非糖尿病頭頸部腫瘤患者術后應激性高血糖發生情況及影響因素分析

陳姣姣　屠奕　梁冠冕

[摘要] 目的 調查非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者發生應激性高血糖的情況并分析其影響因素，為術后的血糖管理提供參考。 方法 回顧性分析我院2017年5月～2018年11月收治的非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者97例的臨床資料，統計應激性高血糖的發生率，并對性別、年齡、手術持續時間、氣管切開、術后2次手術、輸血、使用激素、BMI、營養風險、術前營養支持、血清白蛋白<30 g/L先后進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。 結果 97例患者中術后發生應激性高血糖共76例，發生率為78.4%。術后第1日，97例患者的平均空腹血糖值達到最高點為（8.27±2.52）mmol/L;在出院時，患者的平均空腹血糖值已降至正常范圍（6.04±0.89）mmol/L，但仍未恢復至術前水平。單因素分析結果顯示年齡、術前營養支持為患者術后發生應激性高血糖的影響因素（P<0.05）。經多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術持續時間、體質量指數為患者術后發生應激性高血糖的獨立影響因素（P<0.05）。 結論 非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者應激性高血糖的發生率較高，應重視其術后血糖的管理。

[關鍵詞] 非糖尿病;頭頸部腫瘤;腸內營養;應激性高血糖;影響因素

[中圖分類號] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0023-05

Analysis of postoperative stress hyperglycemia and its influencing factors in patients with non-diabetic head and neck cancer

CHEN Jiaojiao TU Yi ? LIANG Guanmian

Department of Head and Neck Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the prevalence of stress hyperglycemia in patients with enteral nutrition after non-diabetic head and neck tumors and to analyze the influencing factors， so as to provide reference for postoperative blood glucose management. Methods The clinical data of 97 patients with enteral nutrition support after non-diabetic head and neck cancer admitted from May 2017 to November 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. The incidence of stress hyperglycemia was statistically analyzed. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis of gender， age， duration of surgery， tracheotomy， second operation after surgery， blood transfusion， hormone use， BMI， nutritional risk， preoperative nutritional support， and serum albumin <30 g/L were performed. Results A total of 76 patients with stress hyperglycemia occurred in 97 patients， and the incidence rate was 78.4%. On the first postoperative day， the average fasting blood glucose level of 97 patients reached the highest point（8.27±2.52） mmol/L; at discharge， the average fasting blood glucose level of the patient had dropped to the normal range （6.04±0.89） mmol/L， but still not restored to the preoperative level. Univariate analysis showed that age and preoperative nutritional support were the influencing factors of postoperative stress hyperglycemia（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the duration of surgery and body mass index were independent influencing factors of postoperative stress hyperglycemia（P<0.05）. Conclusion The incidence of stress hyperglycemia in patients with enteral nutrition support after non-diabetic head and neck tumors is high， and the management of postoperative blood glucose should be paid attention to.

[Key words] Non-diabetes; Head and neck neoplasms; Enteral nutrition; Stress hyperglycemia; Influencing factors

頭頸部腫瘤是一組發病率較高的腫瘤，據收集到的國內部分資料統計，頭頸部惡性腫瘤的發病率平均占全身惡性腫瘤的20%～30%[1]。腸內營養是頭頸部腫瘤術后患者常用的治療支持手段，腸內營養也因其符合生理結構，有助于維持腸道屏障功能的完整性，且經濟、方便，故作為術后首選的營養支持方式。應激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）是指機體遭遇刺激后反應性出現的血糖濃度升高，是大型手術后的一種常見臨床現象[2]。高血糖影響手術傷口的愈合，增加感染、死亡的發生率，高血糖的持續狀態直接影響患者的預后，因此臨床醫護人員比較重視對糖尿病手術患者的血糖管理，但對非糖尿病手術患者的血糖管理卻沒有引起足夠的重視。本文回顧性調查共97例符合入選標準的患者，對其一般資料及血糖數據進行分析，為臨床術后的血糖管理提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年11月我科非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持的患者共97例。納入標準：①頭頸部腫瘤患者;②均為擇期手術;③麻醉方式均為全麻;④根據病史及術前檢驗結果均為非糖尿病;⑤無肝腎功能異常;⑥術后均行腸內營養支持。排除標準：①急診手術者;②糖尿病及術前糖耐量異常者;③術前接受過腫瘤化療者;④術后未行腸內營養支持者。

1.2 方法

1.2.1 血糖監測及記錄 ?空腹血糖值均為空腹毛細血管血糖值，使用雅培安妥超越血糖檢測儀進行監測。監測手術日、術后第1～10日及出院日6 am空腹血糖，如血糖>10 mmol/L即啟動胰島素治療[3]，并加測三餐后2 h血糖。統計患者手術日、術后第1～10日以及出院日空腹血糖情況。

