區域多中心重點監控藥物目錄的遴選方法及其監管策略

李睿旻，孫曉紅，楊樟衛，舒麗芯

(1.海軍軍醫大學藥學院軍隊藥材供應管理教研室，上海 200433；2.解放軍32653部隊藥品器材供應站，沈陽 110026；3.同濟大學附屬第四人民醫院信息科，上海 200081)

2015年，國家衛計委發布《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》， 強調“加強合理用藥,規范輔助用藥臨床應用……”。隨后,國務院辦公廳在《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》中指出“強化綜合監督管理,建立處方點評和醫師約談制度,重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品”。2019年2月24日，中央電視臺“焦點訪談”節目播放了《輔助用藥，從濫用到規矩用》專題篇，輔助用藥再次進入公眾視野，引起社會廣泛關注。在行業內，輔助用藥問題早在4年前便已獲得國家層面重視。自此，一些省份如云南、安徽、內蒙古、福建等地率先出臺省級輔助用藥或重點監控藥物目錄。被重點監控的藥品中,輔助用藥是主要組成部分,但其定義至今尚未明確,內涵與外延一直存在較大爭議，故目前大多數省、市仍未出臺重點監控藥物目錄。沒有統一目錄及政策的指引，醫療機構只能自行遴選輔助用藥并開展自我監控，導致效果不甚理想，不合理用藥現象仍令人堪憂。為此，2019年7月1日，國家衛健委發布《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化學藥品及生物制品)的通知》[1]，給出了第一批藥品名單，并提出了相關政策要求。盡管如此，如何從一個地區、甚至國家層面遴選合理的輔助用藥或重點監控藥物目錄，并采取有效的政策或方法管控輔助用藥，評價其效果，仍值得研討。筆者以一個區域重點監控藥物目錄遴選和監管政策的擬制過程及實踐作為經驗，論述如下。

1 數據收集和目錄遴選步驟

本研究數據來源于全國區域抗菌藥物臨床應用監測數據管理中心，該中心成立于2013年底，依托上海長海醫院，經授權對區域范圍內近200所醫療機構進行抗菌藥物臨床應用的信息化監測。為此，數據管理中心構建了區域范圍內多中心的醫療大數據庫，集成了數百億條的結構化數據，涵蓋藥品采購，門急診及住院患者診療信息、用藥醫囑、藥品收費，手術、檢查收費，檢查、檢驗等信息要素。通過數據清洗、標準化藥品基礎信息,數據管理中心建立了能夠按照標準化藥品、疾病、手術進行區域化藥事監管和臨床用藥分析的數據倉庫[2-3]。

2016年4月，依據國家相關政策，該數據管理中心承接了上級賦予的重點監控藥物目錄以及監管政策效果的任務，隨著醫療大數據的目錄遴選開展，并組織專家論證，此后利用評價結果，實施了持續3年的信息化監管。其步驟及方法見圖1。

圖1 基于醫療大數據的重點監控藥物目錄遴選方法及監測

2 監管結果

2.1 各地區執行國家重點監控政策情況

為了掌握地方政策及目錄品種收錄情況，數據管理中心通過互聯網檢索資料，2015年下半年至2016年4月目錄評估前，部分省市陸續出臺了當地的管理政策，發布了輔助用藥目錄或重點監控藥物目錄及相應的管理辦法(表1)。

表1 2015-2016年部分省市發布的重點監控藥物目錄情況

通過進一步采集文獻及學術資料，對品名標準化后整理獲取了全國范圍內重點監控藥品的相關品種共計189個(僅包括注射劑)，按照分類結果如表2所示。

2.2 區域范圍內歷史消耗數據分析結果

數據管理中心對區域范圍內2015年上半年臨床實際消耗的藥品大數據進行統計[4-5]，以部分省市的輔助用藥品種為參考，共統計獲得104種輔助用藥(僅含注射劑型)，占臨床用藥總品種數(5 553個)的1.87%。輔助用藥金額在前10、前20、前50、前100位占比均>20%，詳見表3。在總的藥品消耗金額排名前10位中，輔助用藥包含了3個品種，依次為：單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液、前列地爾注射液、復合輔酶注射液，見表4。

表2 截至2016年4月全國各省、市重點監控藥品品種匯總

表3 區域范圍內醫院2015年上半年輔助用藥品種數及占比

表4 區域范圍內醫院輔助用藥金額排名前10位的藥品

綜合性三級以上醫院用藥排名前10位的藥品中，輔助用藥的品種數詳見表5，可以看出，三級醫院床位數越少，輔助用藥品種數越多。

2.3 首批醫療機構重點監控藥品的篩選

依據以上情況，數據管理中心進行了初選目錄的資料準備，包括使用計算機標注重點監控藥品；輔助用藥定義及界定范圍；多個地方省、市行政監管部門正式發文納入重點監管范圍的藥品；屬于區域范圍內臨床藥品消耗金額排序前20位累計達到80%的品種；總消耗品種在前500位內的品種等。

