免打結袢鋼板內固定結合中藥內服治療下脛腓聯合損傷

黎高明 謝 偉 金 盛 鄭建平 徐 農 李旱雨 留成勝

下脛腓聯合損傷是常見的創傷骨科疾病，發生率約占踝關節骨折的10%～13%[1]。若治療不當，易造成踝關節不穩，甚至造成踝關節嚴重功能障礙。筆者采用免打結袢鋼板（Knotless TightRope）內固定結合中藥內服治療下脛腓聯合損傷患者23 例，獲得良好療效，報道如下。

1 臨床資料

選取2015 年10 月—2018 年2 月于浙江省衢州市中醫醫院骨科收治的下脛腓聯合損傷患者23 例，男15 例，女8 例，年齡18～67 歲，平均(43.5±4.6)歲；受傷至手術時間3～10 天，平均（6.7±1.3）天；骨折按AO Danis-Weber[2]分型：B 型4 例，C 型18 例，單純下脛腓聯合分離1 例。骨折按Lauge-Hansen[2]分型：旋后外旋型5 例，旋前外旋型15 例，旋前外展型2例，單純下脛腓聯合分離1 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，且簽訂知情同意書。

2 方 法

2.1 治療方法 手術均采用全身麻醉。取仰臥或漂浮體位，外側取后外側切口，暴露外踝和后踝骨折，內側取弧形切口暴露內踝骨折，按外踝、內踝、后踝的順序依次進行骨折復位固定。骨折固定滿意后，術中行Hook 試驗和應力位外旋試驗，若腓骨向外側移位＞2mm 提示下脛腓聯合分離，需進行內固定治療。使用大的點狀復位鉗復位下脛腓聯合，C 型臂X 線機透視下確認踝關節間隙正常后，中立位維持點狀復位鉗復位。根據腓骨骨折線位置和鋼板放置位置情況，約在踝關節線近端2～4cm 取腓骨鋼板空孔或腓骨后外側為進針點，用一枚2.0mm 克氏針平行關節面，由后外向前內方向冠狀面大約成25～30°鉆入導針，C 型臂X 機透視下確認下克氏針位置，用4.0mm 空心鉆沿克氏針方向鉆孔，鉆透四層骨皮質，取出鉆頭及克氏針，將Knotless TightRope 導針由骨隧道從外向內進入，刺破內側皮膚，保持白線牽引線緊張以拉出矩形袢通過脛骨內側骨皮質，C 型臂X線機透視下確認翻袢成功，收緊袢線，使外側圓形鎖扣鈦板緊貼腓骨鋼板孔或腓骨骨皮質。C 型臂X 線機透視位置良好后，將多余的袢線遺留1cm 處剪斷。松開復位鉗，行Hook 試驗和外旋應力試驗檢查下脛腓聯合的穩定性。再次透視證實其復位良好，內固定位置滿意。如為下脛腓聯合高能量損傷Maisonneuve骨折（屬于旋前外旋III 度骨折，通常指踝關節內側結構損傷合并腓骨上1/4 螺旋形骨折及伴或不伴后踝骨折，常伴有下脛腓聯合分離），則使用兩套Knotless TightRope 固定。中藥內服按骨折三期辨證論治，術后2 周內采用加減桃紅四物湯內服，藥物組成：桃仁10g，紅花6g，當歸、川芎各5g，生地10g，炒白芍15g，澤瀉9g，茯苓10g，莪術6g。水煎服，每天1 劑[3]。

手術前患肢長腿石膏托固定，術后6 周膝下短腿石膏托固定，6 周后由部分負重逐漸過渡到完全負重。

2.2 觀察指標 觀察患者術后切口有無感染、切口有無軟組織激惹、神經損傷、下肢深靜脈血栓等早期并發癥。術后6～8 周復查踝關節X 線，根據臨床檢查和影像學結果判定骨折是否臨床愈合，骨折臨床愈合后方可完全負重，記錄下地完全負重時間。術后1年隨訪時評價骨折骨性愈合情況、有無內固定物失效、創傷性關節炎、下脛腓聯合分離情況等中遠期并發癥。末次隨訪時采用VAS 評分[4]對踝關節疼痛進行評價：0 分為無痛；3 分以下為有輕微疼痛，能忍受；4～6 分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2.3 療效標準 末次隨訪時采用AOFAS 踝和后足功能評分[5]系統對治療效果進行綜合評估：85 分以上為優，75～85 分為良，60～75 分為可，60 分以下為差，并計算其優良率。

3 結果

失訪1 例，22 例獲隨訪，隨診時間12～16 個月。術后均無切口感染、切口無袢線對軟組織激惹、無神經損傷、無下肢深靜脈血栓等早期并發癥，完全負重時間（7.8±1.2）周。術后1 年隨訪，骨折均骨性愈合、無內固定失效、無創傷性關節炎、無下脛腓聯合再分離等情況。末次隨訪，按AOFAS 踝和后足功能評分[4]系統對治療效果進行綜合評估，22 例患者平均AOFAS 評分為（88.2±9.8）分，其中優12 例，良7 例，可3例，優良率86.4%。末次隨訪，按VAS 評分[5]為（1.3±0.2）分。典型病例見插頁圖1。

圖1 患者女，23 歲，右內外踝骨折合并下脛腓聯合損傷

4 討論

目前，下脛腓聯合損傷主要治療有金屬螺釘固定，可吸收螺釘固定和紐扣縫線系統固定[6-7]。紐扣縫線系統中Knotless TightRope 是TightRope 的改良品，通過免打結設計，大大減低外側線結對軟組織的激惹[8]。

為達到良好的臨床效果，縮短手術時間，減少手術并發癥，筆者體會如下：（1）對于內外踝骨折，通常取仰臥位即可。對于三踝骨折，后踝需行復位固定的，采用漂浮體位，先向健側傾斜45°，取后外側切口分別暴露外踝及后踝，取患側傾斜45°，暴露內踝。完成內固定后，將體位放平，利于進行下脛腓固定。（2）外踝固定前，需考慮TightRope 外側圓形鎖扣鈦板的位置，最好在鋼板上預留空孔。如果從腓骨后外側放置TightRope，可預先將后側骨膜銳性剝離備用，通過剝離的骨膜組織將袢線殘端包埋，減少縫線對軟組織的激惹。（3）對于高能量的三踝骨折，如Maisonneuve 骨折,通常需在近端置入第2 套TightRope 裝置固定。關于TightRope 的位置，過高容易造成袢線切割斷裂，過低容易造成下脛腓聯合韌帶鈣化。通常位于踝關節近端2～6cm。由于TightRope 系統屬于彈性固定，有別于金屬螺釘的剛性固定，故在踝關節中立位置入TightRope，而不是在背屈5°置入。如無特殊要求，TightRope 無需取出，也可在鋼板螺釘取出時一并取出。

骨折的中醫辨證分型通常采用三期辨證，早期通常采用活血化瘀為主，多采用桃紅四物湯為代表方劑。筆者在臨床上運用桃紅四物湯治療，消腫效果欠佳。中醫認為骨折后，血溢脈外，血不循經，形成瘀血。唐容川在《血證論》中強調“血病不離乎水”“水病不離乎血”。本研究受此理論影響，在骨折早期采用加減桃紅四物湯內服，在桃紅四物湯的基礎上，加用澤瀉、茯苓、莪術達到加強利水消腫的作用，從而使骨折腫脹消退明顯提前，最大程度的恢復踝關節功能，加速患者的康復，減輕患者的痛苦。