同伴教育模式在留學(xué)碩士研究生泌尿外科輪轉(zhuǎn)中的應(yīng)用及初步探討

張連棟，南 寧，張 棟，李和程，張 鵬，張同殿，F(xiàn)azlullah, 王子明，種 鐵

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710004)

隨著我國綜合國力的增強、高等教育水平的提高以及“雙一流”建設(shè)的推進[1]，近年來赴我校的醫(yī)學(xué)留學(xué)生穩(wěn)步增加。在完善本科留學(xué)生教育體系基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)部及附屬醫(yī)院逐漸開展留學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)，成為來華留學(xué)生人才高等教育的重要組成部分[2]。相較于本科留學(xué)生，碩士研究生階段以臨床輪轉(zhuǎn)及科研為主，且已經(jīng)有一定的漢語基礎(chǔ)及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，在泌尿外科臨床帶教過程出表現(xiàn)出新的特點，諸多亟待解決的新問題也逐漸呈現(xiàn)[3]。但尚少有研究對留學(xué)碩士研究生泌尿外科帶教相關(guān)問題進行探討 。本研究在初期的帶教過程中，引入了同伴教育(Peer education)模式，探討了臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)研究生教學(xué)實踐中的主要問題，為后期進一步完善及改進臨床帶教工作提供了基礎(chǔ)。

1 泌尿外科學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)的特點及要求

泌尿外科常見的檢查性操作包括膀胱鏡尿道鏡檢測、直腸指診、前列腺按摩、輸尿管鏡檢查及精囊鏡檢查等，手術(shù)性操作包括留置導(dǎo)尿、尿道狹窄擴張術(shù)、 經(jīng)尿道前列腺電切及膀胱腫瘤電切、雙J管置入、 輸尿管鏡碎石及各種腹腔鏡手術(shù)等。輪轉(zhuǎn)過程中需通過對各種泌尿外科常規(guī)檢查和操作的接觸和認知，循序漸進，提高留學(xué)研究生對泌尿外科知識學(xué)習的積極性。

在完善準確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書寫病歷基礎(chǔ)上，要求輪轉(zhuǎn)研究生可以掌握泌尿外科常見疾病的診斷及鑒別診斷，協(xié)助制定治療方案；在此基礎(chǔ)上，能夠在上級醫(yī)師指導(dǎo)下參與并完成部分手術(shù)。相較于外科其他科室，泌尿外科腔內(nèi)及微創(chuàng)手術(shù)占比高，開放手術(shù)相對較少，部分手術(shù)留學(xué)研究生參與度相對較低；泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)涉及器械及導(dǎo)管、導(dǎo)絲較多，手術(shù)操作空間多在腹膜外或腹膜后，也需要研究生重新建立三維空間認知[4]；另外，泌尿外科常涉及外生殖器查體及操作，也要求留學(xué)研究生注意保護患者隱私，在一定程度上增加了留學(xué)研究生輪轉(zhuǎn)的難度，因而表現(xiàn)出一定的特殊性。

通過在泌尿外科輪轉(zhuǎn)，需留學(xué)研究生輪轉(zhuǎn)后達到以下目標：掌握泌尿外科常見病病史的采集、分析及病歷書寫；掌握泌尿外科常見病的發(fā)病機制、臨床特點、檢查及診斷要點、治療原則及手術(shù)適應(yīng)癥。熟悉泌尿外科急癥的診斷、鑒別診斷及處理原則并了解腔內(nèi)泌尿外科的基本原理和手術(shù)方式及男科學(xué)常見疾病的診療要點。

2 臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)研究生存在的主要問題及主要訴求

目前醫(yī)學(xué)部留學(xué)研究生來源比較廣泛，一般已經(jīng)有一定的中文基礎(chǔ)，入學(xué)時已通過漢語水平考試4級(HSK-4)，但大部分來自巴基斯坦等南亞國家。留學(xué)研究生一般有比較好的專業(yè)及英文基礎(chǔ)，但因地域差異均存在一定的本國口音。另外，由于宗教信仰及社會文化差異，留學(xué)研究生均會有一定的跨文化適應(yīng)障礙[5]，但相較于本科留學(xué)生已經(jīng)能更好的適應(yīng)該階段的學(xué)習及生活。留學(xué)研究生文化背景及專業(yè)基礎(chǔ)差異均對帶教教師提出了較高的要求。在我科輪轉(zhuǎn)的留學(xué)研究生采用全英語教學(xué)，帶教教師均需要具備博士學(xué)位、主治醫(yī)師或以上資格，并要求有英語國家留學(xué)經(jīng)歷，在師資力量上保證了帶教的順利進行。

