《醫學形態學》整合課程體系教學效果的Meta分析

魏 紅，宋希元，劉 雪，曹慧玲

(濟寧醫學院基礎醫學院，山東 濟寧 272067)

《醫學形態學》是在整合課程體系基礎上開設的一門綜合性課程。它通過課程整合，改革了傳統的形態學單科、分割式教學，將解剖學、組織胚胎學、病理學等相關形態學課程整合為獨立的、綜合的《醫學形態學》教學課程[1]。該課程體系與傳統的、單科式形態學課程體系相比，加強了各學科之間的橫向聯系，有利于學生對形態學知識的綜合理解、記憶、應用。近年來國內許多醫學院校在形態學教學改革方面進行了大膽的嘗試，將整合課程體系應用到實驗或理論教學中，但在實施效果方面并沒有公認的結論。因此，本研究運用系統評價的方法對整合課程體系在醫學形態學教學中的實施效果進行客觀評價，以期為醫學形態學教學改革提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①隨機對照實驗；②以各層次各專業醫學生為研究對象；③分別采用整合課程體系和傳統單科式課程體系分組教學，并對教學效果進行對比研究；④提供特異性的結局指標：理論或實驗考試成績(計量資料)、調查問卷(計數資料)等。排除標準：①未進行整合課程體系和傳統單科式課程體系的對照研究；②結局指標數據不完整。

1.2 檢索策略

以“醫學形態學/形態學教學/形態學課程/形態學實驗”“整合課程/課程整合/課程改革/課程建設”為檢索詞，系統檢索中國期刊全文數據庫(1979.01.01～2019.01.01)，萬方數據庫(1900.01.01～2019.01.01)，維普中文期刊全文數據庫(1989.01.01～2019.01.01)中國生物醫學文獻數據庫(1860.01.01～2019.01.01)，根據不同資料庫的特征調整檢索詞進行綜合檢索。另外，手工篩查納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選

運用Endnote文獻管理軟件管理文獻，由2名研究人員以互盲的形式獨立閱讀所納入文獻的題名及摘要，對文獻進行納入和排除。最后再進行交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決。

1.4 質量評價

參照Cochrane系統評價員手冊5.1.0版推薦的質量評價標準，對納入文獻進行質量評價。該評價標準包括隨機分配方法、分配隱藏、對參與者和實施者的盲法、對結局評價實施盲法、結局數據是否完整、基線可比性。將納入的研究質量分為A、B、C三級[2-4]：A級完全滿足以上6條質量標準，為低度偏倚；B級部分滿足其中一條或一條以上的標準，為中度偏倚；C級完全不滿足其中一條或一條以上的標準，為高度偏倚。

1．5 資料分析方法

采用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行分析。計量資料采用加權標準差(WMD)為效應指標，計數資料采用相對危險度(RR)為效應指標，區間估計均采用 95%可信區間(95% CI)。異質性檢驗P>0.05為同質性，采用固定效應模型；P≤0．05，認為存在異質性，采用隨機效應模型。進一步對Meta分析的敏感性進行分析，所得結果較為一致者，表明該結果穩定，否則結果不穩定。對納入的研究進行倒漏斗圖法，評價有無發表偏倚。

2 結果

2．1 文獻檢索結果

初檢得到文獻228篇，最終納入10篇文獻[5-14]進行研究，文獻篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

納入研究研究對象例數(T/C)干預措施實驗組對照組結局指標陳海英 2008護理、臨床138/136實驗整合課程傳統教學B戴長蓉 2008高職護理238/242整合課程體系傳統教學AB李日倫 2010高職高專120/120實驗整合課程傳統教學CEG鄧惠芳 2012中高職護理813/444整合課程體系傳統教學A王樸 2013中職護理120/124整合課程體系傳統教學ABCD鮮于麗 2014高職高專64/64整合課程體系傳統教學A趙舒武 2014中西醫23/27實驗整合課程傳統教學E鄭慧哲 2015臨床醫學60/62實驗整合課程傳統教學AD徐紀偉 2015臨床醫學50/50實驗整合課程傳統教學AB張磊 2014高職護理100/98整合課程體系傳統教學ABG

注：結局指標 A:理論成績 B:實驗成績 C: 學習興趣 D:解決問題能力 E: 實踐動手能力 G:綜合滿意度

2.2 方法學質量評價結果

納入的 10個研究中，6個研究[5,9-13]只提及“隨機”，但未描述具體的隨機方法；10個研究均未提分配隱藏及盲法；2個研究[7,13]未提供標準差。因此，所有研究的方法學質量均為 C 級。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta 分析結果

