腹腔鏡手術(shù)中麻醉及呼氣末二氧化碳分壓水平對腦血流灌注的影響分析

平姣

【摘要】 目的 分析腹腔鏡手術(shù)中麻醉及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）水平對腦血流灌注的影響。方法 92例腹腔鏡手術(shù)患者， 根據(jù)不同麻醉方式分為觀察組和對照組， 每組46例。觀察組患者采用七氟醚吸入麻醉， 對照組患者采用丙泊酚靜脈麻醉。觀察比較兩組患者麻醉前（T0）、PETCO2 15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 15 min時（T1）、PETCO2 25 mm Hg 15 min時（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）的腦血流灌注指標[搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、舒張期末流速（Vd）、動脈平均流速（Vm）、收縮期峰值流速（Vs）]變化情況。結(jié)果 T2時， 觀察組患者的PI（0.83±0.10）明顯低于對照組的（0.99±0.08）， Vd、Vs、Vm均明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而兩組患者的RI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T0、T1、T3時， 兩組患者的RI、PI、Vd、Vs、Vm比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與丙泊酚靜脈麻醉方式相比， 在腹腔鏡手術(shù)中采用七氟醚吸入麻醉可有效改善低碳酸癥引發(fā)的腦血流減少情況， 減少PETCO2水平對腦血流灌注的影響， 能夠維持腦血流灌注量穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù);腦血流灌注;呼氣末二氧化碳

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.059

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展， 腹腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手段在實踐中具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、療效確切的明顯優(yōu)勢， 因此在臨床領(lǐng)域中得到逐步應(yīng)用和推廣。但術(shù)中腹腔內(nèi)灌注的二氧化碳（CO2）會增加患者腹腔內(nèi)壓力， 影響腦血流灌注量， 改變顱內(nèi)壓水平。為了探討更加合理的麻醉方案， 改善低碳酸癥引發(fā)的腦血管張力升高、血流減少情況， 本文以92例腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對象， 就不同麻醉方案的應(yīng)用效果展開分析， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年4月～2018年10月收治的92例腹腔鏡手術(shù)患者， 根據(jù)不同麻醉方式分為觀察組和對照組， 每組46例。觀察組患者中， 男24例， 女22例;年齡32～75歲， 平均年齡（58.73±9.59）歲;手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)23例， 闌尾切除術(shù)17例， 卵巢囊腫切除術(shù)6例。對照組患者中， 男26例， 女20例;年齡34～76歲， 平均年齡（58.54±9.43）歲;手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)21例， 闌尾切除術(shù)18例， 卵巢囊腫切除術(shù)7例。兩組患者的性別、年齡及手術(shù)類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準通過， 所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①年齡32～76歲;②美國麻醉麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級[1];③無血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1. 2. 2 排除標準? ①藥物過敏;②手術(shù)禁忌證;③術(shù)前無脫水、低蛋白血癥、貧血等異常情況;④器質(zhì)性功能障礙;④臨床資料缺失。

1. 3 方法 所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療。進入手術(shù)室后， 患者取平臥位行全身麻醉， 10 min后待患者生命體征平穩(wěn)后， 采用美國GE公司生產(chǎn)的VOLUSON-730超聲診斷儀檢測患者腦血流灌注相關(guān)指標水平， 檢測前在探頭上涂抹足量耦合劑， 頻率2 MHz， 在顳窗局部安置探頭， 深度50～55 mm， 測量雙側(cè)腦血流速， 選定信號較好的一側(cè)， 調(diào)節(jié)探頭， 確保腦動脈血流頻譜信號顯示狀態(tài)良好， 使用頭架固定。觀察組患者采用面罩吸氧， 予以七氟醚吸入麻醉， 氧流量2 L/min， 七氟醚吸入濃度6%。對照組患者采用丙泊酚靜脈麻醉， 血漿靶控濃度3.6～4.0 ?g/ml。待患者處于無意識狀態(tài)后給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 國藥準字H20113508）2.5 ?g+注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司， 國藥準字H20061298）0.15 mg/kg， 靜脈注射。維持麻醉時， 觀察組使用1.5最小肺泡濃度（MAC）七氟醚+注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司， 國藥準字H20123422）0.15 ?g/（kg·min）：對照組采用丙泊酚3.6～4.0 ?g/ml+瑞芬太尼0.15 ?g/（kg·min）。術(shù)中建立氣腹， 輸注CO2 ， 壓力12～14 mm Hg。完成后， 患者取頭低腳高位， 待術(shù)中生命體征穩(wěn)定后， 調(diào)節(jié)通氣頻率， 保持潮氣量不變， 使PETCO2達到15、25 mm Hg， 待PETCO2穩(wěn)定15 min后再測定數(shù)據(jù)， 完成測量后恢復(fù)基礎(chǔ)參數(shù)， 潮氣量10 ml/g， 頻率12次/min。

1. 4 觀察指標及判定標準 采用美國GE公司生產(chǎn)的VOLUSON-730超聲診斷儀觀察T0、T1、T2和T3各時間段患者腦血流灌注相關(guān)指標水平， 包括PI、RI、Vd、Vm、Vs。Vd、Vm、Vs越高， PI、RI越低， 表示麻醉及PETCO2對腦血流灌注的影響越小。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者各時間段RI和PI比較 T2時， 觀察組患者的PI（0.83±0.10）明顯低于對照組的（0.99±0.08）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而兩組患者的RI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T0、T1、T3時， 兩組患者的RI、PI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者各時間點Vd、Vm、Vs比較 觀察組患者T0、

