應用多模態超聲技術評估藥物治療后頸動脈斑塊穩定性

李春燕 龔雪琴 王 震 劉鳳勤 張 瑩 葛 丹

動脈粥樣斑塊不穩定斑塊破裂繼發血栓栓塞是導致急性心腦血管疾病的主要病理基礎，其中斑塊內新生血管可能是導致易損粥樣斑塊不穩定破裂的重要觸發機制[1]。目前超聲造影是目前唯一能在活體內檢測動脈斑塊內新生血管，且具有很高的敏感性[2]。常規超聲不能反映斑塊的真實質地，實時剪切波彈性成像是一種新型彈性超聲檢查技術，目前在甲狀腺、乳腺等方面的應用價值已得到臨床的認可[3-4]，但在頸部血管的應用目前臨床應用的研究較少。本研究綜合應用常規超聲，超聲造影檢查及剪切波彈性成像檢查等多模態超聲技術對頸動脈斑塊的綜合評估，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月—2018 年10 月在浙江省湖州市長興縣人民醫院（浙江大學醫學院附屬第二醫院長興院區）和浙江大學醫學院附屬第二醫院就診的頸動脈粥樣斑塊患者90 例，采用隨機數字表法分為觀察組48 例和對照組42 例。本研究所有患者檢查前均告知并簽訂知情同意書，并獲得醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）漢族；（2）年齡40～80 歲，長期居住在浙江；（3）至少有一個軟斑塊厚度＞2.5mm，且該斑塊為軟斑或者混合回聲斑塊；（4）既往未使用過他汀類藥物；（5）隨訪6 個月臨床資料完整的病例。排除標準：（1）心、肺、腎功能不全；（2）頸動脈支架；（3）大動脈炎及頸動脈夾層等其他頸動脈疾病；（4）房顫、卵圓孔未閉、左心耳血栓；（5）妊娠婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組患者口服阿托伐他汀（規格：20mg/片，批號055412K，072412K、輝瑞制藥有限公司），每次40mg，每天1 次，睡前服用，連續服用6 個月。對照組不給予他汀類藥物治療，其余基礎疾病的治療，兩組均不給予干預。

2.2 儀器及檢測方法 Siemens Acuson HELX3000超聲診斷儀，具有超聲造影軟件，選擇L9-4 線陣探頭，頻率4～9MHz。內置剪切波彈性成像和造影軟件，造影時機械指數調整為0.08，增益設為50%～75%。患者平臥位，頸部放松，充分暴露頸部。根據斑塊內部回聲特性把斑塊分為軟斑、硬斑、混合斑。本資料中所有病例選取頸動脈最大厚度軟斑，且厚度≥2.0mm。先給予常規超聲檢查，在清晰二維圖像后，在短軸切面測量斑塊最大厚度，長軸切面測量斑塊的最大面積（見插頁圖1a、1b）；然后進入剪切波彈性成像模式，囑患者平靜呼吸，待圖像穩定約3s 左右，先觀察進入質量模式，整個斑塊區全部為綠色或以綠色為主（夾雜少許黃色）則認為此次彈性質量好（見插頁圖2a）；可進行剪切波速度測量，視斑塊大小不同，每個目標斑塊內測量3～5 處不同部位的剪切波速度值（shear wave velocity，SWV），計算出平均SWV（SWVmean）（見插頁圖2b）重復3 次測量取平均值。隨后立即對同一頸動脈斑塊行超聲造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）檢 查，CEUS 使 用SonoVue 造影劑，常規制備造影劑后抽取2.4mL 快速推注后，推注5mL 生理鹽水沖洗，囑患者屏氣、嚴禁吞咽和說話，觀察斑塊內的新生血管（見插頁圖3a），連續觀察3min。將所有檢查圖像以動態形式儲存，由1 位長期進行頸動脈CEUS 檢查的醫師進行分析。聲學定量分析采用ACQ 分析軟件在機進行聲學定量分析，獲取斑塊內部增強曲線下面積（AUC）%。描記頸動脈斑塊超聲造影感興趣區（ROI），斑塊描記時，ROI 要盡量包繞整個斑塊（見插頁圖3b），避開管腔和斑塊周圍組織。隨訪6 個月后兩組患者同一斑塊進行重復上述超聲檢查，參數設置統一。所有超聲檢查均由兩位資深血管超聲醫師完成。

