以質量為抓手的住院醫師規培出科綜合考評體系的初步構建

黃 辭，何 志

(空軍軍醫大學第二附屬醫院：A.教務科;B.整形燒傷科，陜西 西安 710038)

住院醫師規范化培訓是培養能夠獨立、規范的從事疾病診療工作臨床醫師的必經途徑，是加強衛生人才隊伍建設、提高醫療質量和水平的治本之策。培訓質量直接關系臨床醫師隊伍的培養和建設，出科考核作為住院醫師培訓質量控制的中間環節，對整個培訓過程起到重要的反饋評估與監督控制作用[1-2]。

如何構建與強化出科考核體系，一直是醫院醫學教育探究的重點問題[3]。唐都醫院在實際管理過程中，逐漸摸索出一套符合本院自身特點的出科考核體系，本文闡述了唐都醫院切實可行的具體實施方案，并進行全面總結，希望能對提高培訓質量提供有益參考。

1 空軍軍醫大學第二附屬醫院住院醫師規范化培訓背景

空軍軍醫大學第二附屬醫院是一所集醫療、教學、科研為一體的三級甲等醫院，具有豐富的教學管理經驗。我院自2014年全面開展住院醫師規范化培訓工作，已接收2014級、2015級、2016級、2017級、2018級共282名住院醫師規范化培訓住院醫師。為全面落實住院醫師規范化培訓的各項政策措施，加快住院醫師規范化培訓制度的建立，我院已制定相應的配套政策、嚴格質量控制、細化培訓管理、加大經費投入，住院醫師培訓工作日臻成熟、完善。

2 構建規范化出科考核評價制度

以制度的形式明確醫院各級管理部門、專科基地、輪轉科室之間在出科考核評價過程中所承擔的角色及應完成的工作。使制度的各個環節均有明確的落腳點，便于執行及追蹤各個環節落實情況。

2.1 考核組織管理體系

為使出科考核工作順利、規范進行，我院成立了醫院住院醫師規范化培訓領導小組，進行出科考核的總體規劃和指導實施；要求各專業基地及輪轉科室成立出科考核小組，出科考核由各科室出科考核小組組織實施，考核小組由三名醫師組成，要求高年資主治醫師及以上職稱人員。考核小組人員相對固定。同時醫院專家督導組現場督導出科考核工作。

2.2 網絡在線管理系統

住院醫師主要以臨床科室輪轉為重點，培訓計劃與實施嚴格按照《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》執行。住院醫師在輪轉培訓期間，所有操作和診治病人的相關資料依托華醫網絡在線系統，實時在線記錄，所有記錄都將作為考核與評價住院醫師出科考核成績的重要依據。

2.3 統一評分標準

出科考核體系的核心是評分標準統一。考核評價的客觀量化是評價的關鍵。組織各科室根據《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》分專業制定出科考核項目，醫院管理層面進行統籌協調避免考核項目的重復，針對不同專業的住院醫師，考核側重點不同，并根據考核項目制定出科考核評分量表，使各考核項目便于量化，更加客觀易執行。

2.4 規范出科考核流程

各輪轉科室在規培學員出科前一周，考核小組制定出科考核方案，考核方案內容包括：考核內容、評分標準、考核小組成員等。并將考核方案上報醫院規培管理部門進行審核。考核結束科室應及時、如實地將出科考核成績和科室主任意見填寫在《住院醫師規范化培訓手冊》中。

醫院住院醫師規范化培訓領導小組將不定期督查各科室出科考核組織實施及出科考核相關教學文檔管理情況，并將出科考核組織實施及教學文檔檢查結果及時反饋至各個科室，不斷規范、完善出科考核，加強住院醫師規范化培訓過程管理，提高各科室對規范化培訓的住院醫師重視程度。

3 出科考核內容、方法

制定《輪轉考核評分表》，對規范化培訓住院醫師的出科評價大致分為知識的掌握、技能的掌握、診治的思路、病程記錄的完整性及對病人、同事的態度等，具體內容包括醫德醫風、出勤情況、基本技能、理論知識、臨床工作能力和臨床思維能力。

3.1 醫德醫風

醫德醫風考核內容包括服務態度、醫患關系；工作責任心、無差錯；醫療作風、廉潔行醫；團結協作、遵守制度等。考核小組根據住院醫師平日醫德醫風表現進行客觀評價。

3.2 出勤情況

對規培學員出勤統計實行每月上報制度，科室負責住院醫師平日出勤管理，提報病事假或無故缺勤等情況。住院醫師每日需簽到，科室對出勤情況及時登記，月末統計出勤率，并于每月初將上月出勤統計表報醫院管理部門，管理部門將根據出勤統計扣發相應補助。

3.3 基本技能

根據《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》確定基本技能考核內容，主要包括：管理病人數；醫療文書書寫質量；各項技能操作；處方、醫囑書寫規范；各種檢查單、報告書寫質量等。

依據培訓大綱要求，并結合執業醫師操作考試內容，醫教部教務科分專業制定了輪轉科室出科技能考核項目表，考核項目包括必考項與抽考項。科室在組織出科考核時，每名住院醫師必須考核本科室技能項目中的所有必考項，并從抽考項中隨機抽取1～2項進行考核。臨床技能中心向科室提供部分技能考核項目相關模型。技能考核項目評分表由各科室制定，由專家督導組審訂后執行。

