某三甲醫院干休所離退休干部門診用藥分析及醫療保健對策

紀 暉，舒麗芯，王曉璐

(1.海軍后勤部直屬保障大隊，北京 100841；2.海軍軍醫大學藥學院，上海 200433；3.北部戰區總醫院衛勤部，沈陽 110015)

離退休干部醫療保健是軍隊衛生工作的一項重要的政治任務和保障任務[1]。近年來軍隊相關政策和制度不斷完善，醫療經費逐步增加，保障條件明顯改善，赴駐地軍隊醫院就診也越來越便利。軍隊醫院與離退休干部所在干休所衛生所相比，診療能力、水平優勢比較明顯，但由于缺乏對離退休干部健康檔案的全面了解，可能出現過度醫療和過度用藥的問題。本文對上海某軍隊三甲醫院軍隊離退休干部門診電子處方數據進行分析和評價，以期探尋和描述離退休干部用藥的特點和一般規律，揭示與門診藥品消耗可能的相關因素，針對性地提出預防保健措施。

1 資料和方法

1.1 資料來源

提取上海某三級甲等醫院2015年軍隊離退休干部全部門診電子處方數據。該醫院承擔了駐滬10所干休所離退休人員保障任務，其中8所為聯勤保障單位。

1.2 方法

用SQL語句從醫院門急診電子處方管理系統中提取病人識別碼(ID)、性別、出生日期、職級、單位信息、就診日期、處方內容、藥品醫保類別、處方費用明細等數據。依據解剖、治療和化學分類編碼(ATC)表、國家食品藥品監督管理總局藥品注冊數據庫，對所提數據集的藥品類別、名稱進行標準化清洗處理，清洗后的數據導入Excel數據表，進行一般統計計算和描述；根據藥物利用分析一般流程，測算就診次數、藥品金額、藥品規定日劑量數等指標；應用SPSS19.0，對樣本進行Kruskal-Wallis非參數檢驗，對與處方金額相關的因素進行多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 就診離退休干部基本信息

2015年，共有383名軍隊離退休干部到該三甲醫院門診就診，平均年齡(83.99±4.22)歲，累計就診13203次，人均(34.48±22.69)次。不同級別離退休干部就診次數經Kruskal-Wallis非參數檢驗，師級人均就診次數低于軍級以上干部，差異具有統計學意義(P<0.05)。不同干休所老干部就診次數無統計學差異，但若按直屬單位和聯勤單位分類統計，則差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1和圖1。

*P<0.05，與軍職干部比較

圖1 直屬與聯勤保障干休所老干部就診次數比較 (P<0.05)

2.2 離退休干部門診藥品消耗數據

2015年383名軍隊離退休干部共使用藥品835個(含醫院制劑65個)，包括同品種不同規格，其中化學藥和生物制劑600個、中成藥235個。共消耗藥品金額666.20萬元，人均(17394.29±14706.94)元。軍以上干部人均消耗藥品金額(43337.96±22040.34)元，師職(14842.54±12513.68)元，團以下干部(15494.61±12819.78)元。軍以上干部與師職干部、團以下干部藥品消耗差異均有統計學意義(P<0.05)，見圖2。直屬干休所人均年藥品消耗金額(24352.25±14362.36)元，年用藥品種(50.82 ±20.01)個；聯勤保障干休所人均年藥品消耗金額(9709.95±10720.66)元，年用藥品種(18.20±22.92)個，二者無論金額和品種數的差異均具有統計學意義(P<0.05)。不同年齡組之間的藥品消耗無統計學差異(P=0.402)。

圖2 2015年某三甲醫院不同職級 離退休干部門診年藥品消耗金額 (*P<0.05，與軍職比較)

藥品單品種消耗金額排序前10位的藥品見表2，其中中藥、泌尿系統用藥各2個，抗血栓藥、鈣通道阻滯藥、作用于腎素-血管緊張素系統的藥物、降糖藥、精神興奮藥、骨病治療用藥各1個。按照治療學分類治療腎功能不全、治療心臟病、抗高血壓藥各2個、治療糖尿病藥、治療前列腺增生、治療阿爾茨海默病、骨質疏松治療藥各1個。離退休干部藥品消耗分布較為分散，無20%品種金額占比80%的特征，四分位數分別為193.48、1265、5243.61和307745.35元。

表2 2015年某三甲醫院軍隊離退休干部藥品消耗金額排序

2.2.1門診化學藥品和生物制劑消耗情況

2015年383名軍隊離退休干部門診化學藥和生物制劑消耗金額477.10萬元，占總藥品消耗的71.83%(見表3)，人均(12514.53±11200.8)元；其中年處方金額在1萬元以上的藥品共15個亞類，累計占化學藥和生物制劑藥品總金額的78.76%，見表4。

