外科手術治療食管異物研究

張薰月 陳力 何萬倫

摘要：目的? 探討外科手術對食管異物的治療效果及價值。方法? 回顧性分析我科在2012年12月～2018年1月收治行外科手術治療的21例食管異物患者的臨床資料。結合術前臨床癥狀、體征、影像學及內鏡檢查結果，準確定位異物位置，選擇經頸或經胸行食管異物取出術，術后予以腸外及早期腸內營養支持、抗感染、抑酸治療。結果? 15例患者治愈出院，另6例轉入當地醫院繼續營養支持、抑酸治療后治愈，無一例死亡。術后出現并發癥共8例（38.09%），頸部異物及胸段異物術后并發癥分別為2例（9.52%）、6例（28.57%）。其中食管瘺2例（9.52%），1例經瘺口引流、營養支持、抗感染等保守治療后治愈，1例行二次剖胸手術后治愈;術后聲音嘶啞3例（14.29%），出院后隨訪1～2個月均恢復正常。隨訪7個月～5年，除1例因食管癌去世，余均無任何吞咽困難、進食哽噎感等癥狀，生活質量未受影響。結論? 外科手術為食管異物主要治療方式之一，應及時和穩妥地取出異物。結合術前定位，術中行一期縫合食管或僅通暢引流方法可行，但需重視患者術后并發癥及術后營養支持。

關鍵詞：食管異物;外科治療;并發癥;營養支持;抗感染

中圖分類號：R655.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.057

文章編號：1006-1959（2019）04-0171-03

Abstract：Objective? To investigate the therapeutic effect and value of surgery on foreign body in esophagus. Methods? The clinical data of 21 patients with foreign body in esophagus who underwent surgical treatment from December 2012 to January 2018 were retrospectively analyzed. Combined with preoperative clinical symptoms， signs， imaging and endoscopic findings， accurately locate foreign bodies， choose transesophageal or transthoracic foreign body in esophagus removal， postoperative parenteral and early enteral nutrition support， anti-infection， acid suppression treatment. Results? 15 patients were cured and discharged. The other 6 patients were transferred to local hospitals for further nutritional support and acid suppression treatment. No deaths occurred. There were 8 cases （38.09%） with postoperative complications. The postoperative complications of cervical foreign body and thoracic foreign body were 2 cases （9.52%） and 6 cases （28.57%）. Among them， 2 cases （9.52%） of esophageal fistula， 1 case were cured after conservative treatment such as mouth drainage， nutritional support， anti-infection， 1 case was cured after second thoracotomy， and 3 cases （14.29%） were postoperative hoarseness. All patients were followed up for 1 to 2 months after discharge and returned to normal. During the follow-up of 7 months to 5 years， except for one case of death due to esophageal cancer， the rest did not have any symptoms such as dysphagia， eating sensation， and the quality of life was not affected. Conclusion? Surgical surgery is one of the main treatment methods for foreign body in esophagus. Foreign bodies should be removed in a timely and safe manner. In combination with preoperative positioning， intraoperative suture of the esophagus or only patency drainage is feasible， but attention should be paid to postoperative complications and postoperative nutritional support.

Key words：Foreign? body in esophagus;Surgical treatment;Complications;Nutritional support; Anti-infection

食管異物（foreign? body in esophagus）是臨床常見的急癥之一，約占消化道異物的1/3，其診治方式由異物的種類、形狀、大小、嵌頓部位及嵌頓時間決定[1]。大多數異物可經食管鏡取出，但仍有少數病例物經食管鏡難以取出如位置特殊、形狀不規則、尖銳，或因異物導致穿孔、縱隔感染、食管動脈瘺等嚴重并發癥需外科手術治療[2-5]。現將我科手術治療的21例食管異物臨床病例進行分析討論，總結其臨床特征及治療效果，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科2012年12月～2018年1月收治的食管異物行手術治療患者21例，其中男性16例，女性5例，年齡19～80歲，平均年齡（57.09±14.97）歲，其中40歲以下2例，40～60歲7例，60歲以上12例。患者就診時間在發病后12 h內2例，12～24 h 3例，24 h后16例。

1.2異物種類及部位? 本組異物種類包括動物類骨性異物17例：其中魚骨9例，雞骨4例，豬骨1例，兔骨1例，甲魚骨1例，鵝骨1例;棗核2例;假牙2例。異物分別位于食管頸段8例;食管胸上段2例;食管胸中段9例，食管胸下段2例。

1.3癥狀及并發癥? 本組患者的主要臨床癥狀表現包括進食哽噎感、異物感、吞咽困難、頸部疼痛、胸骨后疼痛、發熱、惡心、嘔吐、呼吸困難等。異物位于頸段的患者以進食哽噎感、異物感、吞咽困難、頸部疼痛為主，位于胸段的患者以胸骨后疼痛為主。主要并發癥包括包括黏膜重度損傷3例，單純性食管穿孔2例，食管穿孔伴縱隔膿腫、頸部膿腫、食管氣管瘺、膿胸或肺部裂傷、感染14例，僅2例無任何并發癥。

