電針配合康復訓練治療腦卒中肩手綜合征Meta 分析

王懿娜 劉小平 包燁華

肩手綜合征為腦卒中常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為12.5%～70.0%，其中約74.1%發(fā)生在發(fā)病后1～3 個月期間[1]。近年來，在電針配合康復訓練治療腦卒中肩手綜合征方面，開展了一系列隨機或半隨機對照試驗研究，積累了較多有益的臨床資料。鑒于此，我們在復習、整理有關(guān)文獻基礎(chǔ)上，進行相關(guān)資料的定性與定量分析，希望為腦卒中肩手綜合征臨床防治工作提供有參考價值的循證醫(yī)學證據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 類型為隨機或半隨機對照試驗，無論是否采用盲法和隱蔽分組，語種不限。

1.1.2 研究對象 來自中國大陸的醫(yī)院環(huán)境，2000年1 月—2018 年10 月期間的腦卒中并發(fā)肩手綜合征患者。

1.1.3 研究內(nèi)容 電針配合康復訓練治療腦卒中肩手綜合征。

1.1.4 評價指標 主要評價指標為臨床療效，次要評價指標為臨床癥狀評分。

1.1.5 排除標準（1）無法獲取全文，或無法提取結(jié)局變量數(shù)據(jù)；（2）重復發(fā)表；（3）已有來自同一機構(gòu)且信息更全面的報道；（4）在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組使用或合并使用電針、康復訓練以外的干預手段，對照組使用或合并使用康復訓練以外的干預手段。

1.2 檢索策略 由第一作者按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊[2]的要求制定檢索策略。計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane 圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫，查找所有公開發(fā)表的有關(guān)我國電針配合康復訓練治療腦卒中肩手綜合征的臨床效果的研究文獻，檢索時限為2000 年1 月—2018 年10 月。

檢索詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫檢索要求調(diào)整。中文檢索詞為“肩-手綜合征（或肩手綜合征）”、電針、康復訓練/康復鍛煉/康復療法/康復治療/運動訓練/運動鍛煉/運動療法/運動治療/作業(yè)療法/作業(yè)訓練。英文關(guān)鍵詞 為“stroke”，“shoulder -hand syndrome”，“electropuncture”，“rehabilitation training”。以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：#1=肩-手綜合征OR 肩手綜合征，#2=電針，#3=康復訓練OR 康復鍛煉OR 康復療法OR 康復治療OR 運動訓練OR 運動鍛煉OR 運動療法OR 運動治療OR 作業(yè)療法OR 作業(yè)訓練，#4=#1 AND #2 AND #3。

1.3 文獻篩選和資料提取 按照納入與排除標準獨立篩選文獻，然后采用事先設(shè)計的資料提取表提取數(shù)據(jù)，并進行交叉核對。提取內(nèi)容包括：（1）一般資料（文題、第一作者姓名、發(fā)表時間、文獻來源）；（2）試驗設(shè)計的一般特征（研究類型、資料收集時間、研究對象的一般情況（平均年齡、男女比例等）、樣本量、療程、干預手段）；（3）評價指標：臨床療效、臨床癥狀評分。由第一、第二作者獨立完成。

1.4 原始文獻的質(zhì)量評價 采用改良Jadad 質(zhì)量評價量表[3]，由第一、第二作者獨立進行方法學質(zhì)量評價和提取數(shù)據(jù)，而后由該兩位研究人員交叉核對納入試驗的質(zhì)量評價結(jié)果。

