早期持續性血液凈化治療對熱射病預后的影響

丁道銀 胡泉 胡望平 李雪

[摘要]目的 探討熱射病患者早期血液凈化治療對預后的影響。方法 回顧性分析我科2017年6月～2018年9月收治的23例熱射病患者的臨床資料，按照是否早期給予持續血液凈化治療分為觀察組（12例）和對照組（11例）。觀察組早期給予持續血液凈化治療，對照組給予常規治療。比較兩組患者治療24、48 h后的血壓、呼吸、心率、體溫等生命體征及肌酐（Cr）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、肌酸磷化酶-同工酶（CK-MB）等生化指標變化及最終預后。結果 兩組患者治療24 h后的體溫及心率均低于治療前，血壓及氧合指數均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療24 h后的體溫及心率低于對照組，血壓及氧合指數高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療48 h后的體溫、心率、血壓及氧合指數等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療24、48 h后監測的Cr、ALT、CK-MB等生化指標均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組無1例死亡，病死率為0.0%;對照組死亡3例，病死率為27.3%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論 熱射病患者早期持續血液凈化治療可以改善癥狀，降低病死率。

[關鍵詞]早期;持續血液凈化;熱射病;預后

[中圖分類號] R594.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0076-03

[Abstract] Objective To explore the influence of early blood purification on prognosis in patients with heat stroke. Methods The clinical data of 23 patients with heat stroke admitted to our department from June 2017 to September 2018 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the observation group （12 cases） and the control group （11 cases） according to whether they were given continuous blood purification treatment in the early stage or not. The observation group was given continuous blood purification treatment in the early stage， while the control group was given routine treatment. The changes of blood pressure， respiration， heart rate， body temperature， creatinine （Cr）， alanine aminotransferase （ALT）， creatine phosphorylase-isoenzyme （CK-MB） and the final prognosis were compared between the two groups after 24 and 48 hours of treatment. Results The body temperature and heart rate of the two groups after 24 hours of treatment were lower than those before treatment， and the blood pressure and oxygenation index of the two groups after 24 hours of treatment were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The body temperature and heart rate of the observation group were lower than those of the control group after 24 hours of treatment， and the blood pressure and oxygenation index of the two groups after 24 hours of treatment were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in body temperature， heart rate， blood pressure and oxygenation index between the two groups after 48 hours of treatment （P>0.05）. The biochemical indexes of CR， ALT and CK-MB in the observation group were lower than those in the control group after 24 and 48 hours of treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no death in the observation group， and the mortality rate was 0.0%. There were 3 cases of deaths in the control group， and the mortality rate was 27.3%. There was significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion Early continuous blood purification therapy can improve symptoms in patients with heat stroke， and reduce the mortality rate.

[Key words] Early stage; Continuous blood purification; Heat stroke; Prognosis

熱射病屬于重癥中暑，是由于人體受外界環境中熱源作用并且體內熱量不能通過正常散熱途徑達到熱平衡致使體內熱量蓄積，引起體溫升高，進而導致多器官損害的病癥[1]。熱射病定義為核心體溫>40℃并伴有意識障礙的疾病[2]，如不早期干預，極易引起多器官功能不全，死亡率可高達80%[3]。國內權威專家主張其治療應遵循“九早一禁”原則，即早降溫、早擴容、早持續血液凈化、早鎮靜、早進行氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早給予腸內營養、早免疫調理，早期禁止手術[4]。熱射病患者常并發多器官功能障礙甚至衰竭，連續性血液凈化治療技術在危重癥患者中使用廣泛，在熱射病救治中能夠發揮重要的治療作用。連續性血液凈化治療可快速降低人體中心溫度，起到傳統物理降溫所無法達到的降溫效果;同時可以有效、持續、穩定地清除體內炎性介質，控制炎性反應，維持機體內環境穩定[5]。本研究通過分析我院重癥醫學科23例熱射病病例，旨在探討通過早期給予持續血液凈化治療的患者病情改善情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年6月～2018年9月我院收治的23例熱射病患者，按照是否早期給與持續血液凈化治療分為治療組（12例）與對照組（11例）。觀察組中，男8例，女4例，年齡為（54.61±3.48）歲;入院時急性生理學及慢性健康狀況 Ⅱ（APPACHE Ⅱ）評分為（18.23±5.23）分。對照組中，男7例，女4例;年齡為（53.34±4.35）歲;APPACHE Ⅱ評分為（17.67±4.38）分。兩組的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①年齡>18歲;②符合熱射病診斷;③發病到就診時間<6 h。排除標準：①年齡<18歲或>75歲;②有較嚴重基礎疾病;③治療過程中家屬放棄。本研究符合醫學倫理學標準，經過醫院醫學倫理委員會批準，所有治療均獲家屬的知情同意并簽字。