1.4診斷依據? 本組患者均有明確的誤咽異物史，且有發熱、進食哽噎感、異物感、吞咽困難、頸部疼痛、胸骨后疼痛等癥狀，高度懷疑異物嵌頓于食管。明確診斷參考以下標準：①頸胸部X線片、頸胸部CT片、食管造影發現食管腔內嵌頓異物;②電子纖維食管鏡或胃鏡直視下發現異物;③明確異物誤咽病史。

1.5治療

1.5.1術前準備? 患者入院后立即予以禁食、禁飲，心電監護，吸氧等一般治療，同時給予廣譜抗生素抗感染或根據經驗使用抗生素。仔細詢問病史，結合X線片、CT、食管鏡或胃鏡明確食管腔內異物種類、大小及形狀，嵌頓時間及位置，是否伴有其他并發癥。待患者病情穩定，檢查完善后均行手術治療。

1.5.2手術方法? 異物位于頸段者行經頸食管異物取出術，結合術前影像學及內鏡結果，選擇最佳手術切口。麻醉成功后，患者取仰臥位、肩部墊高、頭部側偏，于胸鎖乳突肌內緣平甲狀腺水平至胸鎖關節做一縱行斜切口，充分暴露食管，探查異物，術中可借助食道鏡確定異物位置，在異物上或下方縱行切開食管取出異物。根據術中探查結果，1例患者因異物致食管穿孔并食管組織炎癥、水腫、質脆嚴重未縫合食管。余均術中檢查食管無損傷、無出血后，間斷分層縫合食管。所有患者均經甲硝唑、碘伏或生理鹽水等反復沖洗創面后安置橡皮引流管或引流片。

胸段食管異物者行經胸食管異物取出術，根據術前檢查評估異物位置行經左胸或經右胸入路剖胸探查。食管胸段異物者均行雙腔氣管插管全麻。進胸探查縱隔、胸腔是否有膿腫，食管是否穿孔，肺臟是否損傷，并用手指探查異物具體位置，若無法明確則可術中借助胃鏡協助定位。有縱隔、胸腔感染者盡量避免游離正常食管組織，防止感染擴散。于異物嵌頓或穿孔處上、下方縱行切開正常食管組織，用卵圓鉗探查并取出異物，動作切記輕柔，避免造成食管二次損傷。若縱隔、胸前感染較輕或無感染及食管組織炎癥、水腫不明顯則可一期間斷分層縫合食管;若縱隔、胸腔感染重且食管組織炎癥、水腫、質脆明顯則可不予縫合食管僅安置縱隔和/或胸腔引流管通暢引流。所有患者均用稀碘伏、生理鹽水反復沖洗創面，逐層關胸。

1.5.3術后治療? 本研究所有患者術后均安置胃管行胃腸減壓，給予禁食、靜脈營養支持、抑酸、抗感染治療。根據病情，術后1～6 d內行腸內營養。除未縫合食管者，余均術后7～14 d行上消化道造影、口服亞甲藍試驗、頸胸部CT檢查明確是否存在食管瘺、食管狹窄等并發癥。

2 結果

本組病例中，發生食管穿孔16例（76.19%），并發頸深部膿腫及縱隔膿腫各5例（23.81%）。本研究15例患者均治愈出院，另6例轉入當地醫院繼續營養支持、抑酸治療后治愈，無一例死亡。術后出現并發癥共8例（38.09%），頸部異物及胸段異物術后并發癥各為2例（9.52%）、6例（28.57%）。其中食管瘺2例（9.52%），1例經瘺口引流、營養支持、抗感染等保守治療后治愈，1例行二次剖胸手術后治愈;術后聲音嘶啞3例（14.29%），出院后隨訪1～2個月均恢復正常。1例患者術后隨訪15個月后再發異物梗阻于食管官腔，經檢查診斷為食管惡性腫瘤。余20例患者隨訪7個月～5年，均無任何吞咽困難、進食哽噎感等癥狀。

3 討論

食管異物的患者均有明確異物吞咽史，可表現為進食哽噎感、異物感、吞咽困難、咽喉痛、胸骨后疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，不同嵌頓部位及是否存在并發癥所引起臨床癥狀有所不同，行頸胸部X線片、CT、食管造影及食道鏡、胃鏡檢查均能明確診斷。異物種類常與當地居民飲食習慣、風俗、文化等密切相關。因喜歡不去骨整條魚食用，魚刺滯留在上消化道常發生在東亞國家，成為常見嵌頓異物[6，7]。我國居民以魚、雞、豬為主要肉食，魚刺成為南方最普遍異物，雞、豬骨所占比例也不低[8]。本研究患者中食管嵌頓異物以動物類骨骼為主，其中魚骨為最主要嵌頓異物。隨著我國逐漸步入老齡化社會，預估安置假牙的比例會穩步增加，假牙可能逐漸成為老年患者中的主要異物種類之一。