1.5 分歧解決方案 文獻檢索、質(zhì)量評價中產(chǎn)生的分歧，如遇分歧討論解決或交由第三作者裁定。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用R-3.3.3-win 版R 軟件進行Meta 分析。以臨床療效、臨床癥狀評分（上肢運動功能、日常生活活動能力、疼痛、水腫）為效應指標，計算效應值的點估計和區(qū)間估計。其中對連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），對于效應指標二分變量采用相對危險度（relative risk，RR）根據(jù)P 和I2值判斷異質(zhì)性：當異質(zhì)性較小時（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應模型；否則采用隨機效應模型進行Meta 分析。采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻287 篇，其中中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫77 篇，中國知網(wǎng)70 篇，維普61 篇，萬方數(shù)據(jù)庫79 篇，均為中文，英文文獻未檢出。通過文獻管理軟件（EndNote X5）剔除重復文獻211 篇，閱讀文題和摘要初篩，排除39 篇，其中單組臨床觀察12 篇，加入其他干預手段臨床觀察19篇，其他無關(guān)文章8 篇；閱讀全文排除14 篇，其中單組臨床觀察5 篇，加入其他干預手段臨床觀察6 篇，其他無關(guān)文章3 篇。最終納入定量合成文獻23 篇。文獻基本情況見表1。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價 各項研究中，除1 篇[7]為半隨機對照外，均為隨機對照；5 篇[5，12，20，24，26]采用隨機數(shù)字法，1 篇[7]采用單雙號法，其余均未述及隨機方法；2 篇[7，26]采用信封法進行分配隱藏，其余均未述及分配隱藏方法；1 篇[4]采用單盲法設(shè)盲，其余均未設(shè)計盲法設(shè)置；2 篇[7，17]記錄失訪病例數(shù)，其余均未述及失訪情況；僅1 篇[26]Jadad 評分為4 分，其余均為2～3 分。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效

共納入17 項研究。其中，治愈率各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.71），采用固定效應模型，合并效應量相對危險度（relative risk，RR）1.48（95%CI：1.35，1.63，P＜0.0001）；總有效率各研究間略有異質(zhì)性（I2=0%，P=0.23，P＜0.0001），采用固定效應模型，合并RR1.15（95%CI：1.11，1.19）。薈萃結(jié)果提示，與康復訓練比較，電針配合康復訓練可顯著提高臨床療效（見圖1-2）。另外針對對照組采用運動療法或康復訓練、手法補瀉、電針波形，進行了亞組分析，用以考察不同對照系統(tǒng)的影響。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較小，故均采用固定效應模型。亞組Meta結(jié)果顯示，各亞組顯效率、總有效率均無統(tǒng)計學意義（均P≥0.05），提示不同對照組、手法補瀉、電針波形對Meta 分析結(jié)果均無影響。見表2。

表1 納入研究源文獻特征與干預措施

2.3.2 臨床癥狀與量表評分 采用FMA 評價上肢運動功能，共納入11 項研究，各研究間異質(zhì)性大（I2=91%，P＜0.01），采用隨機效應模型，其合并（WMD）為7.36（95%CI：4.71，10.02）；采用MBI 評價日常生活活動能力，共納入5 項研究，各研究間異質(zhì)性大（I2=99%，P＜0.01），采用隨機效應模型，其合并WMD 為16.09（95%CI：-7.52，39.70）；采用VAS 評價疼痛，共納入5 項研究，各研究間異質(zhì)性較小（I2=36%，P＝0.18），采用固定效應模型，其合并WMD 為-1.54（95%CI：-1.86，-1.21）；共有3 項研究進行了水腫評價，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.70），其合并WMD 為-1.39（95%CI：-1.81，-0.98）。以上薈萃分析結(jié)果提示，與康復訓練比較，電針配合康復訓練可顯著改善臨床癥狀，提高量表評分。見圖3－6。

圖1 電針配合康復訓練對比康復訓練治療腦卒中肩手綜合征臨床顯效率比較的Meta 分析森林圖

圖2 電針配合康復訓練對比康復訓練治療腦卒中肩手綜合征臨床總有效率比較的Meta 分析森林圖

表2 針對不同對照組、手法補瀉、電針波形的亞組Meta 分析

2.3.3 納入研究的發(fā)表偏倚 制備顯效率漏斗圖，結(jié)果呈現(xiàn)一定的對稱性，但散點分布離散度較大，提示有一定的發(fā)表偏倚。見圖7。

