延續性護理在糖尿病患者的研究

曾麗梅

【摘 要】綜述了糖尿病延續護理的模式和護理干預內容，認為延續性護理能有效利用醫療資源，將護理延續到社區，滿足患者自我護理的需求，使患者生理和心理得到全面支持，能有效預防并發癥，提高糖尿病患者的生存質量，適合推廣。

【關鍵詞】延續性護理；糖尿病；生活質量

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2019）01-0155-01

糖尿病的發病率逐年提升，中國是全球糖尿病患者第一大國，據IDF預測，如不加干預2040年我國糖尿病患者的數量將上升至1.54億。糖尿病是胰島素分泌缺陷以及靶細胞對胰島素的敏感性降低而導致的代謝異常。糖尿病患者若血糖長期控制不佳，可多器官功能不全，嚴重影響患者生存質量甚至危及生命。傳統的護理指導，雖能夠在患者住院期間提供完善、優質的護理服務， 但由于糖尿病延續性強、難治愈、病程長，需配合延續性護理措施，將護理服務延續至家庭，延續護理干預能提高患者自我護理能力，減少在并發癥發生率和在住院率，對家庭和社會具有深遠意義。

1 延續性護理涵義

延續護理是指通過一系列行動設計以確保患者在不同健康照護場所及同一健康場所收到不同水平的協作性和連續性照護服務，一般是指從醫院到家庭或社區的延續服務。

2 糖尿病延續性護理模式及具體方式

2.1 基于醫院（hospital-initiated）的延續性護理模式

患者出院后，建立出院患者延續性護理檔案或護理回訪登記表通過電話定期訪問患者近期的血糖水平及生活狀況，指導患者健康的生活方式，預防并發癥的發生。

2.2 “三位一體”（即醫院+社區+家庭）聯合的延續性護理模式，為患者提供全程無縫隙的專業護理服務。建立社區個人健康檔案，為患者在醫院復診提供數據支持。醫院與周邊社區衛生服務中心建立延續服務網絡等建立合作聯系，利用現代化交流平臺，發揮醫院社區聯動作用，完善雙向轉診機制，建立預約就診、緊急救治的“綠色通道”。

2.3 基于社區的延續性護理模式

社區護士為主力軍建立電子健康檔案 ，制定社區延續護理方案 ，社區護士通過 家庭訪視或電話隨訪，監督患者的遵醫行為，進行護理干預，社區居家護理的工作小組建立微信平臺開展定期答疑，也可了解患者自我管理的狀態和病情進展 。微信公眾號推送健康宣教講座，實現資源共享，定期舉行健康教育講座，設置社區宣傳欄。

3 糖尿病延續性護理的內容

糖尿病患者“五駕馬車”包括飲食指導、運動指導、自我監測指導、用藥指導、健康教育。該模式下通過健康教育講座，微信公眾號，微信群，家庭訪視，電話隨訪等訪視做好患者指導。

（1）飲食管理在護理人員專門示范下對其飲食、體重等指標重點監管，并設置血糖監管目標值；（2）運動指導。根據患者身體耐受程度，為患者制定針對性的鍛煉方案，以有氧運動為主。（3）用藥指導，教育患者遵醫囑按時按劑量用藥的不能擅自停藥﹑減藥重要性。（4）自我監測指導。教學血糖正確測量方法，避免不良反應事件的發生和潛在的用藥危險。

4 延續性護理對糖尿病患者的意義

糖尿病患者需終身用藥，糖尿病患者對疾病認知不足、對藥物作用認知低下常認為長期用胰島素或降糖藥會產生“成癮”，老年患者記憶力低下等，用藥依從性低較低，不利于血糖控制，增加并發癥風險。“填鴨式”出院宣教不能改善患者依從性，延續性護理模式全方位多途徑反復護士與患者及家屬溝通，健康教育、保健技能指導工作到位，提高患者相關知識知曉率，該模式多學科合作，心理醫 生、營養師、運動康復師、藥劑師、臨床醫師、護士以及患者及家屬多途徑密切溝通，為患者制定更好的治療護理方案，積極采取措施控制血糖，通過定期家庭訪視，居家護理等，監督、指導患者及家屬，加強家庭內在和外在支持，針對不同的心理問題給予個性化的干預，有效改善患者患者負面情緒，自我護理能力健康生活方式得到較大提高，減少在住院次數和并發癥發生，減少對家庭照顧者的依賴性，繼而減輕照顧者疾病護理、情感支持、經濟等方面的負擔，提高家庭生活質量，從而提高患者對護士滿意度，護士被視為家庭一員，護患信任度高，關系和諧，進而提高遵醫行為，形成良性循環，促進健康。

5 總結

延續性護理具有復雜的 多維度、多機構、跨專業的屬性，我國糖尿病患者的延續性護理還處于探索階段，還沒有被社會大眾所熟知，很多患者對該模式所采取家庭訪視等形式有抵觸甚至拒絕。此外，護理人員作為延續性護理的主力軍，既要完成臨床工作又要承擔延續護理工作，任務重、身心負荷大，社區護士短缺，社區醫療資源和技術力量薄弱，且雙向轉診機制不健全，學科、部門的協調與合作不到位。這些都是要繼續研究和解決的方面，研究適合我國國情及醫療規劃的延續性護理模式，為糖尿病患者提供優質的延續性護理服務，改善生活質量，減輕經濟負擔。

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