1.2.2 SHG診斷標準[4] ?非糖尿病患者入院后隨機2次以上，滿足空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3 腸內營養方式 ?所有患者在內環境穩定后，術后24～48 h即開始經鼻胃管實施腸內營養，投給方式均為間歇重力型滴管滴注，先予投注少量溫開水，無不適后再予投注腸內營養液，滴注的速度從（40～60）mL/h開始，逐漸調至患者能耐受的程度，一般為（100～125）mL/h，每次200～250 mL，每日滴注4～6次，腸內營養液溫度控制在37℃左右。根據三大營養素比例（碳水化合物50%～55%：脂肪25%～30%：蛋白質15%）設置能量目標，臥床患者（20～25） kcal/（kg·d），活動患者（25～30 ）kcal/（kg·d）[5]。營養攝入不足部分予腸外營養的方式進行補充。

1.2.4 體質量指數（body mass index，BMI）[6] ?BMI=kg/m2，測量患者的身高和體質量，按照BMI的分類標準，BMI<18.5 kg/m2為體重過低，（18.5～23.9）kg/m2為正常，（24.0～27.9）kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.2.5 營養風險篩查 ?采用歐洲腸外腸內營養學會和中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦的營養風險篩查2002方法（NRS2002）[7]，對患者的疾病狀態、營養狀態及年齡進行評分，營養風險的診斷標準為NRS 2002評分≥3分。

1.3 統計學方法

采用SPSS25.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;對相關因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，分析得到相關的影響因素及獨立影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本組97例，其中男84例，女13例;年齡25～92歲，平均（62.89±11.33）歲;住院時間15～119 d，平均（31.16±13.66）d;腫瘤類型：口腔癌41例，下咽癌26例，喉癌21例，其他腫瘤9例。

2.2 患者的血糖水平情況

本組97例患者，76例發生應激性高血糖，發生率為78.4%。術前所有患者的空腹血糖值均在正常范圍內，平均（5.11±0.49）mmol/L。手術日空腹血糖值平均（5.67±0.36）mmol/L，血糖值較術前略有增高，但仍在正常范圍內。術后第1日的空腹血糖平均值達到最高點（8.27±2.52）mmol/L，術后第2日～術后第7日的空腹血糖平均值逐漸下降，在術后第8日略有回升，但在術后第9日開始又逐漸下降。在出院時，患者的空腹血糖平均值已降至正常范圍（6.04±0.89）mmol/L，但也仍未恢復至術前水平。見圖1。

圖1 ? 患者的空腹血糖水平情況

2.3 患者臨床資料及應激性高血糖影響因素的單因素分析

將SHG作為因變量，分別以性別、年齡、手術持續時間、氣管切開、術后2次手術、輸血、使用激素、BMI、營養風險、術前營養支持及血清白蛋白<30 g/L作為自變量進行單因素分析，結果顯示年齡、術前營養支持是非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者發生SHG的影響因素。見表1。

2.4 患者發生SHG的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統計學意義的年齡、術前營養支持因素及其他有可能的危險因素作為自變量，以SHG作為因變量再進行多因素Logistic回歸分析，結果提示手術持續時間、BMI是非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者發生SHG的獨立影響因素，見表2。

3 討論

3.1 非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者發生SHG的情況調查

本組97例患者，76例發生應激性高血糖，發生率為78.4%，即大多數患者在術后出現糖代謝紊亂現象，調查情況不容樂觀。97例患者術前的空腹血糖值均在正常范圍內，但在術后第1日，患者的空腹血糖平均值卻高達（8.27±2.52）mmol/L，與術前空腹血糖水平相比，漲幅達到61.84%;直到術后第4日開始，患者的平均空腹血糖才降至7.0 mmol/L以下，在出院時，患者的空腹血糖平均值雖降至正常范圍（6.04±0.89）mmol/L，但也仍未恢復至術前水平。血糖升高或波動對患者術后恢復有不良影響，可能促使機體神經系統、內分泌系統、免疫系統等各系統處于應激狀態，增加術后并發癥發生率[8]。非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者SHG的發生率之高及高血糖持續狀態之久，需引起足夠的重視。根據中國住院患者血糖管理專家共識[9]指出，對于大多數的非內分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法，可考慮皮下胰島素注射，對于分次腸內營養的患者，維持原基礎胰島素治療方案，同時，在每次進行腸內營養時，給予短效或速效胰島素皮下注射。

3.2 非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者發生SHG的影響因素

3.2.1 年齡因素 ?單因素分析結果顯示，年齡是非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者發生SHG的影響因素（P<0.05）。有研究發現，在糖耐量正常人群中，隨年齡的升高胰島功能呈下降的趨勢[10]。隨著年齡的增長，人體各器官組織功能逐漸退化，對糖代謝的調節能力和胰島素的敏感性逐漸減弱，在面對各種應激刺激時，發生SHG的概率也相應增高。尤其是老年患者由于身體機能的下降，胰島素分泌量減少，在發生急性癥狀時容易導致髓質激素分泌量增加，往往易出現糖類代謝功能紊亂[11]。但在多因素Logistic回歸分析中，年齡因素卻不是患者發生SHG的獨立影響因素，這可能與調查對象的年齡主要集中在一個區域段有關。雖在本次的調查中，年齡不是獨立影響因素，但張然等[12]的研究顯示，年齡與SHG存在著正相關性，因此應加強對非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持的老年患者的血糖監測，當出現糖代謝紊亂情況時及時處理。