在留學(xué)研究生的臨床工作過程中，由于需要面對患者且我院患者部分由明顯的地方方言，導(dǎo)致語言仍是臨床輪轉(zhuǎn)所面臨的最大障礙；同時帶教學(xué)生也有部分中國學(xué)生，英語水平不均一，帶教過程中會兼顧各方，影響到教師和輪轉(zhuǎn)學(xué)生之間的交流，并對教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響[6]。根據(jù)輪轉(zhuǎn)要求，留學(xué)研究生需完成病史采集、查體及必要的體格檢查，但由于帶教教師無法全程指導(dǎo)，因而在一定程度上加重了其學(xué)習困難，部分留學(xué)研究生表現(xiàn)相對消極。

泌尿外科常規(guī)手術(shù)操作和檢查是留學(xué)研究生臨床輪轉(zhuǎn)的重要內(nèi)容，以上內(nèi)容也體現(xiàn)了留學(xué)研究生對泌尿外科臨床知識的渴望，均期待能參與到手術(shù)及操作中。相對于其他科室，泌尿外科常用的檢查和手術(shù)器械較多，臨床輪轉(zhuǎn)須了解常用泌尿外科器械的結(jié)構(gòu)及使用方法。手術(shù)操作微創(chuàng)化、腔鏡化也對留學(xué)研究生提出了新的挑戰(zhàn)。通過對泌尿外科常規(guī)檢查和手術(shù)操作的接觸，能極大地提高留學(xué)研究生學(xué)習泌尿外科臨床知識的積極性。

雖然臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)研究生入學(xué)時已經(jīng)有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及理論體系，但在前期的本科教學(xué)中，泌尿外科所占比例相對較小，本科階段實習對泌尿外科疾病的理論及臨床操作方面仍有較大欠缺。近年來，我科室開展的留學(xué)研究生帶教及管理方面也遇到諸多問題[7]。根據(jù)留學(xué)研究生反饋及本研究對留學(xué)研究生的隨訪，主要問題如下：①留學(xué)生專業(yè)水平及學(xué)習主觀能動性參差不齊；②泌尿外科帶教師資隊伍相對匱乏；③缺乏系統(tǒng)的留學(xué)研究生輪轉(zhuǎn)及管理制度；④與患者語言交流障礙。主要訴求表現(xiàn)在：①獲得與帶教教師更多溝通機會；②期待有同時輪轉(zhuǎn)的中國研究生參與并協(xié)助；③期待有更多臨床操作機會；④希望與中國研究生有同樣輪轉(zhuǎn)計劃及考核要求。

3 同伴教育模式在留學(xué)碩士研究生輪轉(zhuǎn)中的應(yīng)用

同伴教育最早于澳大利亞發(fā)源，在早期多用于生殖健康及艾滋病預(yù)防領(lǐng)域[8]；經(jīng)過近20年的發(fā)展，目前該模式逐漸拓展應(yīng)用范圍，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各個社會發(fā)展領(lǐng)域。在該教育模式中，“同伴(peer)”強調(diào)在年齡、社會地位方面類似的人群，有利于相互信任的建立及隔閡的消除[9]；“教育(education)”則關(guān)系到個人“發(fā)展(development)”“培訓(xùn)(training)”，或者對特定人或事物的“見解(persuasion)”、或者教育帶來的“知識(knowledge)”[10]。

處于陌生環(huán)境中的留學(xué)研究生，多具有思維活躍、精力充沛、求知欲強的特點，但又因為文化差異，容易出現(xiàn)情緒波動較大，甚至導(dǎo)致放棄輪轉(zhuǎn)的問題。相較于國內(nèi)臨床研究生，留學(xué)研究生表現(xiàn)出諸多不同的特點，如在輪轉(zhuǎn)初期，面對陌生的人群及陌生的語言環(huán)境，多缺乏適應(yīng)及應(yīng)付環(huán)境變化的能力，與外周環(huán)境更容易發(fā)生矛盾，甚至因為無法較好的適應(yīng)環(huán)境而發(fā)生厭學(xué)情緒[11]。在輪轉(zhuǎn)過程中，留學(xué)研究生具備學(xué)生與醫(yī)生雙重角色，學(xué)習壓力、角色轉(zhuǎn)換導(dǎo)致其不同程度的存在焦慮、緊張、心理壓力過大等心理問題，在此過程中難免出現(xiàn)負性情緒體驗，部分留學(xué)生甚至放棄輪轉(zhuǎn)，在如何恰當?shù)娜谌胄碌沫h(huán)境、正確的面對出現(xiàn)的問題的過程中，同伴教育顯得尤為重要[12]。