異物滯留食管的原因從食管生理解剖看常與食管三個生理狹窄位置相關，即咽與食管交接處、左主支氣管與食管交叉處、食管通過膈肌裂孔處。從食管器質性病變角度分析則與食管術后狹窄、反流性食管炎、食管內腫瘤、裂孔疝、Schatzki環等相關。有研究顯示在美國及西歐嗜酸性食管炎是引起異物滯留食管的主要誘因[9]。也有報道發現[10]，胸腔內異常的右鎖骨下動脈壓迫食管也易造成異物阻塞食管管腔。本研究中有1例老年患者術后隨訪15個月發現因食道惡性腫瘤引起食管狹窄致異物滯留，故老年患者中食管異物需警惕是否存在食道腫瘤。存留在食管內的異物如未被發現常可造成嚴重后果，如食管穿孔、縱隔炎、頸部或縱隔膿腫、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等。文獻報道，24 h內食管中異物滯留時間越久內鏡取出異物的成功率越低，且并發癥發生率越高;超過24 h，食管穿孔、縱隔膿腫和主動脈食管瘺等并發癥增加14.1倍[5]。但異物在食管嵌頓的時間與并發癥的發生是否存在相關性仍存爭議[8]。本組患者中異物嵌頓時間與并發癥發生無明顯相關性，但也不排除因本組病例數較少所致。

外科手術取出食管異物仍為治療的主要方式之一，盡管所占比例不大。頸部食管異物手術路徑選擇：本組6例經左頸部入路，2例經右頸部入路。根據食管解剖位置，在起始部位居正中，下行則開始左偏，以第3～4胸椎水平最為明顯，故位于食管頸部異物一般切口位置選擇經左側胸鎖乳突肌內緣斜行切開，但術前評估患者異物靠近頸部右側和/或右頸側有積膿則可考慮經右側胸鎖乳突肌內緣斜行切開，方便徹底清除膿液。胸段食管異物手術入路選擇：除1例因術前并發胸主動脈壁間血腫經左側進胸外，余均經右側進胸。位于食管胸上段者經第4肋間后外側剖胸探查;位于食管胸中段者經第5肋間后外側進胸;位于食管胸下段者經第6肋間進胸。胸段食管異物的患者，考慮食管與主動脈的解剖位置，若無主動脈受累，均經右胸部進胸，我們認為需根據術前異物梗阻位置及是否并發食管穿孔、食管主動脈瘺、食管氣管瘺、縱隔膿腫、膿胸等綜合判斷手術路徑。無論頸段食管或胸段食管，切口均為縱行。本研究中有2例術后發生聲音嘶啞，故術中應仔細探查并避開喉返神經，避免術后出現聲音嘶啞。結合我組2例術后并發食管瘺的病例，我們總結減少術后瘺發生風險的經驗是：①術中若食道外見到異物，從食管破口處剪開食管為宜;若無穿孔及縱隔膿腫，宜在異物嵌頓處上或下方正常組織處切開取出異物;②術中發現縱隔感染嚴重，膿液較多，食管炎癥、水腫明顯且質脆，可不予縫合食管而放置T形管在官腔內并行胸腔引流;③術后必須保證胸引管通常引流，切勿發生堵塞。針對食管瘺術后的治療，主要以保守治療為主，可在胃鏡下安置三腔二囊管行腸內營養，并充分引流膿液。若縱隔再發膿腫或發生膿胸等并發癥，嚴重者往往需要行二次手術進胸清除膿液并充分引流，術后加強營養。

21例患者均在術后1～6 d早期行腸內營養。Han H等對665例食管癌術后患者回顧性對照分組研究顯示，食管癌術后1 d行腸內營養支持組與全腸外營養支持組比較，明顯縮短住院時間、治療費用并對術后吻合口瘺及死亡率無影響[11]。有報道認為，腸內營養能夠提高機體蛋白合成，保護肝臟功能，同時經濟方便[12]。總之，我們認為食管異物患者術后也應盡早行腸內營養。

結合本組患者治療經驗及相關文獻，下列情況需行手術治療：①異物尖銳、不光滑、體積大，內鏡取出風險大;②毗鄰氣管、大血管、心臟等重要器官的異物;③異物具有腐蝕性;④已被證實或高度懷疑并發縱隔膿腫、主動脈食管瘺、食管氣管瘺等嚴重并發癥。

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收稿日期：2018-11-6;修回日期：2018-12-6

編輯/成森