圖1 常規超聲二維圖像

圖2 剪切波彈性成像圖

圖3 超聲造影圖像

2.3 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。正態性檢驗采用Skewness-kurtosis 檢驗；正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示；兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；偏態分布資料以中位數和四分位數間距表示，組間比較采用非參數Wilcoxon秩和檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組頸動脈粥樣斑塊患者一般資料比較 觀察組48 例，男30 例，女18 例，年齡（64.33±8.94）歲，其中伴高脂血癥25 例，高血壓病29 例，糖尿病9 例；對照組42 例，男28 例，女14 例，年齡（65.65±8.97）歲，其中伴高脂血癥24 例，高血壓病31 例，糖尿病11 例。兩組患者性別、年齡、血壓，伴發疾病等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 藥物干預前、隨訪6 個月兩組超聲檢查參數比較 隨訪6 個月，觀察組由于藥物副作用而停藥3例，本組共有87 例患者資料完整且圖像清晰被納入本研究中，其中觀察組45 例，對照組42 例。兩組患者斑塊內最大厚度、面積較前無明顯變化，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組CEUS 檢查AUC 值較前減小，剪切波彈性成像檢查平均剪切波速度值較前升高，與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

4 討論

心腦血管事件發生主要是由于動脈粥樣易損斑塊的破裂、血栓形成造成動脈管腔的急性閉塞所致；易損斑塊的破裂是導致心腦血管事件最根本的始動因素[5]。近年研究發現，斑塊內新生血管是促進粥樣硬化病變的發展,甚至誘發斑塊內出血和斑塊破裂及其并發癥的發生，是斑塊不穩定的一個重要因素，斑塊內新生血管逐漸引起人們的高度重視[6]。

超聲造影能在活體上清晰直觀檢測出動脈粥樣硬化斑塊內新生血管，并進行強度分級，在頸動脈斑塊的應用價值已得到廣泛認可[7]。傳統二維超聲根據斑塊內部回聲特性把斑塊分為三種類型：斑塊內回聲低于管壁回聲者為軟斑塊（包括潰瘍斑塊）；與管壁回聲接近或強于管壁回聲，后方伴或不伴聲影者為硬斑塊；斑塊內既有強回聲又有低回聲者為混合斑塊[8]。Zhang 等[9]報道，低回聲斑塊由于斑塊內成分和質地不同，斑塊內的新生血管灌注差異也不同。最近研發的剪切波彈性成像技術，可以實時檢測出組織內脈搏波傳導速度，在硬度較高的組織內脈搏波速度傳導較快，顯示為紅色，硬度低的組織內脈搏波傳導速度慢，顯示為綠色或藍色，且具有質控模式，可以真實客觀評價斑塊的硬度，在評價頸動脈斑塊的質地也有潛在的應用價值[10]。且有研究發現頸動脈斑塊的SWV 值與病理結果有良好的相關性[11]。

表1 兩組頸動脈粥樣斑塊患者藥物治療前后超聲檢查各參數比較

阻止易損斑塊的發生及發展，促進易損斑塊向穩定型斑塊轉變是臨床研究的熱點及重點。阿托伐他汀是臨床常用的降脂藥物，可有效降低血脂水平，改善血管內皮功能，抑制斑塊內脂核擴大和斑塊內的新生血管形成，從而促進易損斑塊像穩定斑塊的轉變[12]。本資料中觀察組患者頸動脈粥樣斑塊給予阿托伐他汀治療6 個月后，常規超聲檢查斑塊的最大厚度及面積較治療前兩組比較無明顯變化（P＞0.05）。CEUS 檢查斑塊內的新生血管較前較少及剪切波彈性成像測得平均SWV 值較前增高，觀察組及對照組比較，差異有統計學差異（P＜0.05）。說明藥物治療后斑塊內的新生血管較少，脂質核心縮小，斑塊內部質地成分較前有改變。本研究應用多模態超聲技術能夠在斑塊二維形態發生變化之前，更早期反映出斑塊內新生血管及斑塊質地的改變，從而評估斑塊穩定性。

綜上所述，應用多模態超聲技術不僅可以清晰、直觀的顯示斑塊大小、內部回聲，評估斑塊的質地及新生血管的灌注且可以量化評估；便于隨訪藥物治療后斑塊的性質及內部新生血管的動態變化，可作為臨床上療效評價的一種有效手段。