3.4 理論考核

根據《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》細則組織科室針對不同專業的住院醫師(內科專業、外科專業、其他專業)分別制定出科考核試卷，試題類型模擬執業醫師考試，每年定期更新試題內容。建立住院醫師規范化出科專業理論知識考核試題庫，根據不同專業采用計算機隨機組卷的方式進行考核。

3.5 臨床工作能力及臨床思維能力評價

考核內容包括溝通能力；病情分析、檢查結果分析和評價能力；正確閱讀輔助檢查報告能力；閱片、報告書寫能力；并發癥處理和搶救病人能力；并發癥處理、急診病人處理和搶救病人能力等。

考核小組根據科室收治病人情況，在輪轉期間隨機抽取一天作為臨床工作能力考核時間，對住院醫師進行相關內容的考核，考核小組根據住院醫師實際操作完成情況進行評分。

臨床思維能力考核內容包括歸納能力與分析能力。考核小組根據住院醫師平日表現出的臨床歸納與分析能力進行評分。

4 出科考核總成績認定

成績實行單項淘汰制，以上五項成績如有一項不通過即視為出科考核不通過。在考勤、醫德醫風、臨床工作能力和臨床思維能力通過的基礎上，計算基本技能成績與理論考核成績，其中基本技能成績占總成績60%，理論成績占總成績40%。總成績80分及以上視為通過，90分及以上視為優秀。

目前，我院每年根據《住院醫師規范化培訓管理辦法》評選出 20% 的優秀住院醫師，出科考核成績作為年度評優的重要指標，成績優秀者可優先評選為“優秀住院醫師”，以此提高住院醫師的工作學習熱情。

5 讓學員反饋對出科考核的意見建議，以不斷完善考核方案

國家要求每個培訓基地均需要開展師資評價[4]，在教學評價中要尊重學生的主導地位[5]，我們通過問卷調查方式，反饋學員對于出科考核的意見建議，針對生源、年級等所存在的差異，不斷改進出科考核方案，以適應不同水平住院醫師的考核要求，明確考核效果。我院通過網絡問卷調查方式(www.wjx.cn)，對2014級、2015級、2016級規培學員共125人進行滿意度調查。調查對象分為本院住院醫師、外院住院醫師、社會人，調查內容分為臨床病例分析、理論考試、操作考試、其他(出勤等)。調查結果如下：

5.1 各年級對不同考核方式滿意度調查

通過對三個年級學員的比較，可以發現2014級學員理論考試、操作考試滿意率較高，考慮為學員經過3年的學習，理論知識和操作技能都得到了充分掌握，而2016級規培時間短，理論和操作技能有待深入學習。這需要我們出科考試時，針對新學員，考試難度不應過大，而針對老學員，可以提高難度。從橫向比較，可以發現大部分學員對理論考試都比較滿意，而對臨床病例分析和操作考試則略差，需要我們不斷改善這兩種考試的考試方式、考核內容等，以達到既能讓學員滿意，又能提高學員規培效果的目的。

表1 各年級滿意度調查[n(%)]

注：參加調查人員：2016級49人，2015級38人，2014級28人，根據滿意者人數統計滿意率

圖1 各年級滿意度調查

5.2 各類生源對不同考核方式滿意度調查

通過對三類生源的比較，可以發現本院和社會學員的理論考試滿意率較外院學員高，考慮為本院和社會學員理論知識掌握略好一些。操作技能方面，可見外院和社會學員滿意率明顯高于本院學員，考慮本院學員多為剛畢業學生，臨床技能操作經驗較外院和社會學員少，所以，在培訓中應加強針對本院學員的操作技能培訓。臨床病例分析三類學員滿意度基本持平，滿意率有待提高。臨床教學的主要目的是促進學生將理論應用于實踐，培養臨床思維能力、技能操作能力等[6]，這就需要我們不斷加強臨床病例分析和技能操作的培訓力度，不斷改善這兩種考試的考試方式、考核內容等，以達到既能讓學員滿意，又能提高學員規培效果的目的。

表2 各類生源的滿意度調查[n(%)]

注：參加調查人員：我院49人，外院38人，社會28人，根據滿意者人數統計滿意率

圖2 各類生源的滿意度調查

6 結語

出科考核評價是住院醫師培養過程的關鍵環節和主要內容[7]，一個先進的、合理的、適合我國國情的住院醫師出科考核評價體系是住院醫師成長與進步的必要條件，也是我國各個培訓基地不斷探索與研究的永恒主題。強化出科考核體系保證了培訓同質化、規范化，防止搞形式、走過程。我院在住院醫師規范化培訓過程中嚴抓出科考核評價體系各環節的落實，確保每項工作做到實處，堅持并不斷完善出科考核評價體系，不僅規范教學管理，而且嚴格保證住院醫師規范化培訓質量，確保通過考核的住院醫師均具有扎實的理論功底以及嫻熟的臨床實踐技能。全面提高了住院醫師臨床水平，對我國醫療衛生服務體系的長遠發展大有裨益。