3 討論

圖3 電針配合康復訓練對比康復訓練治療腦卒中肩手綜合征Fugl-Meyer 評分比較的Meta 分析森林圖

圖4 電針配合康復訓練對比康復訓練治療腦卒中肩手綜合征改良Barthel 指數(shù)評分比較的Meta 分析森林圖

圖5 電針配合康復訓練對比康復訓練治療腦卒中肩手綜合征視覺模擬疼痛評分比較的Meta 分析森林圖

圖6 電針配合康復訓練對比康復訓練治療腦卒中肩手綜合征水腫評價比較的Meta 分析森林圖

圖7 電針配合康復訓練對比康復訓練治療腦卒中肩手綜合征Meta 分析漏斗圖

腦卒中后肩手綜合征，又稱為反射性神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征，其發(fā)病機制尚未完全闡明，其臨床表現(xiàn)為浮腫、疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛，及手功能受限，現(xiàn)已成為腦卒中的第三大并發(fā)癥，僅次于跌倒、精神錯亂，是影響偏癱患者上肢功能恢復的主要原因[27]。該病療法眾多，但尚無公認的根治手段，亦無療效評估標準，目前對肩手綜合征的療效評估仍主要是采用疼痛視覺模擬評分、關(guān)節(jié)活動度評分、上肢運動功能評分等[28]。針灸治療該病，具有顯著的比較優(yōu)勢，主要包括包括火針、溫針、刺血療法、電針、平衡針和頭針等方面，針灸治療副作用小、操作方便容易被患者接受[29]。

腦卒中后肩手綜合征屬中醫(yī)“痹證”、“風癱”、“偏枯”范疇，該病是由于氣滯血瘀，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，風寒濕乘虛而入，導致氣血瘀閉而發(fā)導致“不通則痛，不榮則痛”。因而出現(xiàn)患肢肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疼痛，活動功能下降，手部腫脹。這些關(guān)節(jié)大多為手陽明經(jīng)分布區(qū)域，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，治療上應以益氣活血，濡養(yǎng)經(jīng)脈為大法，主要選取手陽明經(jīng)穴，如肩井、肩髃、肩貞、臂臑、天宗、手三里、曲池、合谷、外關(guān)等[5-8，10-14，18-19，21，23-26]，循經(jīng)遠取與局部取穴配合，施以電針，疏通經(jīng)絡(luò)，通行氣血，達到促進血液循環(huán)，緩解疼痛，改善組織水腫的作用。同時諸穴均位于本病累及之肌肉群于肩胛骨、肱骨上的附著處或交織處，如臂臑、肩髃、肩髎、天宗諸穴，位于三邊孔、四邊孔范圍，均為受剪力大、易于損傷的部位[4，12，14]。

康復訓練包括主動運動、被動運動、作業(yè)療法、Bobath 技術(shù)等，可以改善患側(cè)肢體的血液循環(huán)，通過運動可使刺激傳導到腦部神經(jīng)，使尚未壞死的神經(jīng)細胞興奮性增高，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。電針與康復訓練配合應用，能大大提高臨床治療效果，加快康復進程[12]。

本文共納入23 篇文獻進行定量分析，Meta 分析結(jié)果顯示，治愈率與總有效率的合并效應量相對危險度分別為：1.48（95%CI：1.35，1.63，P＜0.0001），1.15（95%CI：1.11，1.19，P＜0.0001）。臨床癥狀與量表評價方面，各指標合并WMD 分別為：FMA 7.36（95%-CI：4.71，10.02，P＜0.0001）；MBI 16.09（95%CI：-7.52，39.70，P=0.1816）；VAS -1.54（95%CI：-1.86，-1.21，P＜0.0001）；水 腫，-1.39（95%CI：-1.81，-0.98，P ＜0.0001）。以上定量分析結(jié)果表明，與康復訓練比較，電針配合康復訓練可顯著提高臨床療效，顯著改善上肢運動功能、日常生活活動能力，顯著緩解疼痛、水腫。此外，針對對照組采用運動療法或康復訓練、手法補瀉、電針波形，我們進行了亞組分析，結(jié)果顯示無論顯效率，還是總有效率，各亞組分析結(jié)果均無統(tǒng)計學意義（P 均≥0.05），提示對照組采用運動療法、康復訓練的組別可匯總進行Meta 分析，而手法補瀉、電針波形未能顯示各研究出現(xiàn)的差異性。究其原因，可能與各研究間差異較大、單一研究樣本量較小等因素有關(guān)，有待于進一步研究與挖掘。

基于以下原因，本文具有一定偏倚風險：（1）樣本量較小；（2）所納入RCT 中，均述及有無失訪，5 篇述及隨機序列產(chǎn)生方法，但僅1 篇述及所用盲法，均未述及分配隱藏，因而質(zhì)量級別大多偏低；（3）所納入非RCT 研究，亦存在類似不足之處，雖然對異質(zhì)性的影響較小，但不能排除因此帶來的偏倚；（4）所納入研究均為單中心研究；（5）所納入研究語種均為中文；（6）未進行敏感性分析。故此，尚需更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗，以便進一步驗證療效，以利于臨床推廣應用。