按日劑量數(DDDs)單品種排序前20位藥品包括作用于腎素-血管緊張素系統的藥物3個，鈣通道阻斷藥、作用于泌尿系統的藥物、抗心律失常藥、抗血栓藥、治療與胃酸分泌相關疾病、調節血脂藥物各2個，糖尿病用藥、抗貧血藥、抗炎和抗風濕藥、維生素類、骨病治療藥各1個(見表5)。年人均用藥DDDs在90以上的藥物多達60個。

2.2.2門診中成藥消耗情況

2015年383名離退休干部中成藥消耗金額187.68萬元，占總藥品消耗的28.17%(見表6)，人均(4912.44±4345.17)元。經Kruskal-Wallis非參數檢驗，不同職級、不同單位、不同年齡組離退休老干部中成藥用藥品種數無統計學差異(P>0.05)。

2.2.3藥品消耗特征及相關因素分析

為探討與離退休干部年藥品消費相關的因素，以年藥品消耗金額(Y)為因變量，以年齡(X1)、職級(X2)、單位(X3)、就診次數(X4)為自變量，進行多元線性回歸分析。其中職級、單位分別引入啞變量賦值。得到標準化多元線性回歸方程(F=134.143，P<0.05，r=0.7211)：

Y=0.458X4+0.422X2+0.252X3,

經考察多個維度特征根(無近0值)、條件指數(均小于10)和相關系數矩陣(無近1值)，三個自變量指標多重共線性診斷結果可接受。

表3 2015年某三甲醫院軍隊離退休干部門診化學藥和生物制劑藥品消耗比較

注：金額占比為該類別藥占化學藥和生物制劑的比例

表5 2015年某三甲醫院軍隊離退休干部門診化學藥和生物制劑消耗DDDs排序

(續表)

表6 2015年某三甲醫院軍隊離退休干部門診中成藥消耗金額排序

3 結論與討論

3.1 離退休干部門診藥品消耗與疾病譜基本一致

綜合分析該三甲醫院離退休干部門診單品種和類別的金額排序，排序在前的有心血管系統用藥、消化道及代謝用藥、生殖泌尿系統和性激素用藥，累計占年藥品消耗金額的51.07%，與文獻報道的離退休老干部患病排序前列的冠心病、高脂血癥、高血壓、慢性支氣管炎、前列腺疾病、糖尿病的結果基本一致[2-4]。在藥品分類上以化學藥和生物制劑為主，并未表現出對中成藥的偏好。

3.2 離退休干部醫院門診藥品消耗未受衛生經費

保障標準限制

按照2015年當年軍隊離休干部衛生事業費人員標準經費，2015年到該三甲醫院就診的19名離休干部中，有13名年藥品消耗超過2.8萬元；15名副軍級以上退休干部，有11人年藥品消耗超過1.7萬元；349名師以下退休干部，有234人年藥品消耗超過4 000元。

3.3 直屬單位與聯勤保障單位干休所離退休干部

藥品消耗存在一定差異

經Kruskal-Wallis非參數檢驗，直屬單位干休所與聯勤保障單位干休所在就診次數、年藥品消耗金額、年消耗藥品品種數上的差異均有統計學意義。直屬單位就診的便利性,可能是有關因素，但尚不能明確醫院內部管理政策是否產生影響。

3.4 離退休干部門診人年均藥品消耗金額與多項

因素有關

通常情況下，門診人年均藥品消耗金額與病情、用藥量、藥品單價等多種因素有關。軍隊離退休干部是相對特殊的一類群體，還與醫療保障政策制度、職級等因素相關。基于本文提取的信息，經多元線性回歸建立了標準化回歸方程，對年均藥品消耗金額影響大小的順序依次為就診次數、職級和干休所是否為直屬干休所；與年齡無關。

3.5 離退休干部用藥存在超療程、超劑量現象

離退休老干部年均用藥37個，年用藥品種數在100個以上的老干部有12名。人年均消耗規定日劑量數(DDDs)在90(正常成年人90天用藥量)以上的藥品有60個，說明該藥實際連續使用超過90天。DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高，反映患者對該藥的選擇傾向性越大。其中，鹽酸貝那普利片、格列齊特緩釋片的人年均規定日劑量數高達592和525，存在超療程、超用量的問題，這也是與離退休干部門診人年均藥品消耗金額密切相關的因素之一。

3.6 離退休干部安全合理用藥的對策建議

離退休干部不同程度存在多藥并用、超量用藥，長此以往后果將難以評估。為此建議：一是由軍隊基層醫療機構或體系醫院根據離退休干部的病情和治療需要，對長期服用治療用藥的必要性、合理性進行評價，依據評價結果，對服用藥品的品類、劑量進行調整和干預；二是從多種渠道加強對離退休干部安全用藥與合理用藥的宣教，使其轉變用藥“多用多好、一用就好”的錯誤思想；三是引導醫護人員根據患者與治療情況合理用藥，加大醫療機構藥事管理與治療學委員會關于超劑量、超范圍使用藥品的監督管理作用；四是建立基層醫療機構與體系醫院之間、軍隊醫院之間藥品使用的“可視”渠道和相互監督、共同管理的長效機制，避免重復開藥、一藥多開的問題。