執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫(kù)的對(duì)比分析及選擇應(yīng)用

蔣德毅，劉 躍，陳 靜

(昆明醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室，云南 昆明 650500)

自1999年《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布實(shí)施以來，以法律的形式確定了醫(yī)師資格考試制度，只有通過醫(yī)師資格考試并依法注冊(cè)者才具有行醫(yī)資格，這是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)師管理模式的改革，標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)師行業(yè)執(zhí)業(yè)規(guī)范正向制度化、國(guó)際化的方向發(fā)展[1]。目前，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已成為評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力及水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)學(xué)生必須參加、且需通過的考試。隨著中國(guó)臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度與“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”差異的逐步縮小、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求不斷提高。為了使考生在繁忙的工作中能有效地復(fù)習(xí)應(yīng)考，衛(wèi)生部國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心委托中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社和中國(guó)中醫(yī)藥出版社組織國(guó)內(nèi)各類醫(yī)學(xué)院校的100 多位專家，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的新《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》編寫了《國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理醫(yī)師)資格考試用書》系列叢書，面向全國(guó)發(fā)行。同時(shí)，在當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育信息化、國(guó)際化發(fā)展的時(shí)代背景下，我國(guó)與西方醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家的學(xué)術(shù)交流日益增多，逐漸引入許多國(guó)外醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)資源，擴(kuò)大了教師的教學(xué)資源以及醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)備考的選擇面。例如教師教學(xué)資源中的PBL、CBL教學(xué)模式、翻轉(zhuǎn)課堂等方法的創(chuàng)新應(yīng)用不僅深受教師和學(xué)生的喜愛，更有助于發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，能夠有效培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[2-4]。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)備考資源方面，市場(chǎng)上目前形成了傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)與國(guó)外原版外文醫(yī)學(xué)題庫(kù)兩大類執(zhí)業(yè)醫(yī)師試題資源陣營(yíng)；而在眾多國(guó)外原版醫(yī)學(xué)題庫(kù)中，又以命題權(quán)威、含金量高、資源豐富的美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試(United States Medical Licensing Examination, USMLE)題庫(kù)為代表，深受用戶喜愛。對(duì)于復(fù)習(xí)備考的醫(yī)學(xué)生來說，知己知彼方能百戰(zhàn)百勝，面對(duì)鋪天蓋地的信息資源，如何選擇適合自己情況的試題庫(kù)進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，至關(guān)重要。在此，筆者就題目類型、解析設(shè)置、難度系數(shù)、心理暗示等方面對(duì)傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)與USMLE題庫(kù)資源進(jìn)行比較分析，以期為醫(yī)學(xué)生選擇應(yīng)用執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫(kù)提供參考。

1 傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)與USMLE題庫(kù)的對(duì)比分析

1.1 題目類型

傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)主要以單學(xué)科知識(shí)點(diǎn)作為考核內(nèi)容，以固化題型作為考試形式；試題以主導(dǎo)型題目為主，通過類似于簡(jiǎn)潔的一問一答模式，考察學(xué)生對(duì)核心知識(shí)點(diǎn)的直接記憶與掌握情況[5]。這類主導(dǎo)型題目的考核目標(biāo)絕大多數(shù)是單學(xué)科的單個(gè)知識(shí)點(diǎn)，見圖1-A[6]。

而以USMLE題庫(kù)為代表的外文原版執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫(kù)，則以多學(xué)科、案例型、綜合性試題為主；通過臨床案例引出問題，在問與答的過程中有明顯的要求學(xué)生構(gòu)建整合性臨床思維體系的階段；它不僅考核學(xué)生對(duì)核心知識(shí)點(diǎn)的記憶與掌握情況，還考察學(xué)生分析問題、解決問題的能力，注重臨床思辨能力的培養(yǎng)[7]。以USMLE題庫(kù)為例，其多學(xué)科綜合性考核主要體現(xiàn)為即使題庫(kù)中對(duì)所選題目做了明確的學(xué)科分類，但在試題中仍然表現(xiàn)為多學(xué)科知識(shí)的綜合運(yùn)用，只不過以所分類的學(xué)科在解答問題中運(yùn)用更為突出一些；其所涉及的知識(shí)點(diǎn)通常為兩個(gè)或兩個(gè)以上，較少出現(xiàn)對(duì)單個(gè)知識(shí)點(diǎn)的考核。此類試題突出臨床思維的運(yùn)用，在典型病案陳述的基礎(chǔ)上，需要綜合分析臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等蛛絲馬跡，才能得出對(duì)疾病診斷，其臨床擬真性和應(yīng)用性更強(qiáng)，見圖1-B[8]。

圖1-A 傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)試題類型

圖1-B USMLE題庫(kù)試題類型

1.2 題目設(shè)置

傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)設(shè)置的主導(dǎo)型題目包括A1型(單項(xiàng)選擇題)、A2型(病例摘要選擇題)、A3型(病例組型題)、A4型(病例串選題)、B1型(標(biāo)準(zhǔn)配伍題)等。雖然題型多樣，但萬變不離其宗——以不同的方式考察學(xué)生對(duì)單個(gè)知識(shí)點(diǎn)的記憶與掌握情況，見圖2-A[6]。