1.2方法

兩組患者入院時均給予常規治療，具體包括：①維持生命體征;②積極控制體溫;③防治腦水腫、促醒、抗氧自由基;④加強器官功能支持包括使用呼吸機、循環支持;⑤抗感染、營養支持、必要時輸血、對癥等。觀察組在所有常規治療基礎上早期給予血液凈化治療，抗凝方式采用低分子肝素（江蘇萬邦生化醫藥，批號：41808402）或枸櫞酸（成都青山利康，批號：A1901070）抗凝，采用CVVH模式，治療劑量25～35 ml/（kg·h）。

1.3觀察指標

觀察患者24、48 h的血壓、氧合指數（PaO2/FiO2）、心率、體溫等生命體征情況及肌酐（Cr）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、肌酸磷化酶-同工酶（CK-MB）等生化指標變化;經過治療，追蹤患者最終預后。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者生命體征變化的比較

兩組治療前的體溫、心率、PaO2/FiO2等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療24 h后的體溫及心率均低于治療前，血壓及PaO2/FiO2均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療24 h后的體溫及心率低于對照組，血壓及PaO2/FiO2高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者48 h后的體溫、心率、血壓及PaO2/FiO2等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后生化指標變化的比較

觀察組患者治療24、48 h后監測的Cr、ALT、CK-MB等生化指標均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;對照組患者治療24、48 h后的Cr、ALT、CK-MB等指標均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組治療前后的Cr、ALT、CK-MB等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者預后情況的比較

觀察組最終預后良好，無一例死亡，病死率為0.0%;對照組最終死亡3例，病死率達27.3%，兩組的病死率比較差異有統計學意義（P<0.01）。

3討論

全球氣候變暖對人類生存的威脅日益顯露，其不僅表現在氣候變暖后導致地球生態系統的破壞及越來越多極端氣候的出現，還表現為高溫氣候及頻發的熱浪襲擊對人類健康的嚴重影響[6]。熱射病是臨床急危重癥，病情進展非常快，治療難度很大，治療窗比較窄[7]，即使得到及時治療，病死率仍然高達21%～67%，且存活者常會遺留不同程度的后遺癥[8]。有研究顯示，熱射病病理生理過程類似于全身嚴重膿毒癥，高病死率可能是與“熱打擊”導致組織細胞變性壞死、細胞毒性因子釋放、凝血功能紊亂有關[9]。當熱平衡被破壞后，中樞神經功能受損、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及彌散性血管內凝血（DIC）等是熱射病致死的高危因素，而熱損傷、橫紋肌溶解以及全身炎性反應綜合征（SIRS）則是上述病變的主要原因[10]。近年來有研究對熱射病提出了新的認識，認為熱射病患者胃腸道黏膜上皮的通透性增加[11]。數百種細菌生活在人體腸道中，其細胞壁裂解后產生脂多糖（LPS），又稱類毒素，在生理情況下，胃腸道可以阻止這些類毒素及細菌進入血液循環，熱射病患者胃腸道黏膜上皮通透性增高，致使細菌異位，大量類毒素入血，形成類毒素血癥[12]，動物實驗亦證實，熱射病模型動物血漿LPS較對照組平均升高4.8倍[13]。熱射病易損傷肝臟[6]，患者急性腎功能在24 h內亦會急劇下降[14]，快速有效的降溫和臟器功能支持是治療熱射病的關鍵手段[15]。單純控制體溫并不能阻止全身炎性反應、凝血異常等發展致多器官功能障礙綜合征（MODS）的進程[16-17]。傳統的降溫措施包括降溫藥物、冰帽、冰毯、冰袋及冰鹽水灌胃和灌腸等治療熱射病時效果往往欠佳[18]。

熱射病患者早期行持續血液凈化治療，可通過提高置換液量和速度及控制置換液的溫度，使大量低溫置換液與血液進行交換，從而快速有效地降低患者體溫，減輕高熱對機體的影響[19]，防止或減少并發癥的發生，并且可通過特定的半透膜濾過或吸附體內的炎性介質，阻斷炎性因子發生級聯反應，使促炎和抗炎因子達到動態平衡[20]，改善血管內皮的功能，調節機體的免疫狀態[21]，維持機體內環境的穩定[22]，阻斷DIC和ARDS等的發生、發展，最終改善預后。本研究結果顯示，通過早期持續性血液凈化治療，能夠及早控制熱射病患者高體溫、快心率，改善患者血壓及氧合，減少臟器功能受損。

