提示血液高凝狀態明顯改善。同時研究結果表明，兩組PLT比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組在研究期間均無手術切口異常滲血、皮膚瘀斑、牙齦出血，兩組產后出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組中未出現深靜脈血栓形成癥狀及體征，對照組產婦有2例出現單側下肢疼痛，彩色超聲檢查支持下肢深靜脈血栓，均治愈，無肺靜脈栓塞病例。治療組深靜脈血栓發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組在藥物治療期間均無藥物過敏反應，無注射部位出血，無晚期產后出血情況發生，提示低分子肝素鈣在剖宮產術后患者中用藥安全。

綜上所述，低分子肝素鈣用于預防高危產婦的深靜脈血栓發生，具有積極作用，且使用安全、方便、高效，結合傳統機械治療方案聯合使用，對于預防圍手術期產婦DVT的發生，避免孕產婦的死亡，有重要的臨床意義。使用前后，建議監測評估產婦的生命體征、產后出血情況，及出凝血相關實驗室指標，把握用藥指征，確保用藥的安全。

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收稿日期：2019-5-13;修回日期：2019-6-17

編輯/宋偉