原版USMLE題庫(kù)則以案例型試題為主，極少有主導(dǎo)型題目；且案例型題目的出題方式多樣，有臨床診斷圖片型、表格曲線計(jì)算型、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)分析型等；并且這些案例型試題涉及的核心知識(shí)點(diǎn)范圍較廣、考察科目?jī)?nèi)容較多，見圖2-B[8]。

圖2-A 傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)題目設(shè)置

圖2-B USMLE題庫(kù)題目設(shè)置

1.3 解析設(shè)置情況

傳統(tǒng)的中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)大多只給出正確答案，而較少附帶有答案解析。少數(shù)附帶解析的題目，一般僅針對(duì)正確答案選項(xiàng)進(jìn)行解釋，解析內(nèi)容也較為簡(jiǎn)略；如需進(jìn)一步了解其它選項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，則還要花費(fèi)時(shí)間去其它相應(yīng)的書籍中進(jìn)行查閱，見圖3-A[9]。

而以案例型題目為主的USMLE題庫(kù)則每一道題都附帶有詳細(xì)的試題解析。針對(duì)于主導(dǎo)型題目，會(huì)明確提示所涉及的核心知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容；針對(duì)于案例型題目，不僅對(duì)每個(gè)選項(xiàng)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，而且會(huì)對(duì)解題思路加以闡述。因此，這不僅節(jié)約了學(xué)習(xí)者一一查閱題目中所涉及知識(shí)點(diǎn)的時(shí)間，而且有利于他們系統(tǒng)地回顧理論知識(shí)，并且舉一反三地構(gòu)建臨床思維。例如，圖1-B的試題解析如下，見圖3-B[8]。

圖3-A 傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)解析設(shè)置

圖3-B USMLE題庫(kù)解析設(shè)置

1.4 難度系數(shù)設(shè)置

傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)較少有難度系數(shù)的標(biāo)記；即便存在難度系數(shù)標(biāo)記的部分題目其難度系數(shù)的設(shè)置主要出自教師、專家，他們根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)知識(shí)點(diǎn)的重要性、綜合性、易錯(cuò)性等相關(guān)因素綜合評(píng)價(jià)而得到題目的難度系數(shù)[10]。這樣的評(píng)價(jià)屬于感性評(píng)價(jià)，存在很大的主觀性和差異性。

原版USMLE題庫(kù)大多依托于網(wǎng)絡(luò)在線訓(xùn)練，面向全球購(gòu)買者開放，其難度系數(shù)由計(jì)算機(jī)編程統(tǒng)計(jì)得出，是在反復(fù)收集大樣本量的學(xué)習(xí)者答題結(jié)果后得出的真實(shí)數(shù)據(jù)，見圖4[10]。因此，這樣的難度評(píng)價(jià)無疑更為真實(shí)、客觀、有效。

圖4 USMLE題庫(kù)難度系數(shù)設(shè)置流程

圖5 USMLE題庫(kù)難度系數(shù)設(shè)置及顯示方式

1.5 心理暗示

心理暗示與試題難度系數(shù)的設(shè)置密切相關(guān)。設(shè)置了難度系數(shù)并且直接顯示告知的題目，給學(xué)習(xí)者帶來的他暗示(外界因素作用于主觀個(gè)體)影響較大。由于事先知曉了題目的難易程度，于是對(duì)于難度系數(shù)較低的題目，學(xué)習(xí)者在他暗示和自我暗示(學(xué)習(xí)者對(duì)考察知識(shí)點(diǎn)的把握程度)的雙重作用下自信程度將有所提升，答題過程相較不知曉難度系數(shù)只靠自我暗示的情況而言就更加放松，答題順利程度也會(huì)有所提高。反之，對(duì)于難度系數(shù)較高的題目，在他暗示和自我暗示的作用下，會(huì)使得學(xué)習(xí)者比起不知曉難度系數(shù)只靠自我暗示時(shí)更加緊張，甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮等負(fù)面情緒，答題順利程度也將有所降低。

因此，傳統(tǒng)的中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)中的試題較少設(shè)置難度系數(shù)，給學(xué)習(xí)者帶來的他暗示影響較小或者基本無影響。由于學(xué)習(xí)者事先不知道題目的難易程度，每一道題在學(xué)習(xí)者面前被賦予的難易程度僅取決于學(xué)習(xí)者對(duì)考察知識(shí)點(diǎn)的把握程度以及自信程度。

而原版USMLE題庫(kù)每一道題都設(shè)置了難度系數(shù)，且設(shè)置方式為僅在答題結(jié)束后顯示，見圖5[8]。因此，其不僅具備了未知難度系數(shù)時(shí)降低他暗示干擾的優(yōu)點(diǎn)，而且在答題結(jié)束后再揭曉難度系數(shù)，也便于學(xué)習(xí)者了解該知識(shí)點(diǎn)需要達(dá)到的層級(jí)，對(duì)比自身答題情況以調(diào)整復(fù)習(xí)策略，更有利于增加學(xué)習(xí)者的信心。