綜上所述，采用早期持續性血液凈化治療熱射病可以有效控制病情惡化，最終改善預后，降低病死率，值得臨床廣泛應用。

[參考文獻]

[1]張霞，王霆，蔡琦，等.改良早期預警評分對熱射病患者病情評估和死亡預測的價值[J].中國急救醫學，2014，34（9）：837-839.

[2]全軍重癥醫學專業委員會.熱射病規范化診斷與治療專家共識（草案）[J].解放軍醫學雜志，2015，40（1）：1-7.

[3]Walter E，Steel K.Management of exertional heat stroke：a practical update for primary care physicians[J].Br J Gen Pract，2018，68（668）：153-154.

[4]陳瑤，宋青，康紅軍，等.熱射病并發多臟器功能不全2例報道[J].中國當代醫藥，2012，19（13）：140-142.

[5]鄒晗.熱射病的治療研究進展[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2018，19（13）：908-909.

[6]Luber G，Mc Geehin M.Climate change and extreme heat events[J].Am J Prev Med，2008，35（5）：429-435.

[7]黃毓東，劉超，胡婕，等.勞力性熱射病1例臨床診療分析[J].臨床軍醫雜志，2017，45（8）：878-879.

[8]陳洋鴻，陳光明，鄭豐，等.連續性血液凈化與常規方法治療熱射病的療效比較[J].中華生物醫學工程雜志，2014，20（1）：42-45.

[9]Leon LR，Helwig BG.Heat stroke：role of the systemic inflammatory response[J].J Appl Physiol （1985），2010，109（6）：1980-1988.

[10]趙寒輝，孟建中，張洪彬，等.連續性血液凈化在熱射病并發高熱及多臟器功能障礙綜合征中的應用[J].國際移植與血液凈化雜志，2012，10（2）：20-22.

[11]梁晉，祝捷，李建國，等.亞低溫對重型顱腦損傷患者凝血功能及預后的影響[J].中國中西醫結合急救雜志，2014， 21（1）：18-21.

[11]楊勝，葛燕萍，張冬惠，等.連續性血液凈化并強化目標控制溫度管理救治熱射病患者的臨床觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2017，24（4）：409-414.

[13]Leon LR，Helwig BG.Heat stroke： role of the systemic inflammatory response[J].J Appl Physiol （1985），2010，109（6）：1980-1988.

[14]Pease S，Bouadma L，Kermarrec N，et al.Early organ dysfunction course，cooling time and outcome in classic heatstroke[J].Intensive Care Med，2009，35（8）：1454-1458.

[15]沈婷，吳立峰，呂建森.勞力性熱射病合并MODS的集束化治療及預后分析[J].中華急診醫學雜志，2013，22（4）：423-426.

[16]曹才文，何旋，李莉，等.重癥中暑早期腸黏膜屏障功能損害與全身炎癥反應的相關性研究[J].中華危重病急救醫學，2016，28（4）：303-307.

[17]肖桂珍，蘇磊.中暑時腸黏膜機械屏障功能的變化[J].中華危重病急救醫學，2012，24（9）：568-570.

[18]馬井生，黃江燕，鄒貴勉，等.連續性血液凈化治療熱射病合并多器官功能障礙的臨床療效[J].國際移植與血液凈化雜志，2014，12（3）：34-37.

[19]李炬帶，劉力新，魏遠輝.連續性血液凈化救治熱射病并發多臟器功能障礙臨床療效分析[J].中國醫師雜志，2012， 14（2）：214-216.

[20]崔忠寶，楊云霞，張沛杰.連續性血液凈化在熱射病合并多器官功能障礙綜合征中的應用[J].中國現代藥物應用，2013，7（19）：64-65.

[21]尹宏.持續性血液凈化在多臟器功能障礙綜合征治療中的應用分析[J].中國醫藥指南，2017，15（33）：32-33.

[22]張紅松，馮芳，付麗彬，等.持續性血液凈化治療聯合清胰湯對重癥急性胰腺炎細胞因子的影響[J].中國急救醫學，2017，37（6）：506-510.

（收稿日期：2019-03-21? 本文編輯：祁海文）