針對留學(xué)碩士研究生學(xué)習過程中遇到的問題及訴求，國內(nèi)各院校進行了多種探索，在一定程度上緩解了其輪轉(zhuǎn)壓力，提高了學(xué)習效率[13]。根據(jù)本科室前期的調(diào)查結(jié)果，在實際操作中，我科室對留學(xué)研究生輪轉(zhuǎn)過程中的問題進行了梳理，采用同伴教育的模式并優(yōu)化流程，取得較好的效果(圖1)。輪轉(zhuǎn)的留學(xué)研究生入科后，由帶教教師詢問其輪轉(zhuǎn)學(xué)習中的難點，再選擇英語及專業(yè)水平較高的同期輪轉(zhuǎn)的研究生參與，以帶教教師為主導(dǎo)，留學(xué)研究生及國內(nèi)研究生結(jié)為“同伴”，讓留學(xué)研究生成為臨床輪轉(zhuǎn)中的主角，帶教教師主要發(fā)揮引導(dǎo)和指導(dǎo)作用。

借助國內(nèi)研究生較為豐富的閱歷、更為全面的專業(yè)知識、較好的英語基礎(chǔ)，在與留學(xué)研究生同時輪轉(zhuǎn)的同時，有更充裕的時間進行全方位的交流，可協(xié)助帶教教師完成病史采集、病例分析、文獻閱讀、臨床操作等多個環(huán)節(jié)。相對于帶教教師單一參與，同伴教育模式中，“同伴”的參與，可改變留學(xué)研究生對臨床輪轉(zhuǎn)的認知、態(tài)度、信念或行為。國內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生具有更好的專業(yè)知識和很好的組織紀律性及責任感，而且輪轉(zhuǎn)計劃及培養(yǎng)方案更為成熟，可以有效地協(xié)助完善留學(xué)碩士研究生培養(yǎng)，并且有助于改善留學(xué)研究生的學(xué)習態(tài)度及參與的積極性。另外，我校碩士研究生均有較好的公共英語及專業(yè)英語水平，可較好的完成與留學(xué)研究生日常交流、專業(yè)交流，“同伴”間的交流可以互相提高、相互促進、相互監(jiān)督，間接也提高了國內(nèi)研究生的英文水平及臨床知識。同時，國內(nèi)研究生對留學(xué)研究生可以起到傳幫帶效果。由于臨床工作紛繁復(fù)雜，帶教教師很難對工作流程中各個環(huán)節(jié)進行全部講述，而同伴教育模式可以很好地彌補這個短板。帶教教師對臨床病例主要問題進行講述，而對于病例分析的具體內(nèi)容，“同伴”可以協(xié)助留學(xué)研究生，進行進一步的探討[12]。在與患者交流方面，國內(nèi)研究生可以共同詢問病史，協(xié)助留學(xué)研究生克服語言和文化背景差異，這對于完善留學(xué)研究生的臨床思維及加強與患者溝通能力有積極的意義。

圖1 留學(xué)研究生泌尿外科輪轉(zhuǎn)同伴教育模式流程

通過對外科的留學(xué)研究生采取同伴教育模式，我們發(fā)現(xiàn)，同伴教育模式可以讓留學(xué)研究生在泌尿外科輪轉(zhuǎn)過程中，由最初的無所適從、緊張，短期內(nèi)即可達到應(yīng)對自如的水平，且出勤率、參與手術(shù)次數(shù)均有提高。在同伴引導(dǎo)下，留學(xué)研究生可以深入的與患者交流，可以參與到患者病情討論以及手術(shù)治療過程中來，該過程連貫且持續(xù)，可以使留學(xué)研究生系統(tǒng)的參與到疾病的診治全過程中，并有助于提高發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，由被動參與模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾聿∪诉^程中來，有助于逐步建立完善的臨床思維。

總之，采用同伴教育是留學(xué)研究生臨床輪轉(zhuǎn)的有效補充，可有效緩解其輪轉(zhuǎn)壓力，在“同伴”協(xié)助下可以更好地參與臨床診療各階段，提高應(yīng)對壓力的能力及臨床輪轉(zhuǎn)效果，較好的解決其訴求，是一種重要的教學(xué)手段。我們將對該模式及流程進行進一步的優(yōu)化，不斷提高留學(xué)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量,這將有助于實現(xiàn)留學(xué)研究生及國內(nèi)研究生教育的同質(zhì)化。