2 傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)與USMLE題庫(kù)的選擇應(yīng)用

對(duì)于需要識(shí)記或者即刻檢驗(yàn)的單學(xué)科知識(shí)點(diǎn)，傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)相較而言更具有優(yōu)勢(shì)。其將易混淆的核心知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行集中整理，通過歸納、對(duì)比的方式，在反復(fù)地簡(jiǎn)略問答的過程中，能更高效地強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的記憶和辨析。

對(duì)于需要訓(xùn)練臨床思維能力、提高綜合分析能力的學(xué)習(xí)者，選擇USMLE題庫(kù)更具有優(yōu)勢(shì)。USMLE題庫(kù)基于臨床案例進(jìn)行設(shè)計(jì)、并包含完整的解析思路，資源豐富、含金量高，是非常權(quán)威的學(xué)習(xí)資料。在案例型題目的訓(xùn)練過程中，不僅強(qiáng)化了各學(xué)科知識(shí)之間的聯(lián)系與運(yùn)用；而且在解決問題的同時(shí)，有利于醫(yī)學(xué)整體觀的形成，幫助學(xué)習(xí)者逐步建立起臨床思維體系。同時(shí)，在臨床資料和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析過程中，擬真性很強(qiáng)，能幫助學(xué)習(xí)者構(gòu)建臨床接診情景，有助于早期培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文精神。

對(duì)于需要練習(xí)結(jié)束后詳盡回顧復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)者，選擇USMLE題庫(kù)更具有優(yōu)勢(shì)。USMLE試題通常會(huì)針對(duì)題目考點(diǎn)涉及面的范圍來決定試題解析的詳盡與多少，即點(diǎn)對(duì)點(diǎn)，面對(duì)面。這就使得學(xué)習(xí)者在測(cè)試之后的復(fù)習(xí)更加有的放矢，面廣而又不失針對(duì)性，清晰易懂、更加高效。研究表明，許多學(xué)習(xí)者通過使用USMLE題庫(kù)，使知識(shí)點(diǎn)的掌握更加扎實(shí)、高效，有助于提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率[11]。

對(duì)于需要進(jìn)行學(xué)生醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)掌握程度及層次評(píng)價(jià)的教師或管理者而言，選擇USMLE題庫(kù)更具有優(yōu)勢(shì)。早在2007年我國(guó)就有學(xué)者對(duì)題庫(kù)難度系數(shù)的自適應(yīng)調(diào)整做了研究，并得出試題難易程度評(píng)價(jià)采用計(jì)算統(tǒng)計(jì)法比起人為設(shè)定法更加標(biāo)準(zhǔn)、客觀、便捷的結(jié)論[12]。筆者進(jìn)一步對(duì)比了傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)與USMLE題庫(kù)的難度系數(shù)評(píng)價(jià)體系(見表1)，從中不難發(fā)現(xiàn)，USMLE題庫(kù)的難度評(píng)價(jià)更為真實(shí)、客觀、有效，對(duì)于學(xué)習(xí)者本人也更具有參考價(jià)值。因此，USMLE題庫(kù)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握程度及層次評(píng)價(jià)的應(yīng)用已深受學(xué)者和專家的認(rèn)同，目前國(guó)外許多機(jī)構(gòu)及院校均借助USMLE題庫(kù)來進(jìn)行評(píng)價(jià)性研究，以考量醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，或者對(duì)相應(yīng)臨床科室進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果做出相應(yīng)的學(xué)習(xí)策略建議及調(diào)整[13-14]。

表1 傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)題庫(kù)與USMLE題庫(kù)的

3 結(jié)語

當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化、信息化、應(yīng)用化發(fā)展趨勢(shì)日益顯著，面對(duì)鋪天蓋地的學(xué)習(xí)資源，如何根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇取舍，對(duì)于每一個(gè)醫(yī)學(xué)生來說都是一種挑戰(zhàn)。每一種學(xué)習(xí)資源都有其值得選用的長(zhǎng)處，也不可避免地存在一些弊端。傳統(tǒng)中文醫(yī)學(xué)試題庫(kù)符合我國(guó)國(guó)情，但卻苦于臨床思維訓(xùn)練及知識(shí)應(yīng)用整合性不足，與發(fā)達(dá)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試選拔標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定差距；而國(guó)外以USMLE題庫(kù)為首的原版學(xué)習(xí)資源雖然能彌補(bǔ)這一方面的欠缺，但仍存在語言、知識(shí)結(jié)構(gòu)、文化背景等方面的差異。因此，倘若能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短、構(gòu)建出一種適合我國(guó)國(guó)情的案例型或混合型的雙語題庫(kù)，對(duì)于學(xué)習(xí)者來說，無論從選擇上還是使用上，都能帶來極大的便捷與好處。目前，我校以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試需求為導(dǎo)向，重視基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，從構(gòu)建案例型雙語題庫(kù)、提高課堂教學(xué)質(zhì)量的角度出發(fā)，正在不斷地進(jìn)行探索研究。相信在不久的將來，會(huì)開發(fā)出更多更好的資源，為廣大醫(yī)學(xué)生帶來福音。