3.2.2 術前營養支持 ?術前營養支持方式包括腸外營養、腸內營養及腸外腸內混合營養三種。本研究中單因素分析結果顯示，術前有無進行營養支持是非糖尿病頭頸腫瘤術后行腸內營養支持患者發生SHG的影響因素（P<0.05）。由于頭頸部腫瘤病理生理的特殊性，調查對象中大多存在著術前不能進食或進食不足，疾病本身又導致營養物質吸收發生障礙及機體處于高代謝狀態。本調查顯示97例患者中，術前進行營養支持的患者僅為30例（30.93%），而有72例患者在整個治療過程中曾面臨營養風險，比例高達74.23%（72/97）。術前對存在營養風險的外科患者進行科學的營養支持，能夠明顯提高患者對手術的耐受性[13]，減少應激反應的程度與持續時間。近年來，圍手術期營養支持治療的目的不再局限于提供熱氮量和營養素，還包括改善術后胰島素抵抗及促進術后快速康復等[14]。所以術前給予存在有營養風險和營養不足的患者營養支持治療，不僅能改善患者的營養狀況，增加患者的免疫力，還能減少手術創傷和應激反應，減輕胰島素抵抗，降低SHG的發生率，對改善患者的預后具有重要意義。因此，在臨床工作中，醫護人員應在患者入院時及時進行營養風險評估并判斷有無存在營養不足，對存在有營養風險和營養不足的患者，盡早的開展營養支持治療。

3.2.3 手術持續時間 ?本研究結果顯示，手術持續時間是非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者發生SHG的獨立影響因素。手術持續時間在一定程度上反映了手術創傷的大小。創傷應激時，引起垂體-腎上腺皮質系統和交感-腎上腺髓質系統的強烈興奮。垂體-腎上腺皮質系統強烈興奮時，腎上腺皮質分泌糖皮質激素增多，蛋白質分解加強和糖異生加強，機體對葡萄糖的利用減少;交感神經興奮時，誘發機體兒茶酚胺釋放增多，促進糖原、脂肪的分解增強，同時還作用于胰島的α細胞使胰高血糖素分泌增多，并作用于胰島β細胞抑制胰島素的分泌，使血糖水平明顯升高。手術創傷應激時，外周組織還會出現胰島素抵抗，對胰島素的反應性降低，導致血糖升高。胰島素抵抗與手術創傷程度呈正相關，即手術創傷越大，術后胰島素抵抗越明顯，隨著手術創傷程度的增大，胰島素抵抗的持續時間也隨之延長[15]。非糖尿病患者圍手術期血糖變化與手術持續時間有關，某些惡性腫瘤根治術手術時間長、創傷大、應激持續時間長，使患者圍手術期的糖代謝紊亂進一步加重[16]。

3.2.4 BMI ?本研究結果顯示，BMI是患者發生SHG的獨立影響因素，隨著BMI的增大，患者SHG的發生率也隨之增高。營養不良包括營養不足及營養過量，BMI被公認為反映蛋白質熱量營養不良及肥胖癥的可靠指標[17]，本研究中非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養患者體重過低的比例為27.8%（27/97），超重和肥胖的比例為22.7%（22/97）。腫瘤患者體重過低，往往出現營養不足等情況，降低了抗腫瘤的耐受力，不利于疾病的恢復;但肥胖可導致糖代謝異常并發生胰島素抵抗[18]，增加了SHG的發生率，同樣不利于疾病的恢復，甚至并發感染及增加死亡的發生率。超重、肥胖與糖尿病的關系非常密切，雖本次研究對象均無糖尿病，術前也并不存在糖耐量異常情況，但在應激刺激下，出現SHG的風險明顯較正常BMI值的患者高。陳桂鳳等[19]的Meta分析也顯示，BMI與胰島素抵抗之間存在中度相關性，肥胖可導致胰島素抵抗，使組織對胰島素的敏感性下降。

3.3術后血糖管理的重要性

SHG的危害性在某種程度上較糖尿病更嚴重，SHG患者的住院死亡率（16%）遠高于糖尿病患者（3%），積極的血糖控制可減少高血糖不良事件的發病率和病死率[20]。據目前的調查研究顯示，醫護人員對非糖尿病患者術后血糖進行持續性監測的較少，而非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持的患者SHG發生率較高，應引起足夠的重視。對存在有營養風險及營養不足的患者，術前應及早開展營養支持治療;對年齡較大、手術持續時間較長、肥胖或超重的患者，更應密切關注血糖水平的波動情況;對術后發生SHG的患者，醫護人員應個體化制定合理的血糖控制目標，合理使用胰島素，在控制高血糖的同時避免低血糖的發生，以維持血糖的穩定，降低并發癥的發生率，改善患者的預后。

3.4本研究的不足和思考

本研究樣本量偏小，存在著局限性。非糖尿病頭頸部腫瘤術后行腸內營養支持患者發生SHG的影響因素還有待于大樣本的研究資料來佐證本次研究結論，并有待于對其影響因素進行深一步的分析探討。

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（收稿日期：2019-04-23）