表5 綜合性三級以上醫院排名前10位用藥中輔助用藥品種數分布

組織專家現場評議，提供評分參考，要求結合各地政策執行結果、文獻資料及上述相關要素進行量化評分，并結合與會專家意見進行打分，滿分50分，分5個方面：①通用名納入省、市的數量，≤3個計1分，1個或0個計9分，>3個每個計1分，滿分10分；②區域消耗金額總排名中的位序，進入前10位計10分，20～30位計8分，30～50位計7分，60～100位計5分；其余每排名后100位降1分，排名500位以外的計0分；③藥品說明書中的輔助用藥歸屬明確的，計10分，循證資料等級A級或B級資料計0分，C級2分，D級5分；④國內、外指南推薦疾病治療都未推薦的計10分，僅有國內推薦、沒有國外推薦的計5分；⑤專家主觀是否納入意見：同意計1分，10位專家，每位專家意見情況加/減1分。

將藥品綜合評分從高至低排序，高分優先考慮納入目錄，最后討論評議，綜合其他各種因素，確定首批納入區域范圍內醫療機構重點監控的藥物品種80種上報，后經上級管理部門綜合考慮決定，要求目錄并不予以公開，僅限于內部監管。

3 討論

調查結果顯示[6],98%的醫療機構中存在輔助用藥使用不合理/不規范的情況。輔助用藥的不合理使用不僅阻礙臨床醫療質量的提高,還造成醫療資源的浪費。對輔助用藥實行重點監控,無論從提高合理用藥水平的角度,還是從控制醫療費用不合理增長的角度來看,都具有必要性與現實意義。數據管理中心在行政監管部門的領導下，通過目錄監測及信息化輔助監管，獲得了較為顯著的成效，為區域內重點監控藥物管理政策的擬訂與目錄的遴選工作提供了堅實的數據基礎。

3.1 區域內輔助用藥重點監控效果評價

對比2015年與2018年數據顯示，2018年住院患者使用重點監控藥品品種數比2015年明顯減少。2015年住院患者重點監控藥品占總用藥品種的33.87%；前30位藥品通用名排序中，有重點監控藥物17種，占藥比51.6%。到了2018年，住院患者重點監控藥品占總用藥品種的20.05%，前30位藥品通用名排序中，有重點監控藥品僅3種，占藥比降至7.8%。對比2015年和2018年區域內各醫療機構在重點監控藥物品種數方面的差異，詳見圖2的氣泡圖，2018年重點監控藥物品種占總品種的比例明顯減少(氣泡越大，說明品種占比越大)。

圖2 2015年與2018年住院患者重點監控藥物品種數對比A.2015年住院患者重點監控藥物品種數;B.2018年住院患者重點監控藥物品種數

3.2 區域內重點監控藥物管理政策的擬訂

3.2.1提出重點監控藥物監測量化指標

根據歷史數據，擬訂區域范圍內重點監控藥物的預警指標：①納入區域范圍內重點監控藥物目錄范圍的藥品消耗總金額占醫療機構西藥總金額的比例不得超過12%，住院藥品消耗金額不得超過15%，門、急診消耗總金額不得超過5%；②藥品消耗金額排名前10位中，不得出現重點監控藥物目錄中的用藥品種；③重點監控藥物占藥品總費用的比例、門診或急診的使用率以及使用強度應逐年下降；④重點監控藥物年度占藥比要逐年下降，3年內力爭達到降低10%的目標。

3.2.2開展重點監控藥物臨床應用點評

醫療機構應以區域監管中心發布的重點監控藥物目錄作為參考，建立本機構的重點監控藥物目錄，按照醫院病種情況，嚴格控制輔助用藥等列入重點監控的藥物，列入重點監控的輔助用藥不得超過一品兩規；要求門診原則上不得使用重點監控的注射用輔助用藥。

醫療機構應采用信息化手段，根據醫療機構實際情況及各臨床科室不同專業特點，科學設定醫院和科室的不同種類重點監控藥品臨床應用控制指標；應開展重點監控藥物的臨床醫囑和處方的專項點評，根據點評結果對重點監控藥品使用趨勢進行分析，建立相關預警指標。項目包括：①住院重點監控藥品使用率、使用強度；②門診重點監控藥品的處方比例、急診重點監控藥品處方比例；③重點監控藥品的品種、劑型、規格、使用量、使用金額，重點監控藥品占藥品總費用的比例；④其他反映重點監控藥品使用情況的指標；⑤對臨床醫師重點監控藥品使用合理性進行評價。違反使用重點監控藥品問題突出的在全院范圍內進行通報，對責任人進行告知，對問題頻發的責任人，按照有關法規及規定進行處罰。應對存在問題的相關科室、個人進行重點監測以跟蹤其改進情況，通過監測-反饋-干預-追蹤模式，促進重點監控藥品臨床應用的持續改進。

3.2.3構建區域信息化監管及檢查機制

由數據管理中心定期提供各種指標，對區域范圍內的醫院進行綜合評價，上報監測報告并反饋給各單位；加強重點監控藥物的臨床應用培訓、評估和督查：將重點監控藥物臨床應用情況作為醫療機構定級、評審、評價的重要指標。各級醫療行政部門應當建立重點監控藥物臨床應用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區域內醫療機構重點監控藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行監測，定期在本行政區域進行公布，并報上級行政部門備案。