(1)理論考試成績評價

有7篇文獻[6,8,9-10,12-14]對學生理論成績考核方法類似，將理論成績作為教學效果評價指標。累計樣本量2 529例，實驗組1 445例，對照組1 084例。異質性分析結果為P<0.00001，采用隨機效應模型分析，WMD=9.31，95%CI(5.24，13.39)，P<0.00001，見圖2，說明接受整合課程體系的學生理論考試成績優于傳統課程體系。敏感性分析：將最大樣本量[8]或最小樣本量[13]研究剔除后，結果方向未改變。倒漏斗圖分析顯示各點基本呈對稱性分布，見圖3，表明納入研究文獻存在明顯發表偏倚的可能性小，結果可靠。

圖2 整合課程體系與傳統課程體系比較對理論考試成績影響的森林圖

圖3 整合課程體系與傳統課程體系比較對理論考試成績影響的漏斗圖

(2)實驗考試成績評價

有5篇文獻[5-6,9,13-14]以實驗成績作為教學效果評價指標。累計樣本量1296例，實驗組646例，對照組650例。異質性分析結果為P<0.00001，采用隨機效應模型分析，WMD=7.55，95%CI為(1.74,13.36),P=0.01，見圖4，說明接受整合課程體系的學生實驗考試成績優于傳統課程體系。敏感性分析：將最大樣本量[6]或最小樣本量[13]研究剔除后，結果方向未改變。倒漏斗圖分析顯示各點基本呈對稱性分布，見圖5，表明納入研究文獻存在明顯發表偏倚的可能性小，結果可靠。

(3)學生對教學效果的評價

5篇文獻[7,9,11-12,14]均采用自制調查問卷調查學生對整合課程體系的評價及教學滿意度，主要包括：是否提高學生的學習興趣、實踐動手能力、解決問題能力，對教學的綜合滿意度等。由于調查問卷內容方面存在較大異質性，故未合并數據。但大部分研究結果顯示，整合課程體系在教學效果上顯示出優于傳統課程體系的趨勢。

有2篇文獻[9,12]問卷內容涉及對解決問題能力的評價，實驗組180人，對照組186人。異質性分析結果為P>0.05，故采用固定效應模型分析，RR=1.19，95%CI為(1.06,1.34)P=0.003，見圖6，表明整合課程體系與傳統課程體系相比對提高解決問題能力有更好的效果。

圖4 整合課程體系與傳統課程體系比較對實驗考試成績影響的森林圖

圖5 整合課程體系與傳統課程體系比較對實驗考試成績影響的漏斗圖

3 討論

3.1 整合課程體系在形態學實驗教學中的應用效果

傳統的醫學形態學主要采用傳統的單科式教學，該教學體系分割了形態學各學科間的橫向聯系，破壞了形態學知識的系統性和完整性[15]，不利于學生對知識的理解、掌握和運用。這種體系下的教學模式常較為單一，多以驗證性實驗為主，學生學習興趣不高，也不利于學生綜合能力的培養。整合課程體系淡化了學科界限，在對教學內容進行精選和重組后，將形態學相關課程整合為一門。整合后的課程堅持突出結構與功能、宏觀與微觀的統一，以器官系統帶動內容連貫，以內容促知識交叉滲透融合，既促進了對知識的掌握，又培養了綜合思維能力、實踐動手能力和創新思維能力。本研究Meta分析顯示，整合課程體系與傳統課程體系相比，在提高學生理論考試成績、實驗考試成績、解決問題能力方面有優勢。需要注意的是在本研究中，學生的理論考試成績和實驗考試成績異質性均較高，我們推測可能與研究對象的多層次、不同的課程整合方式、考試內容以及評分標準的不一致有關。但進一步敏感性分析發現結果穩定，說明結果具有可靠性。

圖6 整合課程體系與傳統課程體系比較對解決問題能力影響的森林圖

3.2 本研究的局限性

本研究采用 Meta 分析方法對納入的 10 個研究的結局指標進行合并分析，在一定程度上增大了樣本含量，提高了檢驗效能，但同時也存在局限性，主要體現在：①所納入的研究文獻質量普遍不高，10 個研究均未有隨機化方法、盲法、分配隱藏方案的描述，一定程度上影響了研究結果的精確性。②研究指標不夠全面。由于納入研究的教學效果問卷調查涉及范圍和內容廣泛，不盡相同，所以，除解決問題能力外，未對其他的以問卷調查形式出現的主觀評價指標進行系統評價。期待未來的研究能夠設置統一規范、利于標準化評價的調查問卷，以便提供更有說服力的數據。

3.3 啟示

醫學形態學整合課程體系作為一種新型的課程體系，經實踐證實在教學效果上有優于傳統課程體系的趨勢，很可能會成為未來形態學教學改革的發展方向。目前國內醫學形態學整合課程體系仍處于探索和改進階段，今后針對該課程體系開展的對照實驗研究應克服目前研究異質性大、樣本量小的缺點，制定統一的考核標準及評價方法，嚴格按照方法學要求來實施。學校、教師、學生積極參與、大膽嘗試，這樣新的教學體系才能在醫學形態學教學中不斷發展完善。