T1、T2、T3時的Vd依次為（46.23±8.86）、（62.84±10.29）、（29.78±7.34）、（42.32±9.13）cm/s， Vm依次為（65.17±9.21）、（86.05±10.17）、（46.34±8.93）、（62.22±13.68）cm/s， Vs依次為（97.61±12.12）、（118.45±16.64）、（67.53±12.75）、（91.87±16.68）cm/s;對照組T0、T1、T2、T3時的Vd依次為（46.62±8.37）、（63.15±10.48）、（21.95±4.28）、（41.62±9.87）cm/s， Vm依次為（64.98±9.35）、（85.74±10.39）、（36.29±6.54）、（61.85±13.53）cm/s， Vs依次為（97.71±12.18）、（118.31±15.47）、（56.85±9.86）、（91.82±15.85）cm/s。T0、T1、T3時， 兩組患者的Vd、Vs、Vm比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T2時， 觀察組患者的Vd、Vs、Vm均明顯高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在臨床中， 麻醉是影響人體大腦能量代謝和氧供需平衡的重要因素， 不同的麻醉方式可通過相應(yīng)的作用機制， 改變患者腦血流量， 增加腦血管張力， 而通過降低動脈二氧化碳分壓可有效促進腦血管收縮， 減輕麻醉藥物對顱內(nèi)壓的影響， 因此有必要探討更加科學(xué)、合理的麻醉方式[2-4]。

本文結(jié)果顯示， T2時， 觀察組患者的PI（0.83±0.10）明顯低于對照組的（0.99±0.08）， Vd、Vs、Vm均明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 而兩組患者的RI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T0、T1、T3時， 兩組患者的RI、PI、Vd、Vs、Vm比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。上述結(jié)果提示， 兩組患者在不同PETCO2下的腦血流灌注相關(guān)指標均存在不同程度的變化， 其中觀察組患者腦血流指標水平受到的影響程度更小， 腦血流灌注量更加穩(wěn)定。初步分析發(fā)現(xiàn)， 在腹腔鏡手術(shù)中建立氣腹后會導(dǎo)致腹壓升高， 從而減少下肢靜脈回流， 增加人體胸腔局部壓力， 影響左心室充盈， 進而降低心排出量， 促使動脈二氧化碳分壓升高， 從而誘發(fā)高碳酸血癥， 增加患者的手術(shù)風(fēng)險。由于腦血管對動脈二氧化碳分壓的波動較為敏感， 因此二氧化碳分壓與腦血流量水平存在密切關(guān)聯(lián)， 當(dāng)PETCO2升高時腦血流量會隨之降低， 但不同麻醉方式對腦血流的影響程度存在明顯差異[5]。結(jié)合本次研究結(jié)果可知， 七氟醚對腦血流的影響弱于丙泊酚， 提示在PETCO2處于高水平狀態(tài)下極有可能增加患者腦缺血潛在風(fēng)險， 而使用七氟醚則可有效避免或減輕低碳酸癥導(dǎo)致的腦缺血事件發(fā)生。熊昕等[6]對40例腹腔鏡手術(shù)患者研究后發(fā)現(xiàn)， 丙泊酚麻醉和七氟醚麻醉中患者的腦血流指標水平均會受到PETCO2水平的影響， 但后者可有效改善低碳酸血癥導(dǎo)致的腦血流減少、腦血管張力增加情況， 維持腦血流灌注量平穩(wěn)， 此結(jié)果與上述分析結(jié)果相吻合。

綜上所述， 在腹腔鏡手術(shù)中采用七氟醚吸入麻醉和丙泊酚靜脈麻醉兩種方式， 前者能夠有效減輕低碳酸癥誘發(fā)的腦血管張力增加情況， 減少PETCO2水平對腦血流灌注的影響， 維持腦血流灌注量穩(wěn)定， 因此在腹腔鏡手術(shù)中首推七氟醚吸入麻醉。

參考文獻

[1] 鄧小明， 姚尚龍， 于布為， 等. 《現(xiàn)代麻醉學(xué)》再版發(fā)行. 中國衛(wèi)生人才， 2014， 16（9）：94-95.

[2] 李永強， 李憲營， 崔魁. 不同潮氣量加低水平呼氣末正壓通氣對全身麻醉腹腔鏡手術(shù)患者呼吸功能的影響. 中國實用醫(yī)刊， 2017， 44（10）：93-96.

[3] 秦培娟， 殷積慧， 王桂娥， 等. 小潮氣量加低水平呼氣末正壓通氣對腹腔鏡手術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺氧合功能的影響. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2011， 11（3）：210-214.

[4] 史文生， 齊志溫， 陳靜. 全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合低水平呼氣末正壓通氣對患者呼吸功能的影響. 臨床醫(yī)學(xué)， 2011， 31（2）：82-83.

[5] 何思偉， 毛小川. 腹腔鏡手術(shù)中麻醉及呼氣末二氧化碳水平對腦血流灌注的影響分析. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床， 2017， 14（14）：2148-2149， 2161.

[6] 熊昕， 龍文飛， 林明， 等. 腹腔鏡手術(shù)中不同呼氣末二氧化碳分壓水平對腦血流灌注的影響. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2014， 31（8）：1626-

1629.

[收稿日期：2019-01-11]